缺血性腦血管病的介入治療5

缺血性腦血管病的介入治療

淮北市人民醫(yī)院

趙偉缺血性腦血管病的介入治療包括：

⑴局部動脈內溶栓；

⑵經(jīng)皮腔內血管成形術（PTA）；

⑶頸部和顱內的支架成形術；

⑷血栓的機械破碎和抽吸。

㈠動脈溶栓

動脈溶栓只有一條最簡單的原則：

“TimeisBrain”

參與溶栓小組的所有成員在任何時間都必須牢記這一原則。動脈溶栓時需要考慮的四個因素：

⑴臨床發(fā)病時間；

⑵是否有出血；

⑶豆紋動脈是否受累及；

⑷腦實質缺血的范圍。

對于頸內動脈系統(tǒng)血栓，我們首先要考慮的是豆紋動脈是否受累，如果豆紋動脈未被累及，我們有更多的溶栓時間，頸內動脈系統(tǒng)為12h，如果頸內動脈受累，溶栓時間窗則僅有6h?；讋用}血栓溶栓時間窗可適當延長。

豆紋動脈之所以重要，是因為它們是終末動脈而且對缺血非常敏感，Theron等經(jīng)動物試驗已證實梗死溶栓后，患側豆紋動脈明顯較健側擴張，易于發(fā)生出血。

在DSA上做腦實質顯象（parenchymography），可發(fā)現(xiàn)梗塞后缺血的腦組織，溶栓前后可做比較。缺血組織的消失與溶栓的臨床效果一致。

溶栓藥物選擇

動脈溶栓藥物的選擇主要依據(jù)是半衰期，半衰期越短越好。 鏈激酶 16~80min

尿激酶 14min

愛通立 5~6min。病例1大腦中動脈閉塞（02.6.19男，57歲，右肢乏力2小時）溶栓前溶栓后病例2左側M1段穿支豆紋動脈閉塞(02.6.17男，60歲，突發(fā)右肢麻木3小時）溶栓前DWI溶栓前DSA病例2左側M1段穿支豆紋動脈閉塞(溶栓后DSA）病例６大腦M2、４、５閉塞（0３.9.15.男，６０歲)溶栓前r-tPA10mg病例６大腦M2、４、５閉塞（0３.9.15.男，６０歲)r-tPA25mg病例8左大腦中動脈閉塞（0３.10.男，60歲)病例8溶栓后

并發(fā)癥：

⑴腦出血

⑵系統(tǒng)性出血小結動脈溶栓程序：

⑴急診CT；

⑵沒有出血，血管造影；

⑶LS受累，溶栓<6h；LS未受累，溶栓延長至12h；

⑷腦實質顯象正常，不做溶栓（有爭議）。

㈡血栓抽吸和機械破碎

1、用大口徑的導管強力抽吸

2、對溶栓抵抗的栓子可機械破碎㈢顱內動脈的球囊成形術

和支架成形術頸動脈狹窄定義PaulHLKao頸總動脈(CCA)、分叉或頸內動脈(ICA)近段動脈硬化斑塊形成斑塊潰瘍、血栓形成、或遠端栓塞是引起癥狀(TIA/stroke/AF)的主要原因

頸總動脈分叉處是頸動脈狹窄最好發(fā)部位頸總動脈起始段頸內動脈虹吸部大腦中動脈

好發(fā)部位頸動脈狹窄概念

動脈粥樣硬化導致90%的頸動脈狹窄大動脈炎纖維肌性發(fā)育不良其它：外傷、動脈扭轉、先天性動脈閉鎖、腫瘤等病因頸動脈狹窄

（一）有癥狀性頸動脈狹窄

腦部缺血癥狀：耳鳴、眩暈、黑蒙、視物模糊等癥狀

TIA（局部的神經(jīng)功能一過性喪失）：一側肢體感覺或運動功能短暫障礙等，影像學檢查無局灶性病變(＜24h)

缺血性腦卒中：一側肢體感覺障礙、偏癱、失語等

臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄

（二）無癥狀性頸動脈狹窄體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失頸部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音

臨床表現(xiàn)頸動脈狹窄

臨床診斷頸動脈狹窄

年齡>60歲男性、有長期吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病和高血脂等多種心腦血管疾病的危險因素人群體檢時發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音通過輔助檢查的結果綜合分析1、多普勒超聲2、磁共振血管造影（MRA）3、CT血管造影（CTA）4、數(shù)字減影血管造影（DSA）

診斷方法頸動脈狹窄優(yōu)點：1.無創(chuàng)傷2.花費少3.靈敏度高:對早期腦梗塞的病人有一定的幫助4.是卒中時選擇治療方案的重要依據(jù)MRA頸動脈狹窄（二）CT和MRI

CT最大的優(yōu)勢是排除腦出血

CTA優(yōu)點:1.簡單、快捷、有效、無創(chuàng)2.成像速度快3.損傷和輻射小4.花費低、痛苦小5.對鈣化斑塊敏感CT及CTA頸動脈狹窄不可缺少的檢查手段能準確檢出血管狹窄的部位、程度及范圍費用高，具有一定的危險性

目前是診斷頸動脈狹窄的“金標準”

DSA頸動脈狹窄DSACarotidendarterectomy(CEA)isasurgicalprocedureremovingplaquematerialfromtheliningofanarteryTheproceduretoremoveplaquebuild-upfromanartery.Asurgeonscrapesawaythearteriallining,whereplaquehasformed,andthearteryisstitchedclosed.Endarterectomy:researches研究結果NASCET.NEnglJMed1991;325:445-453ECST.Lancet1991;337:1235-1243CEA手術示意圖Carotidangioplastyandstenting(CAS)PTAS(PercutaneousTransluminalAngioplastyandStenting)

血管內支架成形術支架成形術的優(yōu)點：

⑴不需全麻和頸部切口，避免了全麻的不適和顱神經(jīng)及皮神經(jīng)的損傷；

⑵縮短平均住院日。

血管（支架）成形術的目的：

⑴避免管腔的閉塞；

⑵增加顱內的血液供應（intracranialrevascularization）；

⑶防止?jié)冃桶邏K脫落栓子。

適應癥1.頸動脈狹窄＞70%或＞50%伴有臨床癥狀2.動脈粥樣硬化斑塊為非常嚴重潰瘍性斑塊3.CT或MRI顯示無嚴重的梗死灶4.無嚴重全身器質性疾病5.無嚴重的神經(jīng)功能障礙

介入治療頸動脈狹窄禁忌證1.高度鈣化的斑塊2.嚴重神經(jīng)功能障礙3.嚴重出血傾向4.有嚴重的全身器質性疾病5.狹窄程度小于50%，無臨床癥狀

介入治療頸動脈狹窄1.常規(guī)材料動脈鞘、超滑導絲、Y接頭、三通、連接管、造影劑等2.特殊材料頸動脈支架、腦保護傘、擴張球囊、壓力泵、微導絲、超滑導引導管

材料準備頸動脈狹窄支架支架種類自膨脹式支架(SelfExpandableStent)EasyWallstent(Schneider/BS)SmartStent(Cordis)球囊擴張式支架(BalloonInflationStent)Express(BostonScitific)BX(Cordis/J&J)S670,S7(MedtronicAVE)球囊擴張式支架自膨脹支架預防操作過程中的腦栓塞支架遠端球囊保護支架遠端過濾裝置帶膜支架局部灌注尿激酶,鏈激酶,rTPA等狹窄遠端球囊保護支架遠端過濾裝置EasyWallstent9×60,4mmballoon(1st),6mmballon(2nd)EasyWallstent9×60,4mmballoon(1st),6mmballon(2nd)pretxafterstentpost-angioplasty

lateralviewAPviewfollow3mF72,R-TIA,70%,5.2cminlengthM54,TIA,82mminlengthPre1ststent2ndstentExpress3.5X28BX3.5X23M54,TIA,82mmlongWallstent6×24Pre-TxPost-TxBeforetxfollowup6mleftICA70%BX4.5×23stentleftICA70%BX4.5×23stentR-ICA60%TIAM73,TIA

80%

BX/

Cordis

stentBasilar65%BX3.5×13stentL-MCA85%BXstent2.5×13M63,L-ICAC2頸動脈狹窄支架治療的適應癥較長的嚴重狹窄從頸部延伸至顱內段外科入路困難的癥狀性嚴重狹窄癥狀性嚴重狹窄，有外科手術高危的疾病嚴重狹窄合并對側閉塞嚴重ICA狹窄，在急性腦梗死溶栓后發(fā)現(xiàn)或為了能夠對急性梗死進行溶栓治療癥狀性嚴重狹窄有下列之一者：嚴重的串聯(lián)病變需要血管內治療放療后狹窄、CEA后再狹窄或拒絕CEA夾層性狹窄、纖維肌發(fā)育不良（FMD）癥狀性

50%,無癥狀性70%

嚴重扭曲、鈣化和主動脈弓的嚴重粥樣硬化不穩(wěn)定栓子不能耐受抗血小板藥物治療嚴重腎功能障礙,無法耐受造影劑ICA嚴重狹窄,前后交通或側支(如ECA)代償供血,無臨床癥狀或癥狀與病變血管無關動脈造影禁忌者頸動脈狹窄支架治療的禁忌癥相對禁忌證無癥狀性狹窄癥狀性狹窄合并顱內血管畸形合并亞急性腦梗塞術前準備既往史（有無合并癥，頸部放療史）神經(jīng)內科評估血管影像學檢查腦CT或MRI掃描，觀察顱內有無梗死灶重要臟器功能評估（尤其腎功能）病變評估DSA正側位成像測量相關參數(shù)正常頸內動脈

(ICA)直徑

(RD)最小徑

(MLD)病變長度遠端頸總動脈(CCA)直徑遠端CCA、ICA頸動脈扭曲情況NASCET標準：狹窄度＝(1-MLD/RD)×100％術前藥物治療術前3～5d術前1d阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d波立維75mg/d300mg/d控制血壓臨時起搏器術中用藥