肋骨骨折護(hù)理查房

肋骨骨折護(hù)理討論骨外科：岳彤?dāng)?shù)據(jù)2013年1月-2014-8月共收治肋骨骨折31例

血?dú)庑?例血胸1例胸腔積液8例肋間神經(jīng)損傷3例創(chuàng)傷性皮下氣腫2例肺栓塞1例額頂葉腦出血腦疝1例病例摘要——肺栓塞患者孫德增，男性，61歲，主因“高空跌落致右胸部疼痛、活動(dòng)受限1天”就診，門診以“多發(fā)肋骨骨折胸腔積液肺部感染”收入院。既往史：高血壓病史7個(gè)月，自服藥物治療（具體不詳），血壓控制140/90mmHg現(xiàn)病史：患者1天前不慎從4米高屋頂摔下，右胸部撞在地面水泥池子上，即感右胸疼痛明顯，以活動(dòng)后加重，外院就診X線提示肋骨骨折，少量胸腔積液，予止痛、抗炎、活血化瘀處理，癥狀無(wú)明顯緩解，今日來(lái)院門診，查胸部CT肋骨三維重建提示右側(cè)第4-10肋骨骨折少量胸腔積液，肺部感染，肺不張考慮右肺損傷。門診以“多發(fā)肋骨骨折胸腔積液肺部感染”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，右側(cè)胸部疼痛明顯，活動(dòng)、咳嗽后加重，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯胸悶、憋氣，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，飲食睡眠可，二便調(diào)。查體：T：36.2℃P：78次/分R：16次/分BP：140/80mmHg?？魄闆r：右側(cè)胸部腫脹，未見(jiàn)皮膚破損，未見(jiàn)皮下淤血，右側(cè)第4-10肋壓痛明顯，可觸及骨擦感，胸廓擠壓征陽(yáng)性，雙肺呼吸音低，右肺散在濕性啰音。輔助檢查：門診胸部CT：右側(cè)第4-10肋骨骨折少量胸腔積液,肺不張考慮右肺損傷。診斷：右側(cè)第4-10肋骨多發(fā)骨折胸腔積液肺不張肺挫傷肺部感染高血壓患者入院第七天，患者自訴右胸部略痛，咳嗽疼痛明顯，無(wú)胸悶氣短，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱。飲食可，睡眠佳，二便正常。神清，精神好，生命體征平穩(wěn)。查體：右側(cè)胸部腫脹減輕，右腰見(jiàn)約10*10cm皮下淤血，右側(cè)第4-10肋壓痛明顯，可觸及骨擦感，胸廓擠壓征陽(yáng)性。右肺可聞散在濕啰音，右背部呼吸音弱，叩自肩胛骨下緣下方呈濁音。杜培澤主治醫(yī)師查房示：患者診斷明確，繼續(xù)之前治療方案?；颊咦蛉招仄崾居曳蜗氯~胸腔積液較多，有包裹可能，擬在彩超下定位，B超引導(dǎo)下行胸腔穿刺，囑患者家屬定期叩背排痰，適度活動(dòng)，定期復(fù)查胸片，觀察肺部及胸腔積液變化。

患者于14：00下地活動(dòng)中突然出現(xiàn)憋氣，呼吸困難，無(wú)胸痛，查體:BP:180/108mmhg，急性面容，呼吸急促，口唇紫紺，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音及少許哮鳴音。心音有力，律齊。下肢無(wú)腫脹，立即給予氯化鈉250ml，氨茶堿0.25g靜點(diǎn)，地塞米松10mg入壺，癥狀無(wú)緩解，請(qǐng)內(nèi)科宋國(guó)紅主任會(huì)診，給予單硝酸異山梨酯20mg入液靜點(diǎn)，呋塞米20mg入壺，急查心肌酶，患者仍呼吸急促，血氧不升，無(wú)胸痛，回報(bào)血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，酸中毒，考慮診斷急性肺栓塞，給予阿司匹林腸溶片0.3嚼碎服，低分子肝素4100U，皮下注射，患者癥狀逐漸緩解，皮膚紫紺緩解，血氧飽和度逐漸上升，請(qǐng)示孫聰毅副主任醫(yī)師，給予碳酸氫鈉100ml靜點(diǎn)，請(qǐng)相關(guān)科室，組織搶救。請(qǐng)示孫聰毅副主任醫(yī)師后根據(jù)患者胸部外傷后血液高凝，加之患者臥床，導(dǎo)致深靜脈血栓形成，活動(dòng)后突然出現(xiàn)胸悶，憋氣，呼吸困難，口唇發(fā)紺，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度31~80%，同意肺栓塞診斷，有溶栓指征，請(qǐng)示王心寬副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科李英科長(zhǎng)，內(nèi)科王建華首席專家，制定溶栓方案，建議尿激酶50萬(wàn)U，入液靜點(diǎn)。在給予尿激酶約20分鐘后患者呼吸驟停，意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)提示房顫波形，立即氣管插管，胸外心臟按壓，除顫儀除顫，腎上腺素1mg靜推，患者自主呼吸，意識(shí)、自主心率無(wú)恢復(fù)，搶救約2小時(shí)后向家屬交代病情，患者搶救無(wú)效死亡，終止搶救。死亡原因：急性肺栓塞死亡診斷：右側(cè)第4-10肋骨多發(fā)骨折胸腔積液肺不張肺挫傷肺部感染急性肺栓塞呼吸循環(huán)衰竭高血壓

討論問(wèn)題：肋骨骨折患者合并肺挫傷，預(yù)防下肢深靜脈血栓，應(yīng)如何進(jìn)行？怎樣早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，如何預(yù)防栓子脫落引起肺栓塞？如何發(fā)現(xiàn)肺栓塞？肺栓塞出現(xiàn)后應(yīng)怎樣進(jìn)行處理？病例摘要——額頂葉腦出血、腦疝患者華建宇，男性，53歲，主因“摔傷致右胸背部疼痛、活動(dòng)受限1小時(shí)”就診，門診以“右側(cè)第8、9肋骨折皮下氣腫肋骨神經(jīng)損傷”收入院。既往史：血糖增高病史5年，否認(rèn)有高血壓，心肺病史，否認(rèn)有肝炎結(jié)核等傳染性疾病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史。現(xiàn)病史：患者1小時(shí)前洗澡時(shí)不慎滑倒，右胸背部撞擊到馬桶上，即感右胸背疼痛明顯，咳嗽后加重，未予特殊處理，由家人急送來(lái)我院門診，經(jīng)拍片檢查后，門診以“右側(cè)第8、9肋骨折皮下氣腫”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯胸悶、憋氣，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，飲食睡眠可，二便調(diào)。查體：T：36.2℃P：80次/分R：20次/分BP：110/80mmHg?？魄闆r：右側(cè)胸背部局部輕度腫脹，局部壓痛明顯，未見(jiàn)皮膚破損，未見(jiàn)皮下淤血，右側(cè)第8、9肋壓痛明顯，可觸及骨擦感，反?；顒?dòng)存在，胸廓擠壓征陽(yáng)性，右腋下可及皮下氣體游動(dòng)。輔助檢查：門診X線示右側(cè)第8、9肋骨皮質(zhì)不連續(xù)，皮下少量積氣。診斷：右側(cè)第8、9肋骨折皮下氣腫肋骨神經(jīng)損傷患者8:00嘔吐一次胃內(nèi)容物，嗜睡，可喚醒，小便失禁。T：36.2℃P：80次/分R：20次/分BP：155/90mmHg血氧98%。雙瞳孔正大等圓，對(duì)光反射遲鈍，鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)歪斜，四肢可自主活動(dòng)，巴氏癥陰性。急診CT示右額葉腦出血、腦中線移位、右側(cè)8、9、10肋骨骨折、右側(cè)少量氣胸、皮下積氣。孫聰毅副主任醫(yī)師示：患者診斷同上，腦出血水腫腦疝加重可能，病情危重，急予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，甘露醇脫水、藥物止血；向患者及家屬交代病情，患者目前診斷：右額葉腦出血、腦疝、右側(cè)8、9、10肋骨骨折、右側(cè)少量血?dú)庑?、皮下積氣。目前病情危重，出血量較多，腦出血水腫腦疝加重，呼吸心跳驟?？赡堋Ｕ?qǐng)示