糖尿病綜合管理2

曾龍?bào)A

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科綜合管理終點(diǎn)收益——糖尿病綜合管理策略

糖尿病表現(xiàn)為代謝紊亂結(jié)局為血管病變1糖尿病發(fā)生血管病變的病理生理機(jī)制2糖尿病抗血小板治療投入小收益大必不可少3目錄IDF2009：糖尿病快速增長之超乎想象05千萬1億1.5億2億2.5億3億3.5億198520002025（年）全球糖尿病患者數(shù)量3千萬1.5億3.33億/home/1995-2025糖尿病患病人數(shù)前三位的國家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431中國的現(xiàn)實(shí)：2003年2380萬，預(yù)測(cè)2025年4600萬；

2007年3980萬，預(yù)測(cè)2025年5590萬！2008年9240萬！

糖尿病患者AS病變程度較重GorayaTY,etal.JAmCollCardiol.2002;40:946–953.多支血管病變冠狀動(dòng)脈高度狹窄患者人數(shù)（%）0102030405060708090100無糖尿病糖尿病糖尿病患者心血管發(fā)病率顯著升高心血管事件每100患者-年隨訪7年心血管發(fā)病率(%)n=69非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病且伴有心梗病史n=169n=8900.57.83.23.545.020.2DMDM&MI01020304050NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究MalmbergK,etal.EurHeartJ1988;9:259–64.糖尿病患者心肌梗死發(fā)病率增高0102030405060糖尿?。∟＝81）患者比例(%)住院1年死亡率1年致死性致死性糖尿病患病率:24%無糖尿?。∟＝341）再梗糖尿病患者心血管疾病死亡率顯著增高Lancet1997;350:1680.05101520253035對(duì)照糖尿病

比率2.5

比率2.2

比率2.1WhitehallStudy死亡率

(每1000病人年的死亡數(shù))ParisProspective

StudyHelsinkiPolicemenStudy10,025616,62927963124患者數(shù)糖尿病心血管并發(fā)癥危害1糖尿病發(fā)生心血管事件的機(jī)制2糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化管理3目錄血栓

PAI-1

纖溶酶原

CRP

FFA脂代謝紊亂VLDL(

甘油三酯)

HDL肥胖TNF-

LipaemiaAGEs遺傳易感性高血壓高胰島素血癥胰腺肝臟脂肪細(xì)胞骨骼肌功能蛋白糖化高血糖胰島素抵抗

FFALibbyP,etal.Circulation2002;106:2760–63.糖尿病并發(fā)心血管疾病的機(jī)制-1SchnellO,etal.Klinikarzt2000;2:29.AGE

受體GLUT蛋白基因型發(fā)生改變過度增殖基因表達(dá)發(fā)生改變轉(zhuǎn)錄因子PKCAGEs形成氧化應(yīng)激多元醇通路高滲MAPK血糖

血糖

心血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)心血管疾病的機(jī)制-2高血糖通過氧化應(yīng)激造成危害細(xì)胞內(nèi)葡萄糖和FFA超載線粒體內(nèi)氧化應(yīng)激內(nèi)皮細(xì)胞受損肌肉、脂肪組織胰島素抵抗2型糖尿病(DM)β細(xì)胞胰島素分泌減少代謝綜合征心血管事件

糖耐量低減(IGT)營養(yǎng)過量攝入缺乏運(yùn)動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化CerielloA.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:816-823動(dòng)脈血栓形成——糖尿病心腦血管事件最后共同途徑血栓形成糖尿病心血管并發(fā)癥危害1糖尿病發(fā)生心血管事件的機(jī)制2糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化管理3目錄糖尿病，僅僅是代謝綜合征冰山之一角糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病高血糖高凝狀態(tài)LowHDLsd-LDL高TG血癥高胰島素血癥高血壓肥胖糖尿病UKPDS：單純降糖，獲益有限UKPDS研究證明：單純的血糖控制并不能完全消除糖尿病病人發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)。為預(yù)防和減少冠心病等大血管并發(fā)癥，還需要從血脂、血壓、體重和吸煙等多個(gè)危險(xiǎn)因素方面全面控制，綜合管理。BMJ1998;316:823–8Steno-2研究：探討綜合因素強(qiáng)化治療糖尿病R綜合因素強(qiáng)化治療:改善生活方式+藥物治療,包括控制高血壓、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治療n=80n=80n=1602型糖尿病常規(guī)治療隨訪至13年心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通術(shù)截肢術(shù)統(tǒng)計(jì)分析終點(diǎn)事件NEnglJMed2008;358:580-91Steno-2研究13年隨訪：

綜合因素強(qiáng)化治療顯著降低糖尿病患者死亡NEnglJMed2008;358:580-91（P=0.02）Hazardratio=0.54綜合因素強(qiáng)化治療組:（24例）常規(guī)治療組:（40例）P=0.02

50%30%患者死亡率（%）綜合因素強(qiáng)化治療組糖尿病患者死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低20%傳統(tǒng)CVD防治

新CVD治療模式

新的目標(biāo)和治療減少整體心血管風(fēng)險(xiǎn)JHumHypertens.2008;22(2):154-7.轉(zhuǎn)換糖尿病心血管并發(fā)癥防治模式降壓降脂降糖年齡性別吸煙高膽固醇血癥

器官損害高血壓

糖尿病單一因素的控制多種危險(xiǎn)因素的控制標(biāo)準(zhǔn)化管理是最全面的治療策略糖尿病心血管并發(fā)癥新的防治模式：標(biāo)準(zhǔn)化管理

標(biāo)準(zhǔn)化管理能有效地降低心血管并發(fā)癥死亡風(fēng)險(xiǎn)生活方式干預(yù)藥物治療降壓降脂抗栓心血管并發(fā)癥糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化管理：ABCDEF策略AAspirin、A1Ccontrol阿司匹林、糖化血紅蛋白

BBPcontrol

血壓控制CCholesterolmanagement血脂管理DDiabetesandpre-diabetesmanagement糖尿病和糖尿病前期管理EExercise鍛煉身體FFood飲食調(diào)理綜合控制多重危險(xiǎn)因素聯(lián)合改善生活方式已成為核心策略。這一策略可簡單概括為ABCDEF六個(gè)方面

合理膳食??:???????飲食治療

糖尿病全面干預(yù)的關(guān)鍵措施之一每日進(jìn)食1至2個(gè)西紅柿，飲少量紅葡萄酒

紅、黃、綠、白、黑黃色蔬菜，如胡蘿卜、紅薯、南瓜可提高免疫力綠茶及深綠色蔬菜。具有防感染、防腫瘤的作用燕麥粉或燕麥片，食用燕麥對(duì)糖尿病患者效果顯著。黑木耳，有助于預(yù)防血栓形成<3英里／周心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)AmJEpidemiol150:408-416,1999n=1,564賓夕法尼亞州女子大學(xué),63-93年,35021/人年>6英里／周ˉ16%ˉ33%3-6英里／周改善生活方式：糖尿病心血管并發(fā)癥一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)行走一小步=獲益一大步步行給糖尿病患者帶來的收益戒煙對(duì)糖尿病患者健康的好處呼吸急促和咳嗽減少肺功能改善

30%CO水平降低味覺和嗅覺提高20分鐘24小時(shí)3-9月2-12周48小時(shí)心肌梗死下降50%1年肺癌風(fēng)險(xiǎn)下降

50%10年心肌梗死和卒中的危險(xiǎn)降至非吸煙者水平15年停止吸煙的時(shí)間血壓,心跳和外周循環(huán)改善UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35

HbA1c每降低1%的收益?p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對(duì)危險(xiǎn)下降(

%)?

At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關(guān)終點(diǎn)微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術(shù)心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%糖尿病患者成人血糖控制目標(biāo)DCCT、UKPDS：新診斷的糖尿病患者將HbA1C治療到7%左右或以下，可減少長期的大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)成人血糖控制目標(biāo)：HbA1C＜7%DiabetesCare2010;33(S1):S11-S61.英國80％糖尿病患者合并高血壓高血壓TarnowL.etal.DiabetesCare(1994)17:1247–1251.糖尿病人群常合并高血壓80％心血管死亡率(/10,000人－年)糖尿病增加高血壓患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)非糖尿病糖尿病<120120-139收縮壓(mmHg)140-159160-179180-199

200StamlerJ,etal.DiabetesCare.1993;16:434-444.UKPDS：強(qiáng)化降壓可減少糖尿病相關(guān)死亡任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)糖尿病相關(guān)死亡心肌梗死腦卒中微血管疾病強(qiáng)化降壓組24322144370.00460.019NS0.0130.092AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudyGroup.BMJ1998;317:703-713.減少(%)P值糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)收縮壓:<130mmHg(C級(jí)證據(jù))舒張壓:<80mmHg(B級(jí)證據(jù))

DiabetesCare2010;33(S1):S11-S61.超過75%的糖尿病患者伴有高血脂中國四省市2型糖尿病患者抗血小板用藥現(xiàn)狀調(diào)查待發(fā)表據(jù)四省市2型糖尿病患者抗血小板用藥現(xiàn)狀調(diào)查

：我國過75%的糖尿病患者伴有高血脂糖尿病伴高血脂（超過75%）糖尿病不伴高血脂（不足25%）THESTRONGHEART研究顯示：非HDL-C水平增加導(dǎo)致心血管疾病的增加DiabetesCare26:16–23,20030246810隨訪時(shí)間（年）01020304050心血管疾病發(fā)生率（%）非-HDL-C>161mg/dl非-HDL-C:127-161mg/dl非-HDL-C<127mg/dl糖尿病合并高血脂顯著增加患者心血管疾病非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）包括甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）。糖尿病患者調(diào)脂治療的收益AdaptedfromDiabetesCare20:614-620,1997腦血管事件其他動(dòng)脈粥樣硬化事件總死亡率冠心病死亡率主要冠心病事件P=0.001

P=0.087

P<0.000P=0.242

P<0.000P=0.002

P=0.097

P=0.071

P<0.000P=0.01800.20.40.60.81.01.21.4非糖尿病糖尿病減少增加有利于調(diào)脂藥有利于安慰劑糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)LDL-C無CVD:<100mg/dl(2.6mmol/l)

有CVD:<70mg/dl(1.8mmol/l)

HDL-C男性:>40mg/dl(1.0mmol/l)女性:>50mg/dl(1.3mmol/l)TG<150mg/dl(1.7mmol/l)DiabetesCare2010;33(S1):S11-S61.血栓性疾病——糖尿病患者死亡的主要原因Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S2175%的糖尿病患者最終死于血栓性疾病缺血性心腦血管疾病非血栓性疾病其中23%死于心臟病；77%死于腦血管病75%缺血性心腦血管疾病糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板TXA2合成內(nèi)皮損傷部位

PGI2合成血管對(duì)腎上腺素敏感性血小板聚集阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率

AmJMed105:494-499,1998100

90

80

70阿司匹林治療組生存率(%)時(shí)間（年）對(duì)照組0123456非糖尿病患者(8568)2型糖尿病患者(2368)HR=0.7(95%CI=0.6-1.0)HR=0.8(95%CI=0.7-0.9)小劑量阿司匹林顯著降低糖尿病患者

致死性心腦血管事件心腦血管事件死亡率（%）P=0.00370.08%0.8%JAMA.2008Nov12;300(18):2134-41.Epub2008Nov9.J-PAD研究：2539例30~85歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。（n=1262）（n=1277）JAMA.2008;300(18):2134-2141阿司匹林可降低糖尿病患者心腦血管事件PHS研究糖尿病亞組分析首次心梗發(fā)生率下降高達(dá)61%ETDRS研究心肌梗死危險(xiǎn)下降達(dá)28%，且對(duì)伴視網(wǎng)膜病變者安全性良好HOT研究糖尿病亞組分析首次心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降36%，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降15%WHS研究糖尿病亞組分析腦梗死風(fēng)險(xiǎn)下降高達(dá)58%阿司匹林：

守在糖尿病CVD一級(jí)預(yù)防的最后關(guān)卡血栓事件ADA2010糖尿病指南推薦

10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%的糖尿病患者使用阿司匹林ADA2010糖尿病指南推薦：10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%的糖尿病患者應(yīng)該使用阿司匹林（75-162mg/d）一級(jí)預(yù)防心血管事件DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010防治心腦血管疾病長期最佳劑量