缺血性腦血管病的介入治療5

缺血性腦血管病的介入治療

淮北市人民醫(yī)院

趙偉缺血性腦血管病的介入治療包括：

⑴局部動(dòng)脈內(nèi)溶栓；

⑵經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）；

⑶頸部和顱內(nèi)的支架成形術(shù)；

⑷血栓的機(jī)械破碎和抽吸。

㈠動(dòng)脈溶栓

動(dòng)脈溶栓只有一條最簡單的原則：

“TimeisBrain”

參與溶栓小組的所有成員在任何時(shí)間都必須牢記這一原則。動(dòng)脈溶栓時(shí)需要考慮的四個(gè)因素：

⑴臨床發(fā)病時(shí)間；

⑵是否有出血；

⑶豆紋動(dòng)脈是否受累及；

⑷腦實(shí)質(zhì)缺血的范圍。

對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓，我們首先要考慮的是豆紋動(dòng)脈是否受累，如果豆紋動(dòng)脈未被累及，我們有更多的溶栓時(shí)間，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)為12h，如果頸內(nèi)動(dòng)脈受累，溶栓時(shí)間窗則僅有6h?；讋?dòng)脈血栓溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長。

豆紋動(dòng)脈之所以重要，是因?yàn)樗鼈兪墙K末動(dòng)脈而且對(duì)缺血非常敏感，Theron等經(jīng)動(dòng)物試驗(yàn)已證實(shí)梗死溶栓后，患側(cè)豆紋動(dòng)脈明顯較健側(cè)擴(kuò)張，易于發(fā)生出血。

在DSA上做腦實(shí)質(zhì)顯象（parenchymography），可發(fā)現(xiàn)梗塞后缺血的腦組織，溶栓前后可做比較。缺血組織的消失與溶栓的臨床效果一致。

溶栓藥物選擇

動(dòng)脈溶栓藥物的選擇主要依據(jù)是半衰期，半衰期越短越好。 鏈激酶 16~80min

尿激酶 14min

愛通立 5~6min。病例1大腦中動(dòng)脈閉塞（02.6.19男，57歲，右肢乏力2小時(shí)）溶栓前溶栓后病例2左側(cè)M1段穿支豆紋動(dòng)脈閉塞(02.6.17男，60歲，突發(fā)右肢麻木3小時(shí)）溶栓前DWI溶栓前DSA病例2左側(cè)M1段穿支豆紋動(dòng)脈閉塞(溶栓后DSA）病例６大腦M2、４、５閉塞（0３.9.15.男，６０歲)溶栓前r-tPA10mg病例６大腦M2、４、５閉塞（0３.9.15.男，６０歲)r-tPA25mg病例8左大腦中動(dòng)脈閉塞（0３.10.男，60歲)病例8溶栓后

并發(fā)癥：

⑴腦出血

⑵系統(tǒng)性出血小結(jié)動(dòng)脈溶栓程序：

⑴急診CT；

⑵沒有出血，血管造影；

⑶LS受累，溶栓<6h；LS未受累，溶栓延長至12h；

⑷腦實(shí)質(zhì)顯象正常，不做溶栓（有爭議）。

㈡血栓抽吸和機(jī)械破碎

1、用大口徑的導(dǎo)管強(qiáng)力抽吸

2、對(duì)溶栓抵抗的栓子可機(jī)械破碎㈢顱內(nèi)動(dòng)脈的球囊成形術(shù)

和支架成形術(shù)頸動(dòng)脈狹窄定義PaulHLKao頸總動(dòng)脈(CCA)、分叉或頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)近段動(dòng)脈硬化斑塊形成斑塊潰瘍、血栓形成、或遠(yuǎn)端栓塞是引起癥狀(TIA/stroke/AF)的主要原因

頸總動(dòng)脈分叉處是頸動(dòng)脈狹窄最好發(fā)部位頸總動(dòng)脈起始段頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部大腦中動(dòng)脈

好發(fā)部位頸動(dòng)脈狹窄概念

動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致90%的頸動(dòng)脈狹窄大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良其它：外傷、動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、先天性動(dòng)脈閉鎖、腫瘤等病因頸動(dòng)脈狹窄

（一）有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄

腦部缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀

TIA（局部的神經(jīng)功能一過性喪失）：一側(cè)肢體感覺或運(yùn)動(dòng)功能短暫障礙等，影像學(xué)檢查無局灶性病變(＜24h)

缺血性腦卒中：一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語等

臨床表現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄

（二）無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失頸部或頸動(dòng)脈行經(jīng)處聞及血管雜音

臨床表現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄

臨床診斷頸動(dòng)脈狹窄

年齡>60歲男性、有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素人群體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血管雜音通過輔助檢查的結(jié)果綜合分析1、多普勒超聲2、磁共振血管造影（MRA）3、CT血管造影（CTA）4、數(shù)字減影血管造影（DSA）

診斷方法頸動(dòng)脈狹窄優(yōu)點(diǎn)：1.無創(chuàng)傷2.花費(fèi)少3.靈敏度高:對(duì)早期腦梗塞的病人有一定的幫助4.是卒中時(shí)選擇治療方案的重要依據(jù)MRA頸動(dòng)脈狹窄（二）CT和MRI

CT最大的優(yōu)勢(shì)是排除腦出血

CTA優(yōu)點(diǎn):1.簡單、快捷、有效、無創(chuàng)2.成像速度快3.損傷和輻射小4.花費(fèi)低、痛苦小5.對(duì)鈣化斑塊敏感CT及CTA頸動(dòng)脈狹窄不可缺少的檢查手段能準(zhǔn)確檢出血管狹窄的部位、程度及范圍費(fèi)用高，具有一定的危險(xiǎn)性

目前是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”

DSA頸動(dòng)脈狹窄DSACarotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanarteryTheproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究結(jié)果NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243CEA手術(shù)示意圖Carotidangioplastyandstenting(CAS)PTAS(PercutaneousTransluminalAngioplastyandStenting)

血管內(nèi)支架成形術(shù)支架成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：

⑴不需全麻和頸部切口，避免了全麻的不適和顱神經(jīng)及皮神經(jīng)的損傷；

⑵縮短平均住院日。

血管（支架）成形術(shù)的目的：

⑴避免管腔的閉塞；

⑵增加顱內(nèi)的血液供應(yīng)（intracranialrevascularization）；

⑶防止?jié)冃桶邏K脫落栓子。

適應(yīng)癥1.頸動(dòng)脈狹窄＞70%或＞50%伴有臨床癥狀2.動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為非常嚴(yán)重潰瘍性斑塊3.CT或MRI顯示無嚴(yán)重的梗死灶4.無嚴(yán)重全身器質(zhì)性疾病5.無嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙

介入治療頸動(dòng)脈狹窄禁忌證1.高度鈣化的斑塊2.嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙3.嚴(yán)重出血傾向4.有嚴(yán)重的全身器質(zhì)性疾病5.狹窄程度小于50%，無臨床癥狀

介入治療頸動(dòng)脈狹窄1.常規(guī)材料動(dòng)脈鞘、超滑導(dǎo)絲、Y接頭、三通、連接管、造影劑等2.特殊材料頸動(dòng)脈支架、腦保護(hù)傘、擴(kuò)張球囊、壓力泵、微導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)引導(dǎo)管

材料準(zhǔn)備頸動(dòng)脈狹窄支架支架種類自膨脹式支架(SelfExpandableStent)EasyWallstent(Schneider/BS)SmartStent(Cordis)球囊擴(kuò)張式支架(BalloonInflationStent)Express(BostonScitific)BX(Cordis/J&J)S670,S7(MedtronicAVE)球囊擴(kuò)張式支架自膨脹支架預(yù)防操作過程中的腦栓塞支架遠(yuǎn)端球囊保護(hù)支架遠(yuǎn)端過濾裝置帶膜支架局部灌注尿激酶,鏈激酶,rTPA等狹窄遠(yuǎn)端球囊保護(hù)支架遠(yuǎn)端過濾裝置EasyWallstent9×60,4mmballoon(1st),6mmballon(2nd)EasyWallstent9×60,4mmballoon(1st),6mmballon(2nd)pretxafterstentpost-angioplasty

lateralviewAPviewfollow3mF72,R-TIA,70%,5.2cminlengthM54,TIA,82mminlengthPre1ststent2ndstentExpress3.5X28BX3.5X23M54,TIA,82mmlongWallstent6×24Pre-TxPost-TxBeforetxfollowup6mleftICA70%BX4.5×23stentleftICA70%BX4.5×23stentR-ICA60%TIAM73,TIA

80%

BX/

Cordis

stentBasilar65%BX3.5×13stentL-MCA85%BXstent2.5×13M63,L-ICAC2頸動(dòng)脈狹窄支架治療的適應(yīng)癥較長的嚴(yán)重狹窄從頸部延伸至顱內(nèi)段外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科手術(shù)高危的疾病嚴(yán)重狹窄合并對(duì)側(cè)閉塞嚴(yán)重ICA狹窄，在急性腦梗死溶栓后發(fā)現(xiàn)或?yàn)榱四軌驅(qū)毙怨Ｋ肋M(jìn)行溶栓治療癥狀性嚴(yán)重狹窄有下列之一者：嚴(yán)重的串聯(lián)病變需要血管內(nèi)治療放療后狹窄、CEA后再狹窄或拒絕CEA夾層性狹窄、纖維肌發(fā)育不良（FMD）癥狀性

50%,無癥狀性70%

嚴(yán)重扭曲、鈣化和主動(dòng)脈弓的嚴(yán)重粥樣硬化不穩(wěn)定栓子不能耐受抗血小板藥物治療嚴(yán)重腎功能障礙,無法耐受造影劑ICA嚴(yán)重狹窄,前后交通或側(cè)支(如ECA)代償供血,無臨床癥狀或癥狀與病變血管無關(guān)動(dòng)脈造影禁忌者頸動(dòng)脈狹窄支架治療的禁忌癥相對(duì)禁忌證無癥狀性狹窄癥狀性狹窄合并顱內(nèi)血管畸形合并亞急性腦梗塞術(shù)前準(zhǔn)備既往史（有無合并癥，頸部放療史）神經(jīng)內(nèi)科評(píng)估血管影像學(xué)檢查腦CT或MRI掃描，觀察顱內(nèi)有無梗死灶重要臟器功能評(píng)估（尤其腎功能）病變?cè)u(píng)估DSA正側(cè)位成像測(cè)量相關(guān)參數(shù)正常頸內(nèi)動(dòng)脈

(ICA)直徑

(RD)最小徑

(MLD)病變長度遠(yuǎn)端頸總動(dòng)脈(CCA)直徑遠(yuǎn)端CCA、ICA頸動(dòng)脈扭曲情況NASCET標(biāo)準(zhǔn)：狹窄度＝(1-MLD/RD)×100％術(shù)前藥物治療術(shù)前3～5d術(shù)前1d阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d波立維75mg/d300mg/d控制血壓臨時(shí)起搏器術(shù)中用藥