甲狀腺功能減退癥課件

匯報(bào)：xxx甲狀腺功能減退癥001甲狀腺功能減退癥的概述002甲狀腺功能減退癥的分類003甲狀腺功能減退癥的病因004甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)005甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室診斷006甲狀腺功能減退癥的診斷與鑒別診斷007甲狀腺功能減退癥的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）001甲狀腺功能減退癥的概述重點(diǎn)難點(diǎn)掌握甲減的分類、病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷、診斷與鑒別診斷甲減的治療原則；黏液性水腫性昏迷的治療原則內(nèi)科學(xué)（第9版）概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡(jiǎn)稱甲減）

是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫內(nèi)科學(xué)（第9版）002甲狀腺功能減退癥的分類內(nèi)科學(xué)（第9版）分類根據(jù)病變發(fā)生的部位分類原發(fā)性甲減（primaryhypothyroidism）由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，占全部甲減的95％以上中樞性甲減（centralhypothyroidism）由下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者促甲狀腺激素（TSH）產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減甲狀腺激素抵抗綜合征由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征內(nèi)科學(xué)（第9版）分類根據(jù)病變的原因分類藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減和亞臨床甲減內(nèi)科學(xué)（第9版）003甲狀腺功能減退癥的病因內(nèi)科學(xué)（第9版）病因成人甲減的主要病因自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺破壞：包括甲狀腺手術(shù)、131I治療等碘過量：碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類、咪唑類等內(nèi)科學(xué)（第9版）004甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)病史詳細(xì)地詢問病史有助于本病的診斷。如甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療史及Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱匿，病程較長，不少病人缺乏特異癥狀和體征主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)體格檢查典型病人可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長，脈率緩慢少數(shù)病例出現(xiàn)脛前粘液性水腫累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭重癥病人可發(fā)生粘液性水腫昏迷內(nèi)科學(xué)（第9版）實(shí)驗(yàn)室診斷血清TSH、TT4和FT4原發(fā)性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低TSH增高以及TT4和FT4降低的水平與病情程度相關(guān)血清TT3、FT3早期正常，晚期減低。因?yàn)門3主要來源于外周組織T4的轉(zhuǎn)換，所以不作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標(biāo)亞臨床甲減僅有TSH增高，TT4和FT4正常內(nèi)科學(xué)（第9版）實(shí)驗(yàn)室診斷甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是確定原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病因的重要指標(biāo)，也是診斷自身免疫性甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎）的主要指標(biāo)。一般認(rèn)為TPOAb的含義是比較確定的其他檢查：輕度或中度貧血，血清總膽固醇和心肌酶譜可升高，少數(shù)病例血清催乳素升高，蝶鞍增大內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷與鑒別診斷診斷甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血清TSH升高、FT4降低，可確立原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。如果TPOAb呈陽性，則甲狀腺功能減退的原因可考慮為自身免疫性甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血清TSH降低或正常，TT4和FT4降低，考慮中樞性甲狀腺功能減退癥?？梢酝ㄟ^TRH刺激試驗(yàn)來確診。進(jìn)一步尋找垂體和下丘腦的病變內(nèi)科學(xué)（第9版）005甲狀腺功能減退癥的實(shí)驗(yàn)室診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）甲減診斷思路內(nèi)科學(xué)（第9版）006甲狀腺功能減退癥的診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷與鑒別診斷鑒別診斷貧血：應(yīng)與其他原因引起的貧血相鑒別蝶鞍增大：應(yīng)與垂體瘤鑒別。原發(fā)性甲狀腺功能減退癥中TRH分泌增加可導(dǎo)致高泌乳素血癥、溢乳和蝶鞍增大，類似于垂體催乳素瘤?？赡艿腗RI識(shí)別心包積液：需與其他原因引起的心包積液鑒別水腫：主要與特發(fā)性水腫鑒別低T3綜合征內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷與鑒別診斷低T3綜合征：也稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）指由甲狀腺疾病以外的原因引起的血液中T3水平低的綜合征。嚴(yán)重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等均可導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平的變化，反映了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對(duì)疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為血清TT3、FT3水平降低，血清rT3升高，血清T4、TSH水平正常。疾病的嚴(yán)重程度一般與T3降低的程度有關(guān)，病情危重時(shí)T4水平也可能降低。內(nèi)科學(xué)（第9版）007甲狀腺功能減退癥的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）治療左甲狀腺素（L-T4）治療治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，通常需要終生服藥治療的劑量取決于病人的病情、年齡、體重和個(gè)體差異成年病人L-T4替代劑量50～200μg/d，平均125μg/d。按照體重計(jì)算的劑量是1.6～1.8μg/（kg·d）兒童大約2.0μg/（kg·d）老年病人大約1.0μg/（kg·d）妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30％～50％甲狀腺癌術(shù)后的病人大約2.2μg/（kg·d）內(nèi)科學(xué)（第9版）治療——左甲狀腺素（L-T4）治療如何服用藥物：起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需的時(shí)間應(yīng)根據(jù)年齡、體重和心臟狀況確定。50歲以下且既往無心臟病史的患者可盡快達(dá)到全額替代劑量50歲以上患者服用L-T4前應(yīng)定期檢查心臟狀況一般開始時(shí)25-50μg，每1-2周增加25μg，直至達(dá)到治療目標(biāo)。對(duì)于缺血性心臟病患者，起始劑量宜小，緩慢調(diào)整劑量，以防誘發(fā)和加重心臟病。治療開始時(shí)，每4至6周測(cè)量一次激素指標(biāo)。治療達(dá)到目標(biāo)后，需要每6至12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)。內(nèi)科學(xué)（第9版）亞臨床甲減的處理目前認(rèn)為在下述情況需要給予L-T4治療高膽固醇血癥血清TSH>10mU/L治療內(nèi)科學(xué)（第9版）粘液性水腫昏迷的治療補(bǔ)充甲狀腺激素。優(yōu)選T3（碘塞羅寧）靜脈注射保暖、供氧、保持呼吸道通暢，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開和機(jī)械通氣。持續(xù)靜脈滴注氫化可的松200-300mg/d，患者蘇醒后逐漸減少劑量根據(jù)需要補(bǔ)充液體，但不要添加太多水控制感染并治療基礎(chǔ)疾病。治療以下附贈(zèng)各項(xiàng)管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時(shí)”(及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充)。物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標(biāo)簽清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，?？萍本人幤芳拔锲讽毥?jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點(diǎn)放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充齊全，如因特殊原因無法補(bǔ)齊時(shí)，應(yīng)在交接登記表上注明，并報(bào)告護(hù)士長協(xié)調(diào)解決，以保證搶救患者時(shí)能及時(shí)使用。6.設(shè)有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護(hù)士長(或分管護(hù)士)和另一護(hù)士按藥品、器械配備登記本清點(diǎn)藥品、器械，核對(duì)無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時(shí)間。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，每月由護(hù)士長和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長每?jī)芍軝z查一次，并有記錄，賬物相符。護(hù)理文書書寫制度:

1、護(hù)理人員書寫護(hù)理病歷嚴(yán)格按照最新要求執(zhí)行。2、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3、護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。4、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年-月-日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。5、書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫；記錄項(xiàng)目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，簡(jiǎn)單扼要：格式及標(biāo)點(diǎn)正確，無錯(cuò)別字。6、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時(shí)間，續(xù)寫正確內(nèi)容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時(shí)重抄(上級(jí)修改除外)。7、實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名。8、進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。9、上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫記錄的責(zé)任，修改時(shí)，使用紅色雙線畫在錯(cuò)誤上，書寫修改內(nèi)容，簽名并注明修改時(shí)間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單應(yīng)按時(shí)歸檔。緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案：1、遇各種突發(fā)性的事件、遇重大搶救、特殊病例，需要臨時(shí)調(diào)配護(hù)士時(shí)，全院在崗護(hù)士要服從統(tǒng)一安排。2、凡是遇到以上情況，科室護(hù)理人員必須要逐級(jí)上報(bào)，由護(hù)理部進(jìn)行人員調(diào)配。3、各科室護(hù)士長應(yīng)按預(yù)案，安排備班人員并保持聯(lián)絡(luò)通暢。4、節(jié)假日及非正常上班時(shí)間，護(hù)士長不在班時(shí)，護(hù)理部有權(quán)直接調(diào)配在班護(hù)士，科室則應(yīng)立即通知護(hù)士長到崗，安排好科室的工作，以保證住院病人的各項(xiàng)護(hù)理工作正常運(yùn)行。5、護(hù)理人力資源調(diào)配第一梯隊(duì)為在崗護(hù)士、護(hù)士長。第二梯隊(duì)為非在崗的護(hù)理人員。6、當(dāng)出現(xiàn)崗位人員不適應(yīng)工作需要時(shí)，首先通知護(hù)士長安排調(diào)配人員，如果科室調(diào)配人力有困難，報(bào)告護(hù)理部調(diào)配人員。7、各科室護(hù)士長、護(hù)士要有全院一盤棋的觀念，當(dāng)某病區(qū)由于疾病、意外、緊急狀態(tài)批量抽調(diào)等造成護(hù)理人力嚴(yán)重不足緊急情況時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充病區(qū)護(hù)理人力。護(hù)理部可抽調(diào)其他科室護(hù)士給予支援，其他科室不得隨意拒絕。8、每次緊急調(diào)配人力后，及時(shí)總結(jié)，分析效果，表彰有功人員，修正梯隊(duì)人員。重大意外傷害事故護(hù)理應(yīng)急預(yù)案：(一)報(bào)告制度：凡遇到重大、復(fù)雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長及護(hù)理部報(bào)告；夜間及節(jié)假日向總值班報(bào)告。護(hù)理部在接到重大急救報(bào)告后，除積極組織人力實(shí)施救護(hù)工作外，立即向分管院長匯報(bào)，逐級(jí)上報(bào)衛(wèi)生局。(二)對(duì)重大