甲狀腺功能減退癥課件

匯報：xxx甲狀腺功能減退癥001甲狀腺功能減退癥的概述002甲狀腺功能減退癥的分類003甲狀腺功能減退癥的病因004甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)005甲狀腺功能減退癥的實驗室診斷006甲狀腺功能減退癥的診斷與鑒別診斷007甲狀腺功能減退癥的治療內科學（第9版）001甲狀腺功能減退癥的概述重點難點掌握甲減的分類、病因、臨床表現(xiàn)、實驗室診斷、診斷與鑒別診斷甲減的治療原則；黏液性水腫性昏迷的治療原則內科學（第9版）概述甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）

是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫內科學（第9版）002甲狀腺功能減退癥的分類內科學（第9版）分類根據(jù)病變發(fā)生的部位分類原發(fā)性甲減（primaryhypothyroidism）由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，占全部甲減的95％以上中樞性甲減（centralhypothyroidism）由下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者促甲狀腺激素（TSH）產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減甲狀腺激素抵抗綜合征由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應障礙引起的綜合征內科學（第9版）分類根據(jù)病變的原因分類藥物性甲減、手術后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術后甲減等根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減和亞臨床甲減內科學（第9版）003甲狀腺功能減退癥的病因內科學（第9版）病因成人甲減的主要病因自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎甲狀腺破壞：包括甲狀腺手術、131I治療等碘過量：碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類、咪唑類等內科學（第9版）004甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)內科學（第9版）臨床表現(xiàn)病史詳細地詢問病史有助于本病的診斷。如甲狀腺手術、甲亢131I治療史及Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱匿，病程較長，不少病人缺乏特異癥狀和體征主要表現(xiàn)以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕內科學（第9版）臨床表現(xiàn)體格檢查典型病人可有表情呆滯、反應遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時間延長，脈率緩慢少數(shù)病例出現(xiàn)脛前粘液性水腫累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭重癥病人可發(fā)生粘液性水腫昏迷內科學（第9版）實驗室診斷血清TSH、TT4和FT4原發(fā)性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低TSH增高以及TT4和FT4降低的水平與病情程度相關血清TT3、FT3早期正常，晚期減低。因為T3主要來源于外周組織T4的轉換，所以不作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標亞臨床甲減僅有TSH增高，TT4和FT4正常內科學（第9版）實驗室診斷甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）是確定原發(fā)性甲狀腺功能減退癥病因的重要指標，也是診斷自身免疫性甲狀腺炎（包括橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎）的主要指標。一般認為TPOAb的含義是比較確定的其他檢查：輕度或中度貧血，血清總膽固醇和心肌酶譜可升高，少數(shù)病例血清催乳素升高，蝶鞍增大內科學（第9版）診斷與鑒別診斷診斷甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血清TSH升高、FT4降低，可確立原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。如果TPOAb呈陽性，則甲狀腺功能減退的原因可考慮為自身免疫性甲狀腺炎實驗室檢查顯示血清TSH降低或正常，TT4和FT4降低，考慮中樞性甲狀腺功能減退癥?？梢酝ㄟ^TRH刺激試驗來確診。進一步尋找垂體和下丘腦的病變內科學（第9版）005甲狀腺功能減退癥的實驗室診斷內科學（第9版）甲減診斷思路內科學（第9版）006甲狀腺功能減退癥的診斷與鑒別診斷內科學（第9版）診斷與鑒別診斷鑒別診斷貧血：應與其他原因引起的貧血相鑒別蝶鞍增大：應與垂體瘤鑒別。原發(fā)性甲狀腺功能減退癥中TRH分泌增加可導致高泌乳素血癥、溢乳和蝶鞍增大，類似于垂體催乳素瘤?？赡艿腗RI識別心包積液：需與其他原因引起的心包積液鑒別水腫：主要與特發(fā)性水腫鑒別低T3綜合征內科學（第9版）診斷與鑒別診斷低T3綜合征：也稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）指由甲狀腺疾病以外的原因引起的血液中T3水平低的綜合征。嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等均可導致血液中甲狀腺激素水平的變化，反映了機體內分泌系統(tǒng)對疾病的適應性反應。主要表現(xiàn)為血清TT3、FT3水平降低，血清rT3升高，血清T4、TSH水平正常。疾病的嚴重程度一般與T3降低的程度有關，病情危重時T4水平也可能降低。內科學（第9版）007甲狀腺功能減退癥的治療內科學（第9版）治療左甲狀腺素（L-T4）治療治療的目標是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復到正常范圍內，通常需要終生服藥治療的劑量取決于病人的病情、年齡、體重和個體差異成年病人L-T4替代劑量50～200μg/d，平均125μg/d。按照體重計算的劑量是1.6～1.8μg/（kg·d）兒童大約2.0μg/（kg·d）老年病人大約1.0μg/（kg·d）妊娠時的替代劑量需要增加30％～50％甲狀腺癌術后的病人大約2.2μg/（kg·d）內科學（第9版）治療——左甲狀腺素（L-T4）治療如何服用藥物：起始劑量和達到完全替代劑量所需的時間應根據(jù)年齡、體重和心臟狀況確定。50歲以下且既往無心臟病史的患者可盡快達到全額替代劑量50歲以上患者服用L-T4前應定期檢查心臟狀況一般開始時25-50μg，每1-2周增加25μg，直至達到治療目標。對于缺血性心臟病患者，起始劑量宜小，緩慢調整劑量，以防誘發(fā)和加重心臟病。治療開始時，每4至6周測量一次激素指標。治療達到目標后，需要每6至12個月復查一次激素指標。內科學（第9版）亞臨床甲減的處理目前認為在下述情況需要給予L-T4治療高膽固醇血癥血清TSH>10mU/L治療內科學（第9版）粘液性水腫昏迷的治療補充甲狀腺激素。優(yōu)選T3（碘塞羅寧）靜脈注射保暖、供氧、保持呼吸道通暢，必要時進行氣管切開和機械通氣。持續(xù)靜脈滴注氫化可的松200-300mg/d，患者蘇醒后逐漸減少劑量根據(jù)需要補充液體，但不要添加太多水控制感染并治療基礎疾病。治療以下附贈各項管理制度（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.搶救藥品、器材做到“五固定”(定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修)、“二及時”(及時檢查維修、及時領取補充)。物品有明顯標記，不準任意挪用。2.搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態(tài)。3.搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現(xiàn)象，按藥物失效期的先后順序(從右到左)放置和使用。4.各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統(tǒng)一配備，專科急救藥品及物品須經(jīng)科室主任審核定出種類、數(shù)量、規(guī)格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。5.搶救藥品、器材使用后，24小時內補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應在交接登記表上注明，并報告護士長協(xié)調解決，以保證搶救患者時能及時使用。6.設有藥品、器械配備登記本。做到賬物相符，班班交接。7.封存搶救車管理：封存前護士長(或分管護士)和另一護士按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內藥品、器械一次，并有記錄。8.非封存搶救車管理：每班按藥品、器械配備登記本清點藥品、器械一次并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每兩周檢查一次，并有記錄，賬物相符。護理文書書寫制度:

1、護理人員書寫護理病歷嚴格按照最新要求執(zhí)行。2、護理記錄內容應客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3、護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。4、護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年-月-日，時間采用24小時制，具體到分鐘。5、書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫；記錄項目齊全；文字工整，字跡清晰，版面消潔；表達準確，語句通順，簡單扼要：格式及標點正確，無錯別字。6、書寫過程中出現(xiàn)錯誤時，用雙線畫在錯字上，保留原記錄淸楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間，續(xù)寫正確內容，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄(上級修改除外)。7、實習護士、試用期護士或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名。8、進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。9、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫記錄的責任，修改時，使用紅色雙線畫在錯誤上，書寫修改內容，簽名并注明修改時間。10、體溫單、醫(yī)囑單、患者護理記錄單、手術清點記錄單應按時歸檔。緊急狀態(tài)下護理人力資源調配預案：1、遇各種突發(fā)性的事件、遇重大搶救、特殊病例，需要臨時調配護士時，全院在崗護士要服從統(tǒng)一安排。2、凡是遇到以上情況，科室護理人員必須要逐級上報，由護理部進行人員調配。3、各科室護士長應按預案，安排備班人員并保持聯(lián)絡通暢。4、節(jié)假日及非正常上班時間，護士長不在班時，護理部有權直接調配在班護士，科室則應立即通知護士長到崗，安排好科室的工作，以保證住院病人的各項護理工作正常運行。5、護理人力資源調配第一梯隊為在崗護士、護士長。第二梯隊為非在崗的護理人員。6、當出現(xiàn)崗位人員不適應工作需要時，首先通知護士長安排調配人員，如果科室調配人力有困難，報告護理部調配人員。7、各科室護士長、護士要有全院一盤棋的觀念，當某病區(qū)由于疾病、意外、緊急狀態(tài)批量抽調等造成護理人力嚴重不足緊急情況時，應補充病區(qū)護理人力。護理部可抽調其他科室護士給予支援，其他科室不得隨意拒絕。8、每次緊急調配人力后，及時總結，分析效果，表彰有功人員，修正梯隊人員。重大意外傷害事故護理應急預案：(一)報告制度：凡遇到重大、復雜、批量、緊急搶救的突發(fā)事件，當班護士應及時向護士長及護理部報告；夜間及節(jié)假日向總值班報告。護理部在接到重大急救報告后，除積極組織人力實施救護工作外，立即向分管院長匯報，逐級上報衛(wèi)生局。(二)對重大