系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療決策2

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療決策

Therapeuticstrategyforsystemiclupuserythematosus治療前病情評(píng)估1.

是否滿足系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標(biāo)準(zhǔn)?a.如果不滿足，病人活檢標(biāo)本是否滿足盤(pán)狀狼瘡或亞急性皮膚狼瘡?如果不滿足，能否臨床擬診為SLE?b.如果滿足，是否排除了相關(guān)的疾病(如混合結(jié)締組織病、硬皮病、皮肌炎)?

2.如果為SLE，則重要器官是否有病變?

3.是否有疾病的特殊表現(xiàn)(如抗磷脂綜合征、干燥綜合征、癲癇等)

4.判斷疾病的活動(dòng)程度SLE治療基本原則

1.早期診斷和早期治療，因?yàn)榻M織臟器中的活動(dòng)

性損害，經(jīng)過(guò)治療往往可以逆轉(zhuǎn)，而慢性病理?yè)p

害則不可逆

2.個(gè)體化治療:SLE是一種高度異質(zhì)性的疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度，實(shí)行個(gè)體化治療方案

3.掌握好風(fēng)險(xiǎn)與效益之比:既要明白藥物給病人帶

來(lái)的生機(jī)，又要清楚藥物的毒副反應(yīng)

SLE治療總體策略誘導(dǎo)緩解鞏固維持防治并發(fā)癥提高近期存活提高近期存活提高遠(yuǎn)期存活提高遠(yuǎn)期存活亞臨床型SLE的治療

僅有血清學(xué)檢查異常，無(wú)SLE臨床表現(xiàn)，尿常規(guī)無(wú)異常，可密切追蹤病情發(fā)展，暫不予干擾

但發(fā)現(xiàn)ESR、CRP等炎癥指標(biāo)顯著升高、補(bǔ)體C3明顯降低等應(yīng)適當(dāng)治療

輕型SLE的治療

癥狀輕微，僅表現(xiàn)光過(guò)敏、皮疹、關(guān)節(jié)炎或輕度胸膜炎，而無(wú)主要臟器損害

1.非甾體類抗炎藥

2.羥氯喹200mg

BID

3.中小劑量激素如prednisone10-30mg/d

4.必要時(shí)使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或環(huán)磷酰

胺等免疫抑制劑

注意：輕型SLE可因過(guò)敏、感染、妊娠生育、環(huán)境變化等因素而加重，甚至進(jìn)入狼瘡危象

中重度SLE的治療總體情況1.主要臟器受累2.廣泛的非主要器官受累（如皮膚）且常規(guī)治療無(wú)效3.激素治療無(wú)效或不能減至長(zhǎng)期應(yīng)用的合適劑量特定臟器損害1.腎臟增生性或膜性腎炎（腎炎或腎病綜合征）2.血液系統(tǒng)①重度血小板減少（PLT＜20×10E9）②重度溶血、

再障、免疫性粒細(xì)胞減少，激素治療無(wú)效③TTP等3.肺部狼瘡性肺炎或肺泡出血4.心臟心肌炎伴左心功能降低、心包炎伴心臟壓塞5.消化道腹部血管炎6.神經(jīng)系統(tǒng)橫慣性脊髓炎、腦炎、對(duì)激素?zé)o效的精神病、嚴(yán)重周

圍神經(jīng)炎等中重度SLE的治療治療分兩個(gè)階段:誘導(dǎo)緩解和維持治療

誘導(dǎo)緩解：目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病緩解（包括血清學(xué)、癥狀和受損臟器功能恢復(fù)）

多數(shù)病人的誘導(dǎo)緩解期需要超過(guò)半年至1年，不可急于求成

狼瘡腎炎的治療LN完全緩解和部分緩解及復(fù)發(fā)的定義：完全緩解（CR）：蛋白尿<0.5g/24hr,GFR正常

（如果之前異常，當(dāng)前值應(yīng)處于正常GFR的10%的變化以內(nèi)）部分緩解（PR）：蛋白尿減少<50%（治療有反應(yīng)）復(fù)發(fā)(RR)：蛋白尿加倍，或血尿伴GFR下降注意：目標(biāo)應(yīng)在治療開(kāi)始后6個(gè)月但不晚于12個(gè)月達(dá)到狼瘡腎炎的治療輕癥腎炎（I、II和部分III型LN）

III型：無(wú)新月體和纖維素樣壞死、慢性指數(shù)<3、腎功能無(wú)損傷、蛋白尿<2g/d治療方案：硫唑嘌呤（AZA）或CTX或MMF或其它免疫抑制劑）+中大量激素狼瘡腎炎的治療重癥狼瘡腎炎的誘導(dǎo)緩解（ACR推薦2011）1.III或IV型或III或IV型+V型在大量激素治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合：霉酚酸酯（MMF）或

環(huán)磷酰胺（CTX）狼瘡腎炎的治療CTX方案低劑量：IVCTX500mg/2w，共6次（歐洲白種人）或

高劑量：IVCTX0.5-1g/m2

/月，共6次，同時(shí)聯(lián)合激素沖擊3次，然后給予潑尼松0.5-1mg/kg/d，數(shù)周后逐步減至最低有效劑量MMF1-2g/d或AZA2mg/d+低劑量激素MMF誘導(dǎo)方案MMF1-2g/d或AZA2mg/d+低劑量激素利妥昔或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑6個(gè)月后改善未改善改善未改善狼瘡腎炎的治療霉酚酸酯（MMF）

MMF2-3g/天，持續(xù)6個(gè)月，同時(shí)聯(lián)合激素沖擊3次，然后給予潑尼松0.5-1mg/kg/d，數(shù)周后逐步減至最低有效劑量6個(gè)月后MMF1-2g/d或AZA2mg/d+低劑量激素CTX方案+激素沖擊改善未改善MMF1-2g/d或AZA2mg/d+低劑量激素利妥昔或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑改善未改善狼瘡腎炎的治療

單純V型（無(wú)增殖病變）伴腎性蛋白尿(≥3g/24h)的治療MMF3g/天

+0.5mg/kg/d潑泥松，持續(xù)6個(gè)月MMF1-2g/d或AZA2mg/d+低劑量激素CIVCTX0.5-1g/m2

/月+激素沖擊改善未改善狼瘡腎炎的治療1.單純V型：輕微：ACEI/ARB±潑尼松中重度：ACEI/ARB+潑尼松+AZA嚴(yán)重/難治性：ACEI/ARB+潑尼松+MMF/CsA/FK506/CTX/MMF+FK506/

經(jīng)驗(yàn)性治療如：rituximab，infliximab2.V+III或V+IV型：同增殖性腎炎MokCC.NatureClinPractNephrol[review]2009狼瘡腎炎的治療我們的一些經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)—狼瘡治療應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題1.國(guó)外的推薦和指南雖有指導(dǎo)意義，但我們不能照本宣科，必須結(jié)合自己的臨床實(shí)踐靈活應(yīng)用，行個(gè)體化治療2.不同種族的人群和不同個(gè)體對(duì)免疫抑制劑的反應(yīng)是有差別的

CTX

：

（1）

歐洲白人對(duì)CTX反應(yīng)較好，耐受性較差，容易出現(xiàn)毒副作用（如出血性膀胱炎），故在白種人中，與高劑量靜脈CTX相比，低劑量靜脈CTX具有更為理想的療效/毒性比

（2）中國(guó)人似乎對(duì)CTX更加耐受，往往需要較大的累積劑量才能達(dá)到較好的療效，如CTX0.4或0.6qw,累積劑量常要6-12g狼瘡腎炎的治療（3）不同個(gè)體對(duì)CTX的反應(yīng)和耐受有所不同MMF：(1)白種人MMF目標(biāo)劑量較大,2-3g/d,華人2g/d(2)美國(guó)黑人和西班牙人MMF反應(yīng)較好AZA:歐美使用較多，白人可能更加耐受，華人可能較容易出現(xiàn)骨髓抑制等副作用狼瘡腎炎的治療3.CTX與MMF哪個(gè)更好？（1）白人中IVCTX與MMF的療效相當(dāng)，美國(guó)黑人或西班牙裔人對(duì)MMF反應(yīng)更好。華人仍然未有定論？（2）MMF最大的優(yōu)勢(shì)在于沒(méi)有性腺損害，對(duì)需要性腺保護(hù)的人群尤為適用狼瘡腎炎的治療維持治療

目標(biāo)：用最少量和最小毒副作用的藥物防止疾病復(fù)發(fā)，盡可能使疾病病維持在無(wú)或低活動(dòng)狀態(tài)，并防止并發(fā)癥的發(fā)生

狼瘡腎炎的治療如何維持？什么藥物最好?MMF>IvCTXAZA>IvCTXMMF=AZA長(zhǎng)期維持：MMF優(yōu)于AZAMTX?來(lái)氟米特？羥氯喹是基礎(chǔ)用藥狼瘡腎炎的治療維持治療多長(zhǎng)時(shí)間？尚不清楚

可能至少5年，甚至終身中重度SLE的治療附加治療1.羥氯喹作為背景治療，除非有禁忌癥2.常規(guī)ACEI或ARB治療，減少蛋白尿3.重視血壓的控制，目標(biāo)是≤130/80mmHg4.降血脂：低密度脂蛋白＞100mg/dl狼瘡危象的治療

狼瘡危象是指SLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，危及生命，如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等。 此時(shí)的治療目的在于挽救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥 在病人度過(guò)狼瘡危象后的治療，可按照重型SLE的治療，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和繼之的維持鞏固治療

狼瘡危象的治療甲基潑尼松龍沖擊療法

劑量0.5～1g，連續(xù)3-5天為一個(gè)療程。 療程間隔期5天以上，間隔期和沖擊后需

每日口服潑尼松1mg/kg，或靜脈注射等

效劑量的甲基潑尼松龍

狼瘡危象的治療

甲基潑尼松龍沖擊療法常見(jiàn)副作用包括：臉紅、

失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高

嚴(yán)重副作用包括：感染、上消化道大出血、水鈉

潴留、誘發(fā)高血壓危象、誘發(fā)癲癇大發(fā)作、精神癥狀、

心律失常，用藥前需注意水-電解質(zhì)平衡

甲基潑尼松龍沖擊療法只能解決急性期的癥狀，療

效不能持久，必須與環(huán)磷酰胺沖擊療法配合使用，否則

病情容易反復(fù)狼瘡危象的治療靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白(IVIG)

可以明顯提高狼瘡危象治療的成功率。 大劑量免疫球蛋白，一方面對(duì)SLE本身具有免疫

治療作用，另一方面具有非特異性的抗感染作用。

用法：每日劑量0.4g/kg，靜脈滴注，連續(xù)3-5

天為1個(gè)療程。

特殊臟器受累的治療狼瘡性血小板減少的處理策略除外非狼瘡因素所致血小板減少①藥物因素：奎寧、維生素、草藥、NSAIDs等；②假性血小板減少；③TTP或抗磷脂相關(guān)微血管性溶血；④隱匿性骨髓增生異常等確定嚴(yán)重程度

重度PLT＜200×10E9/L；中重度PLT

200-500×10E9/L治療

目標(biāo):不是使血小板計(jì)數(shù)達(dá)到正常，而是使之處于安全范圍（300-500×10E9/L）

治療措施：首選激素，視病情給予MTX、CTX、CsA等免疫抑制劑，

難治性者可給予VCR、利妥昔、TPO等特殊臟器受累的治療神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）

SLE的神經(jīng)精神綜合征

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：12種

無(wú)菌性腦膜炎、腦血管病、脫髓鞘綜合征、頭痛（包括偏頭痛、良性顱內(nèi)高壓）、運(yùn)動(dòng)失調(diào)（舞蹈?。?、脊髓病、癲癇發(fā)作、急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)、焦慮癥、認(rèn)知障礙、情感障礙、精神病

周圍神經(jīng)系統(tǒng)：7種

急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根病（格林巴利綜合征）、自主神經(jīng)功能紊亂、單神經(jīng)?。▎伟l(fā)或多發(fā)）、重癥肌無(wú)力、顱神經(jīng)病、神經(jīng)叢病、多發(fā)性神經(jīng)病特殊臟器受累的治療NPSLE的處理策略

1.確定原發(fā)還是繼發(fā)？

①有無(wú)狼瘡全身活動(dòng)的證據(jù)？如有，則可能與狼瘡自身有關(guān)

②除外非狼瘡因素（如感染、藥物、電解質(zhì)紊亂、缺氧）2.近期受累還是陳舊、非活動(dòng)性病變？3.血栓還是炎癥性？（定性）

①炎癥：狼瘡總體活動(dòng)性（臨床或血清學(xué)）；腰穿結(jié)果示

高度異常（如蛋白、細(xì)胞）；MRI示腦炎或脊髓炎

②血栓：抗磷脂抗體陽(yáng)性或有APS的特征性改變；MRI示血

栓形成特殊臟器受累的治療4.是否為重度炎性病變？

脊髓炎、腦炎、昏迷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、大的（或多發(fā)

的）腦血管意外、多發(fā)性單神經(jīng)炎、嚴(yán)重精神病、緊

張癥等5.治療措施

炎癥性病變：激素聯(lián)合免疫抑制劑（如CTX、MMF等）；

重度者按狼瘡危象治療

非炎癥性病變：在常規(guī)SLE治療基礎(chǔ)上，以對(duì)癥治療為主特殊臟器受累的治療繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征

SLE病人?？衫^發(fā)抗磷脂抗體綜合征(APS),其特征是動(dòng)靜脈血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少，以及血清中存在抗磷脂抗體(aPL)

高水平的IgG型抗心磷脂抗體更提示血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性特殊臟器受累的治療

治療原則：

在治療SLE的基礎(chǔ)上，進(jìn)行對(duì)癥處理，防止血栓和流產(chǎn)再發(fā)生。抗凝治療主要應(yīng)用于aPL陽(yáng)性伴有血栓形成的病人，或aPL陽(yáng)性又有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦