神經(jīng)系統(tǒng)檢查操作步驟及要求

神經(jīng)系統(tǒng)檢查操作步驟及要求神經(jīng)系統(tǒng)檢查操作步驟及要求神經(jīng)系統(tǒng)檢查操作步驟及要求神經(jīng)系統(tǒng)檢查操作步驟及要求神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對(duì)顱神經(jīng)檢查、意識(shí)障礙檢查、感覺功能檢查、運(yùn)動(dòng)功能檢查、神經(jīng)反射檢查及植物神經(jīng)功能檢查等。【一】一般檢查(一)意識(shí)狀態(tài):嗜睡、昏睡、昏迷(輕、中、重度)。伴有精神異常得意識(shí)障礙:譫妄狀態(tài);意識(shí)模糊。特殊意識(shí)障礙、去皮層狀態(tài);無(wú)動(dòng)性緘默。(二)精神狀態(tài):“知”“情”“意”:“知”就就是環(huán)境和自身得感知;“情”就就是對(duì)感知產(chǎn)生得情感反應(yīng);“意”行為表達(dá)。根據(jù)這三者判斷精神反應(yīng)就就是躁狂為主或淡漠為主等。計(jì)算力:“1００－7=93-7＝86-7……”一直減下去。(根據(jù)病人得知識(shí)程度)理解判斷力:“一斤棉花一斤鐵哪一個(gè)重？“過(guò)河拆橋”得寓意(根據(jù)病人得知識(shí)程度)記憶力:瞬間記憶:先讓病人看三樣?xùn)|西,如筆、手表、鑰匙,10分鐘后再讓病人回憶剛才所看過(guò)得東西。近記憶:讓病人回憶昨天所做得事情,如吃飯內(nèi)容等。

遠(yuǎn)記憶:回憶從前得事情,如生日、工作時(shí)間等。(三)腦膜刺激征及神經(jīng)根刺激征:

頸抵抗:去枕被動(dòng)屈曲病人得頸部,出現(xiàn)抵抗為陽(yáng)性。一般用“骸胸三或四指”等表示。

Ｋｅrnig’s征:病人仰臥,先一側(cè)屈髖屈膝90度,再伸直膝關(guān)節(jié),出現(xiàn)疼痛,伸直受限＜１３5度兩種變化為(＋)。Laseａguｅ’s征(直腿抬高試驗(yàn)):病人仰臥,抬高一側(cè)下肢,出現(xiàn)大腿背側(cè)得疼痛為陽(yáng)性?！径匡B神經(jīng)檢查:

(一)Ⅰ嗅神經(jīng):患者閉目,用手指將患者一側(cè)鼻孔壓閉,用有氣味但無(wú)刺激性溶液得小瓶,(如松節(jié)油、香水等)或香皂、茶葉、香煙等分別置于患者得另一側(cè)鼻孔試之。一側(cè)測(cè)定后,再測(cè)另一側(cè)。(二)Ⅱ視神經(jīng):1、視力:可應(yīng)用遠(yuǎn)或近視力表。小于１、0即為視力減退。

視力減退到0、１以下不能用視力表檢查時(shí),可囑患者在一定距離辨認(rèn)檢查得手指(數(shù)指、手動(dòng)),記錄其距離以表示視力。如:右眼前20cm數(shù)指,左眼前１0cｍ指動(dòng)。視力減退更嚴(yán)重時(shí),可用電筒檢查患者有無(wú)光感,則完全失明。

２、視野:精確要用視野計(jì)檢查粗試方法:(1)就就是指患者正視前方,在眼球不動(dòng)得情況下能看到得范圍。一般用手試法:讓患者背光與檢查者面對(duì)面坐,相距約60cm,試左眼時(shí),患者用右手遮其右眼,注視檢查者得右眼,檢查者則用左手遮住左眼,用右眼注視患者左眼,檢查者用示指或白色物體在兩人中間分別從上內(nèi)向下外移動(dòng),讓患者說(shuō)出示指移動(dòng)范圍。用同法再試患者右眼。

(２)囑患者遮住右眼,左眼注視檢查者得正前方目標(biāo)(手指等),檢查者得另一手可從周圍視野以外得區(qū)域進(jìn)人視野區(qū),讓患者說(shuō)出就就是否發(fā)現(xiàn)指動(dòng)。檢查者要注意患者得眼球不能斜視,否則不可靠。此方法更適合于臥床得病人。

(３)重病人,不能語(yǔ)言表達(dá)得患者,可用一個(gè)皮尺或繩子,正視病人前方,讓病人指出中點(diǎn)。3、眼底:讓患者背光而坐,眼球正視前方勿動(dòng)。檢查者用右眼,看患者右眼,以右手持眼底鏡,用左眼觀察患者左眼。檢查時(shí)一般不要求散瞳。

正常眼底得視乳頭呈圓形或卵圓形,邊緣清楚,色淡紅,顳側(cè)較鼻側(cè)稍淡,中央凹陷色較淡白,稱生理凹陷。動(dòng)脈色鮮紅,靜脈色暗紅,動(dòng)靜脈管徑正常比例為2:3。檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)視乳頭水腫、充血、蒼白,視網(wǎng)膜血管有無(wú)動(dòng)脈硬化、出血等。(三)Ⅲ動(dòng)眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展:１、外觀:(1)眼裂:雙側(cè)眼裂得大小,就就是否相等。(2)眼姿:眼球有無(wú)斜視、同向偏斜。(3)眼球有無(wú)突出或內(nèi)陷。2、運(yùn)動(dòng):讓患者頭部不動(dòng),兩眼注視檢查者得手指,并隨之向左、右、上、下各方向轉(zhuǎn)動(dòng),如“米”字型６個(gè)方向檢查,注意其受限方向和程度,注意有無(wú)復(fù)視。眼球震顫:檢查時(shí)不宜過(guò)度外展。注意快慢相方向。水平眼震、旋轉(zhuǎn)眼震、垂直眼震。3、瞳孔:(1)正常瞳孔為圓形,位置居中,邊緣整齊,兩側(cè)等大,直徑為3—4mm,小于2ｍm為瞳孔縮小,大于５mm為瞳孔擴(kuò)大。

(２)光反射:檢查時(shí)囑病人注視遠(yuǎn)處,以手電筒光從側(cè)面分別照射瞳孔,可見瞳孔縮小。正常時(shí)感光得瞳孔縮小,稱直接光反射。未直接感光得瞳孔也縮小,稱間接光反射。

(３)輻輳調(diào)節(jié)反射:囑患者先平視遠(yuǎn)處＞３０mm處手指,然后近移手指致鼻根處,此時(shí),睡孔縮小,兩側(cè)眼球內(nèi)聚。(四)三叉神經(jīng):

1、面部感覺:與檢查身體其她部位感覺一樣。用針、棉簽以及盛冷、熱水得試管分別檢查三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)域內(nèi)皮膚得痛、觸和溫度覺,兩側(cè)對(duì)比,觀察有無(wú)感覺障礙并定出其區(qū)域。2、咀嚼肌群得運(yùn)動(dòng):先觀察咬肌顳肌有無(wú)萎縮,再用雙手分別按在兩側(cè)該肌肉上,讓患者作咀嚼動(dòng)作,注意有無(wú)肌張力和與收縮力減弱,兩側(cè)就就是否相等。囑患者張口,以露齒時(shí)上下門齒得中縫線為標(biāo)準(zhǔn),如下頜偏向一側(cè),指示該側(cè)三叉神經(jīng)致翼肌麻痹,這就就是因?yàn)榻?cè)翼肌收縮,使下頜推向患側(cè)所致。

3、角膜反射:以捻成細(xì)束得棉花輕觸角膜外緣,正?？梢饍蓚?cè)迅速閉眼,同側(cè)得稱為直接角膜反射,對(duì)側(cè)得稱為間接角膜反射。如以棉簽輕觸結(jié)合膜也能引起同樣得反應(yīng),稱結(jié)合膜反射。

4、下頜反射:患者將口半張開,用叩擊置于下頜中央得檢查者得拇指,便引起下頜上提。當(dāng)腦干得上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí),反射亢進(jìn)。(五)Ⅶ面神經(jīng):1、運(yùn)動(dòng):讓患者作皺額、閉眼、吹哨、露齒、鼓氣動(dòng)作,比較兩側(cè)面肌收縮就就是否相等。一側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓時(shí),該側(cè)上半部下半部面肌都癱瘓:如只有下半部面肌癱瘓,則為中框性面癱。２、味覺:讓患者伸舌,檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液,輕涂于舌前一側(cè),不能講話和縮舌,可令指出事先寫在紙上得甜、酸、咸、苦四字之一,對(duì)不識(shí)字者可以預(yù)定符號(hào)表示檢查者詢問,患者以點(diǎn)頭或搖頭示意。先試可疑一側(cè),再試健側(cè)。每種味覺測(cè)試完畢時(shí),需用溫水漱口。(六)Ⅷ前庭蝸神經(jīng):1、蝸神經(jīng):主要檢查其聽力。用耳語(yǔ)、表音或音叉檢查,用手掩住另一側(cè)耳,聲音由遠(yuǎn)至近,到聽到聲音,測(cè)其距離,再同另一側(cè)比較,并和檢查者比較。如要準(zhǔn)確得資料可用電測(cè)聽計(jì)檢查。音叉檢查用于判斷耳聾性質(zhì),鑒別神經(jīng)性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾。用頻率128ＨZ得音叉檢查。(l)Rｉnｎe試驗(yàn):用振動(dòng)得音叉放于患者耳旁或?qū)⒁舨姹酥糜诨颊呷橥徊?分別試驗(yàn)氣導(dǎo)及骨導(dǎo)時(shí)間。正常為氣導(dǎo)＞骨導(dǎo);傳導(dǎo)性耳聾時(shí),骨導(dǎo)>氣導(dǎo);神經(jīng)性耳聾時(shí)氣導(dǎo)＞骨導(dǎo),但兩者時(shí)間均縮短。

(2)Webｅr試驗(yàn):將振動(dòng)得音叉柄端置于患者額部頭顱中線,比較哪一側(cè)耳得音響強(qiáng),神經(jīng)性耳聾時(shí)偏向健側(cè),傳導(dǎo)性耳聾時(shí)偏向患側(cè)。２、前庭神經(jīng)損害時(shí)有眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡失調(diào)等癥狀?？勺魍舛览洹崴嘧⒌米儨卦囼?yàn),或作轉(zhuǎn)椅得旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)。正常時(shí)灌注冷水后引起眼震快相向?qū)?cè),灌注熱水后引起眼震快相向同側(cè),持續(xù)分鐘。前庭受損后反應(yīng)減弱或消失。旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)后眼球震顫快相向旋轉(zhuǎn)方向得對(duì)側(cè),持續(xù)30秒,如少于15秒,提示前庭功能障礙。(七)(Ⅳ)舌咽、迷走神經(jīng)(X):這兩對(duì)腦神經(jīng)在解剖及功能上關(guān)系密切,常同時(shí)受損,應(yīng)同時(shí)檢查。

1、運(yùn)動(dòng):發(fā)音就就是否低啞或帶鼻音,飲水就就是否嗆咳、吞咽就就是否困難。囑患者張口觀察軟腭垂位置。一側(cè)麻痹時(shí),該側(cè)軟腭垂變低,腭垂偏向健側(cè)。囑患者發(fā)“啊”音,正常時(shí)兩側(cè)軟腭均腭上提,腭垂居中;一側(cè)麻痹時(shí),該側(cè)軟腭上提差,腭垂更向健側(cè)偏。需要時(shí)用間接咽喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)情況。

2、感覺:用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭及咽后壁,了解有無(wú)感覺。舌后得味覺由舌咽神經(jīng)所支配,檢查方法同面神經(jīng)。3、咽反射:囑患者張口,用壓舌板輕觸左側(cè)及右側(cè)咽后壁,正常應(yīng)有作嘔吐反應(yīng),有舌咽或迷走神經(jīng)損害時(shí),患側(cè)咽反射遲鈍或消失。先做可以麻痹側(cè)。(八)Ⅵ副神經(jīng):檢查胸鎖乳突肌及斜方肌上部得運(yùn)動(dòng)功能。囑患者作對(duì)抗阻力得轉(zhuǎn)頭頸(胸鎖乳突肌)及聳肩(斜方肌)動(dòng)作,比較兩側(cè)肌力及肌肉收縮時(shí)得輪廓和觸摸其堅(jiān)實(shí)度。若副神經(jīng)受損時(shí),向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及病側(cè)聳肩無(wú)力,該部肌肉也可有萎縮。(九)Ⅶ舌下神經(jīng):觀察伸舌時(shí)有無(wú)偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。一側(cè)麻痹時(shí)伸舌偏向麻痹側(cè),雙側(cè)麻痹時(shí)舌不能伸出口外。核下性病變時(shí)有同側(cè)舌肌萎縮,核性病變時(shí)可見肌束顫動(dòng)。【三】運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查1、肌力:按各關(guān)節(jié)得屈伸、外展、內(nèi)收來(lái)查肌力。采用從近端向遠(yuǎn)端得順序。０:完全癱。Ⅰ:肌肉收縮,但不動(dòng)。Ⅱ:只能水平運(yùn)動(dòng),不能抬起。Ⅲ能抗地心引力。Ⅳ:能抗阻力,但比正常差。Ｖ正常

2、肌容積:肌萎縮:測(cè)量時(shí)以骨性標(biāo)志為準(zhǔn)上下一定尺度,再環(huán)繞肢體測(cè)量,兩側(cè)對(duì)比。以一側(cè)小腿肌萎縮為例,測(cè)量時(shí)用皮尺從踝骨上10cｍ開始或髕骨下15cm繞小腿周經(jīng)并記錄數(shù)值,兩側(cè)對(duì)比。

肌肥大:

3、肌張力:就就是指肌肉靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)得肌肉緊張度。檢查方法用觸摸患者肌肉得硬度及被動(dòng)屈伸及旋前旋后動(dòng)作:

4、共濟(jì)運(yùn)動(dòng):指鼻試驗(yàn):囑患者先將手臂盡量伸直,然后再指鼻尖,以一定速度重復(fù)進(jìn)行。異常:閉眼指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)(深感覺障礙),睜眼指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)(小腦性)。輪替試驗(yàn):囑患者將上肢前伸,快速地做旋前旋后動(dòng)作。跟膝脛試驗(yàn):患者仰臥,Ⅰ上抬一側(cè)下肢,Ⅱ用足跟碰對(duì)側(cè)膝蓋,Ⅲ沿脛骨前緣下移。

Romberg征:囑患者兩腳并攏站立上肢向前平伸。異常:閉眼傾倒/不穩(wěn)(深感覺障礙)睜眼傾倒／不穩(wěn)(小腦性)【四】感覺系統(tǒng)檢查淺感覺:按皮區(qū)感覺分布兩側(cè)及上下對(duì)稱查痛溫覺。

深感覺:關(guān)節(jié)位置覺:患者閉目,檢查者用手持住患者足趾/手指得兩側(cè)放于某一位置,囑病人說(shuō)出。

音叉振動(dòng)覺:C12８赫茲音叉至于骨突起處,進(jìn)行上下兩側(cè)對(duì)比。

皮質(zhì)覺:實(shí)體覺:患者閉目,其用手摸常用得物體。如鑰匙、硬幣等。圖形覺:患者閉目,在患者得身體部位畫出圖形,讓患者判斷。兩側(cè)對(duì)比?！疚濉糠瓷錂z查【淺反射】

1、角膜反射、(Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)):以細(xì)棉條束輕觸眼外側(cè)角膜、正?？梢婋p眼瞼敏捷閉合。刺激時(shí)同側(cè)閉眼為直接角膜反射;刺激時(shí)對(duì)側(cè)閉眼為間接角膜反射。如同側(cè)直接角膜反射消失,對(duì)側(cè)間接角膜反射存在,提示同側(cè)面神經(jīng)病變;如雙側(cè)直接與間接角膜反射均消失,則提示三叉神經(jīng)病變;深昏迷角膜反射消失。

2、腹壁反射(上節(jié)段T7—8、中節(jié)段

T9—1０、下節(jié)段Ｔ１１—12);患者仰臥屈曲雙膝,以竹簽或叩診錘柄由外側(cè)向內(nèi)側(cè)在腹壁上輕輕劃過(guò)時(shí),正?？梢娫撎幐贡诩∈湛s。按左右兩側(cè)和上、中、下三部分別檢查。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病變;某一部分腹壁反射消失反映相應(yīng)脊髓節(jié)段得病變,昏迷、急腹癥腹壁反射全部消失,正常人亦可反應(yīng)微弱,特別就就是腹肌松弛得經(jīng)產(chǎn)婦。

3、提睪反射(Ｌ

1—2);以竹簽或叩診錘柄自下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)上段得皮膚時(shí),同側(cè)提睪肌收縮,睪丸上提。雙側(cè)反射消失提示腰椎l－２節(jié)段病變,一側(cè)消失或減弱提示錐體束損害?！旧罘瓷洹?、二頭肌反射(C5－6):使病人一側(cè)肘關(guān)節(jié)稍屈曲并稍內(nèi)旋前臂,檢查者拇指置于患者得肱二頭肌腱上,用叩診錘叩擊檢查者拇指,正常反應(yīng)為前臂屈曲。

2、三頭肌反射(C7-8):檢查者托住病人前臂及肘關(guān)節(jié),使其上肢肘部屈曲,用叩診錘叩打尺骨鷹咀上方1、5-2cm處,正常反應(yīng)為三頭肌收縮,表現(xiàn)為前臂伸展。３、橈骨膜反射(C５-8):使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲,前臂略外旋,檢查者左手握住病人放松得雙手,以叩診錘輕叩橈骨莖突上方。正常反應(yīng)為前臂旋前及屈肘。

4、膝反射(L2－４):病人取坐位、小腿自然垂下,或取臥位,檢查者用左手在腘窩部托起下肢使稍屈曲,叩擊臏骨下股四頭肌腱,正常反應(yīng)為小腿伸展運(yùn)動(dòng)。5、踝反射(Ｌ5,S１－2):又名跟腱反射;病人仰臥膝半屈,下肢外展外旋,檢查者左手輕托其足底,并稍足背屈,輕叩跟腱,正常反應(yīng)為腓腸肌收縮,足向趾面屈曲。【病理反射】１、錐體束征:

(1)巴彬斯基氏征(Ｂａbinsｋi'SSigｎ):以竹簽或叩診錘柄沿足底外側(cè)從后向前輕劃,至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè),正常反應(yīng)為拇趾及其她四趾跖屈,稱為正常跖反射;如拇趾背屈,余四趾呈扇形展開則為巴彬斯基征陽(yáng)性。

(2)奧本海姆氏征(Opｐeｎｈｅim'sSiｇn):檢查者用拇指及食指沿病人得脛骨前側(cè)用力由上向下推動(dòng),出現(xiàn)拇趾背屈,余四趾扇形展開者為陽(yáng)性。(3)戈登氏征(Gordｏn'sSign):握擠腓腸肌,有拇趾背屈,余四趾扇形展開者為陽(yáng)性。(4)夏達(dá)克氏征(Chaｄdoｃk'sＳigｎ):以竹簽由后向前上方向輕劃外踝關(guān)節(jié)下方皮膚,有拇趾背屈,余四趾扇形展開者為陽(yáng)性。(５)霍夫曼氏征(Hofｆmaｎn'sSigh):左手托住患者得腕部,以右手食指和中指夾住患者得中指,用拇指向下彈撥患者中指甲,如有拇指和其她手指掌屈,即為陽(yáng)性反應(yīng),提示上肢錐體束損害。(６)陣攣(Ｃｌoｎus):①髕陣攣:囑病人伸直下肢,醫(yī)生用食指及拇指持髕骨上端,并用力向下快速推動(dòng)數(shù)次,且保持一定得推力。陽(yáng)性反應(yīng)為髕骨呈自發(fā)性得節(jié)律性上下運(yùn)動(dòng)。②踝陣攣:檢查者一手握住病人得小腿,另一手突然將病人足底推