血脂異常和脂蛋白異常血癥

第八節(jié)血脂異常和脂蛋白異常血癥1血脂異常和脂蛋白異常血癥概述定義

血脂異常是指血漿中脂的質(zhì)量和質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和（或）甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白降低。

血脂：血漿中的中性脂肪（膽固醇、甘油三酯）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱。膽固醇：外源性膽固醇主要為食物中的游離膽固醇；內(nèi)源性膽固醇在肝和小腸黏膜由乙酸合成而來。甘油三酯：外源性甘油三酯來自食物；內(nèi)源性甘油三酯主要由小腸和肝合成，構(gòu)成脂蛋白（主要是極低密度脂蛋白）后進(jìn)入血漿。血脂載脂蛋白是脂蛋白中的蛋白質(zhì)，與脂質(zhì)結(jié)合后在血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)脂類。已發(fā)現(xiàn)有20多種載脂蛋白，按組成分為ApoA、ApoB、ApoC、ApoD、ApoE型。載脂蛋白脂蛋白：是由蛋白質(zhì)（載脂蛋白）、膽固醇、甘油三酯和磷脂等組成的球形大分子復(fù)合物。乳糜微粒（CM）：把外源性甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織。極低密度脂蛋白（VLDL）：把內(nèi)源性甘油三酯運(yùn)送到體內(nèi)肝外組織，也向外周組織間接或直接提供膽固醇。低密度脂蛋白（LDL）：將膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織。高密度脂蛋白（HDL）：將外周組織包括動(dòng)脈壁在內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟進(jìn)行代謝。脂蛋白血脂異常的分類表型分類：根據(jù)各種血漿脂蛋白升高的程度將脂蛋白異常血癥分為6型（Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）。簡(jiǎn)易分型：分為高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥。血脂異常的分類是否繼發(fā)于全身性疾病分類：分為原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常?；蚍诸悾悍譃榧易逍灾鞍桩惓ＱY、散發(fā)性或多基因性脂蛋白異常血癥。病因與發(fā)病機(jī)制原發(fā)性血脂異常：大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明，家族性脂蛋白異常血癥是由于基因缺陷所致。繼發(fā)性血脂異常全身系統(tǒng)性疾?。喝缣悄虿?、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、肝腎疾病等。藥物：如噻嗪類利尿藥、某些β受體阻滯劑等。臨床表現(xiàn)黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)和脂血癥眼底改變：由脂質(zhì)在局部沉積所致，最常見的是眼瞼周圍扁平黃色瘤。早發(fā)性角膜環(huán)出現(xiàn)于40歲以下。嚴(yán)重的高甘油三酯血癥可產(chǎn)生脂血癥眼底改變。動(dòng)脈粥樣硬化：脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積引起動(dòng)脈粥樣硬化。實(shí)驗(yàn)室檢查血脂檢查：測(cè)定空腹（禁食12～14小時(shí)）血漿或血清TC、TG、HDL-C、LDL-C。診斷要點(diǎn)病人飲食和生活習(xí)慣、有無引起繼發(fā)性血脂異常的相關(guān)疾病、藥物應(yīng)用史和家族史。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可作出診斷。2治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)生活方式干預(yù)藥物治療血漿凈化療法手術(shù)治療首要的基本治療措施。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療：是治療的基礎(chǔ)，需長期堅(jiān)持。根據(jù)病人血脂異常的程度、分型及性別、年齡和勞動(dòng)強(qiáng)度等制訂食譜。體力活動(dòng)：控制體重，保持合適的體重指數(shù)。其他：戒煙、限鹽、限酒，禁烈性酒。生活方式干預(yù)根據(jù)血脂異常的分型、藥物作用機(jī)制選擇調(diào)脂藥。羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）：競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇合成過程的限速酶活性，從而阻斷膽固醇的生成。苯氧芳酸類（貝特類）：增強(qiáng)脂蛋白脂肪酶的脂解活性。膽酸螯合劑（樹脂類）：通過阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽固醇降解。煙酸類：可能與抑制脂肪組織脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)。藥物治療依折麥布：腸道膽固醇吸收抑制劑，口服后迅速吸收，作用于小腸細(xì)胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物膽固醇吸收。普羅布考：通過滲入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白代謝，而產(chǎn)生調(diào)脂作用。n-3脂肪酸制劑：n-3（ω-3）長鏈多不飽和脂肪酸是海魚油的主要成分，作用機(jī)制尚不清楚。藥物治療通過濾過、吸附和沉淀等方法選擇性去除血清LDL。是有創(chuàng)治療，僅用于極個(gè)別對(duì)他汀類藥物過敏或不能耐受的嚴(yán)重難治性高膽固醇血癥。血液凈化療法手術(shù)指征：非常嚴(yán)重的高膽固醇血癥，如純合子型家族性高膽固醇血癥或?qū)λ幬餆o法耐受的嚴(yán)重高膽固醇血癥病人。手術(shù)方式：部分回腸末段切除術(shù)、門腔靜脈分流術(shù)、肝移植術(shù)等。手術(shù)治療3護(hù)理要點(diǎn)常用護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥：冠心病、腦卒中飲食護(hù)理：根據(jù)病人病情、性別、年齡、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度、文化背景、飲食習(xí)慣等制訂個(gè)體化飲食計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)病人病情、生活習(xí)慣、體重等制訂科學(xué)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)指導(dǎo)病人正確服用藥物，觀察和處理藥物不良反應(yīng)。他汀類藥物：除阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可在任何時(shí)間服藥外，其余制劑均為每晚頓服。少數(shù)病人可出現(xiàn)腹痛、便秘等。貝特類藥物：主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。用藥護(hù)理煙酸類藥物：不良反應(yīng)有面部潮紅、瘙癢、高血糖、高尿酸及胃腸道癥狀等。樹脂類藥物：主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。其他藥物：依折麥布不良反應(yīng)為頭痛和惡心；普羅麥考不良反應(yīng)為惡心；n-3脂肪酸制劑不良反應(yīng)是惡心、腹部不適。用藥護(hù)理4健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)健康人群普及健康教育。均衡飲食，增加體力活動(dòng)及體育運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肥胖，建立良好生活習(xí)慣。高危人群應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血脂，早發(fā)現(xiàn)、早治療。疾病知識(shí)指導(dǎo)告知血脂異常對(duì)健康的危害，血脂異常與糖尿病、肥胖癥及心腦血管疾病的關(guān)系。指導(dǎo)病人改變不良生活方式，堅(jiān)持飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。進(jìn)食低脂、低膽固醇的飲食，增加纖維素?cái)z入。戒煙限