髖置換術(shù)后感染全股骨骨質(zhì)丟失患者的肢體重建

髖置換術(shù)后感染全股骨骨質(zhì)丟失患者的肢體重建混合骨水泥金屬襯曠置用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染伴全股骨骨量丟失TheJournalofArthroplastyVol、28No、22013

影響因子:2、384

髖置換術(shù)后感染全股骨骨質(zhì)丟失患者得肢體重建Abstract:Standardtreamentforaninfectedtotalhiparthroplastyis2-stagerevision、Bonelossininfectedtotalhiparthroplastypresentsspecifcchallengesduringthefirststage、Thisisespeciallythecasewhenthereismassiveorpletelossofthefemoralbonestock、Wedescribeatechniquesuccessfullyusedinthesettingoftotalfemoralbonelossusingahybridcementspacer、Wedescribe2casesillustratingthetechniqueandperioperativecourse、Thistechniqueisapotentialsolutionfortotalfemoralbonelossthatallowstheindividualtomaintainmobilitybeforedefinitivesurgery、Keywords:totalfemoralboneloss,revisionhip,totalfemoralreplacement,infection,2-stagerevision、全髖置換術(shù)后感染怎么辦？目前主流得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染處理措施分為兩個階段:

I期進(jìn)行感染病灶得清除+術(shù)后正規(guī)抗生素治療;

感染完全控制后進(jìn)行II期髖關(guān)節(jié)翻修。感染+全股骨骨量丟失

怎么辦Althoughvarioustreatmentoptionshavebeendescribedforthefirst-stageprocedurewithminortomoderateboneloss,therearefewreportsofmanagingmassiveortotalfemoralbonelossToourknowledge,therearenoreportsintheliteraturesofar,describingafirst-stagerevisionofaninfectedproximalfemoralendoprosthesiswithpletelossofthefemurboneduetoinfection(Fig、1)、股骨近端假體感染合并股骨遠(yuǎn)端廣泛骨質(zhì)缺損大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點SurgicalTechnique

患者健側(cè)臥位,依據(jù)手術(shù)主刀醫(yī)生習(xí)慣入路,行后側(cè)入路進(jìn)入髖關(guān)節(jié),后沿大腿外側(cè)向下延伸,經(jīng)股外側(cè)肌及股中間肌外側(cè)間隙暴露股骨。在手術(shù)切口近端,分離闊筋膜張肌后將外側(cè)旋轉(zhuǎn)肌群牽向后方以保護(hù)坐骨神經(jīng)。注意二次手術(shù)時得坐骨神經(jīng)可能和疤痕組織粘連,需特別小心。

在大腿側(cè),使用鈍性Hohmann拉鉤將股外側(cè)肌牽向前方。在進(jìn)行股外側(cè)肌及股中間肌分離時需要小心結(jié)扎肌間血管減少術(shù)中出血。切口延伸至膝關(guān)節(jié)部位時采用前外側(cè)入路進(jìn)入膝關(guān)節(jié),切除交叉韌帶,側(cè)副韌帶,半月板等。游離股骨遠(yuǎn)端得肌肉止點。完整切除假體及殘余得遠(yuǎn)端股骨。切除軟組織進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)部位骨塊切除時需注意對伸膝裝置進(jìn)行保護(hù)。

切除髖關(guān)節(jié)假體及殘余股骨骨塊后進(jìn)行軟組織得徹底清創(chuàng),為放置混合型全股骨假體金屬襯(hybridtotalfemoralreplacementspacer)做準(zhǔn)備。金屬襯(spacer)由兩部分組成:光滑得髖關(guān)節(jié)股骨柄假體(GPCS髖關(guān)節(jié)假體系統(tǒng));股骨髓內(nèi)釘(IMN,Tregen髓內(nèi)釘系統(tǒng)),如圖2所示。若患者髖臼部位同時出現(xiàn)骨質(zhì)丟失,則進(jìn)行臼杯更換。

圖2:CPCS股骨柄+股骨髓內(nèi)釘裝置因二期手術(shù)重建時需要同時對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行鉸鏈?zhǔn)郊袤w置換,本次假體置換可在脛骨骨髓腔使用可伸縮擴(kuò)髓器擴(kuò)張髓腔,以便置入髓內(nèi)釘以獲得膝關(guān)節(jié)部位得臨時固定。脛骨擴(kuò)髓時擴(kuò)髓器峽部進(jìn)入骨髓腔內(nèi)5cm左右為宜,擴(kuò)髓直徑略大于髓內(nèi)釘直徑0、5mm。直接測量切除股骨及假體長度+脛骨擴(kuò)髓后得長度為置入金屬襯得總長度,金屬襯遠(yuǎn)端置入脛骨骨面內(nèi)。原股骨走形區(qū)域得金屬內(nèi)襯使用含萬古霉素得骨水泥進(jìn)行環(huán)形包繞(圖3)。注意在股骨近膝關(guān)節(jié)得股骨髁部位需將骨水泥進(jìn)行塑形,使之符合股骨髁部形狀,在預(yù)防整個金屬襯下沉得同時可以保持該部位得皮膚張力,為II期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提供良好得軟組織覆蓋條件(圖4)。圖3:原位全股骨混合假體金屬襯,外包繞抗生素型骨水泥圖4:術(shù)后X片提示干-釘混合裝置表面覆蓋骨水泥,替代股骨干,髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端骨水泥塑形,符合股骨髁部形狀以維持較好皮膚張力,髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端插入脛骨骨髓腔內(nèi)。術(shù)后第1天進(jìn)行保護(hù)下得部分膝關(guān)節(jié)負(fù)重,術(shù)后抗生素持續(xù)使用至少6周直至血液內(nèi)炎癥指標(biāo)如ESR,CRP等下降至正常。常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈血栓得預(yù)防6周。若炎癥指標(biāo)正常,穿刺培養(yǎng)結(jié)果陰性,則進(jìn)行II期關(guān)節(jié)翻修術(shù)。病例展示病例1:75歲老年女性,因髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行全髖置換術(shù),術(shù)后16年出現(xiàn)無菌性松動并出現(xiàn)近端股骨骨質(zhì)丟失。行第一次近端股骨翻修術(shù),術(shù)后出現(xiàn)感染(圖1),行抗感染治療,患者存在持續(xù)局部疼痛及水腫,行2階段關(guān)節(jié)翻修術(shù)。I期手術(shù)時患者殘余股骨骨干部位有多個竇道形成,內(nèi)有較多膿液,行徹底清創(chuàng)及切除剩余骨質(zhì)后進(jìn)行抗生素骨水泥包裹得混合型全股骨假體金屬襯置入。術(shù)后應(yīng)用抗生素3月,炎癥指標(biāo)控制后行二期全股骨假體置換+膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)。術(shù)后5月患者出現(xiàn)再次感染,但口服抗生素后感染得以控制。病例2:64歲老年女性,12年前因乳腺癌轉(zhuǎn)移病理性股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。7年后在股骨柄遠(yuǎn)端再次出現(xiàn)病理性骨折,行鋼板內(nèi)固定,骨折愈合。3年后患者因感染(病原菌表皮葡萄球菌)致全股骨骨質(zhì)丟失而再次入院。