糖尿病與動脈粥樣硬化2

糖尿病與動脈(dòngmài)粥樣硬化第一頁，共46頁。大血管并發(fā)癥是糖尿病患者的首位(shǒuwèi)死因Meltzeretal.CMAJ1998;20(Suppl8):S1-S29.DIABETESCARE,1998;21(7):1138-1145大血管(xuèguǎn)并發(fā)癥微血管并發(fā)癥卒中冠心病糖尿病足糖尿病眼病(視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)&白內障)腎臟疾病周圍神經(jīng)病變外周血管病勃起功能障礙約70%死于CVD第二頁，共46頁。動脈粥樣硬化(yìnghuà)斑塊

是導致心血管事件發(fā)生的根本原因PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S從第一階段從第三階段從第四階段主要為脂質沉積平滑肌細胞和膠原血栓形成內皮功能失調泡沫細胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復雜病變/破裂卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病.第三頁，共46頁。Framingham心臟研究：

斑塊體積(tǐjī)增加，心血管疾病發(fā)生風險增加NorikoOyama,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2008;28;155-159.第四頁，共46頁。隨著斑塊進展，心血管疾病(jíbìng)發(fā)生風險增加vonBirgelenC,etal.Circulation.2004;110:1579-1585.斑塊+中層(zhōngcéng)橫截面積每年變化率(%)IndividualPatients(n=56)無事件(shìjiàn)(n=36)新發(fā)病變PCI(n=6)不穩(wěn)定型心絞痛(n=7)心梗(n=5)6050403020100-10-20-30-4018個月隨訪期間IVUS斑塊進展vs心血管事件第五頁，共46頁。頸動脈斑塊面積增大(zēnɡdà)，缺血性卒中發(fā)生風險升高一項縱向隊列研究(yánjiū)，對6,584例25-84歲的健康人群進行調查，隨訪10年，評估缺血性卒中風險與頸動脈內膜中層厚度(IMT)、斑塊面積的相關性MathiesenEB,etal.Stroke2011;42;972-978第六頁，共46頁。糖尿病患者(huànzhě)的斑塊負荷較非糖尿病患者(huànzhě)更大P<0.001P=0.017P=0.008GaoY,etal.AmJCardiol.2011Sep15;108(6):809-13.斑塊負荷(fùhè)：冠脈鈣化是其標志物，也是心臟事件的獨立預測因子第七頁，共46頁。糖尿病患者的動脈(dòngmài)粥樣硬化

多支病變比例更多，斑塊負擔更重HongYJ,etal.JACCCardiovascImaging.2009;2(3):339-49.多支病變(bìngbiàn)的比例(%)斑塊負擔(fùdān)(mm2)65%29%ACS患者(N=422)，進行冠脈血管內超聲檢查(IVUS)第八頁，共46頁。糖尿病患者(huànzhě)動脈粥樣硬化性

心血管疾病特征發(fā)生早，進展快女性保護(bǎohù)作用消失病變彌漫，多支血管病變比例更高遠端病變更多，難于血管重建即使血管重建，預后也更差支架術后更容易發(fā)生再狹窄ACBG圍術期與遠期預后更差因此，糖尿病大血管(xuèguǎn)疾病預防更重要！第九頁，共46頁。時間人物事件1904FelixMarchand第一次提出“動脈粥樣硬化”1908A.I.Ignatowski提出高脂飲食和實驗性動脈粥樣硬化的關系1910AdolfWindaus提出動脈粥樣硬化病變中膽固醇含量高1913NikolaiN.Anichkov提出膽固醇能獨立導致動脈粥樣硬化病變NikolaiN.Anichkov(1885–1964)早期(zǎoqī)動脈粥樣硬化認識大事記歷經(jīng)100年證實：

膽固醇與動脈(dòngmài)粥樣硬化密切相關KonstantinovIE,etal.TexHeartInstJ.2006;33(4):417–423.第十頁，共46頁。LDL-C促進(cùjìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913起始階段：LDL進入動脈壁LDL氧化單核細胞參與，引發(fā)炎癥內皮功能降低發(fā)展階段：持續(xù)的LDL進入、氧化和內皮功能損傷泡沫細胞形成平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心并發(fā)癥階段：炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓內皮功能失調泡沫細胞

脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復雜病變/破裂CV-1301-CR-0269–有效期至2014年1月第十一頁，共46頁。針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍(fànwéi)更廣泛 –ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照 –與常規(guī)治療或活性藥物對照早期研究與安慰劑相比(xiānɡbǐ)證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者(huànzhě)證實了更積極的他汀治療能進一步獲益證實了他汀在卒中二級預防的作用首次證實了他汀治療可以逆轉斑塊證實了他汀一級預防中的重要意義驗證亞洲人群中瑞舒伐他汀治療可真正逆轉斑塊SPARCL

ASTEROIDJUPITERCOSMOS他汀抗動脈粥樣硬化的重要歷程2011SATURN驗證ASTEROID/COSMOS研究結果第十二頁，共46頁。他汀抗擊(kàngjī)動脈粥樣硬化斑塊的循證證據(jù)CV-1301-CR-0269–有效期至2014年1月第十三頁，共46頁。薈萃分析：CIMT每增加，

心肌梗死和卒中風險分別(fēnbié)提高10%和13%LorenzMW,etal.Circulation2007;115(4):459–67.HR(95%CI)：（）HR(95%CI)：（）研究社區(qū)中動脈粥樣硬化危險研究(ARIC)心血管健康研究(CHS)Rotterdam研究馬爾默飲食和癌癥研究亞組(MDCS)頸動脈粥樣硬化進展研究(CAPS)總體卒中0.91.01.11.21.31.4IMT每差異(chāyì)的風險率(95%CI)心肌梗死0.91.01.11.21.31.4第十四頁，共46頁。SANDS研究：積極vs.標準降壓降脂

對2型糖尿病患者(huànzhě)動粥病變的影響隨機、開放標簽、盲終點(zhōngdiǎn)研究（2003年4月－2007年7月）JAMA.2008;299(14):1678-1689入選患者（n=499）:美國4個臨床中心(zhōngxīn)的美洲印第安人2型糖尿病，既往無CVD事件年齡≥40歲積極降壓、降脂治療組(n=252):LDL-C≤mmol/L(70mg/dL)SBP≤115mmHg隨機標準降壓、降脂治療組(n=247):LDL-C≤mmol/L(100mg/dL)SBP≤130mmHg主要終點：以頸總動脈的IMT評價動脈粥樣硬化的進展次要終點：其它頸部和心臟超聲學指標和臨床事件第十五頁，共46頁。SANDS研究(yánjiū)：

積極降壓、降脂治療能逆轉動粥病變積極治療(zhìliáo)組：最后12個月平均LDL-C1.9mmo/L(72mg/dL)，SBP117mmHg標準治療(zhìliáo)組：最后12個月平均LDL-C2.7mmol/L(104mg/dL)，SBP129mmHgJAMA.2008;299(14):1678-1689進展逆轉+0.038mm-0.012mm標準降壓、降脂組n=247P<0.001積極降壓、降脂n=247第十六頁，共46頁。無癥狀的CHD患者(n=984)IMT最大值≥1.2–<3.5mm中度(zhōnɡdù)的高膽固醇血癥男性(年齡介于45-70歲)女性(年齡介于55-70歲)METEOR–研究(yánjiū)設計瑞舒伐他汀40mg(n=702)安慰劑(n=282)脂質安全性CIMT

安全性脂質

安全性CIMT脂質安全性脂質

安全性

CIMT

安全性CIMT

安全性隨訪(suífǎnɡ):周數(shù):

1–6405661372683995210651178129113104導入/符合標準

2–4

3–2CIMT=頸動脈內膜中層厚度

CrouseJRIII,etal.JAMA2007;297(12):1344-53.注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第十七頁，共46頁。高膽固醇血癥：過去4周無他汀治療者，LDL-C>100mg/dL;有他汀治療者，LDL-C>80mg/dL；2004;292(18):2217-25.CIMT=頸動脈內膜中層(zhōngcéng)厚度高膽固醇血癥：過去4周無他汀治療者，LDL-C>100mg/dL;有他汀治療者，LDL-C>80mg/dL；第二十三頁，共46頁。–與常規(guī)治療或活性藥物對照CircJ2011;75:633-41.NEnglJMed.第四十三頁，共46頁。中國2型糖尿病防治(fángzhì)指南2013年版（征求意見稿）CrouseJRIII,etal.JAMA2007;297(12):1344-53.METEOR結果(jiēguǒ)：

瑞舒伐他汀降LDL-C治療可顯著延緩CIMT增加進展消退安慰劑;CIMT的變化(95%CI)瑞舒伐他汀40mg;CIMT的變化(95%CI)時間(年)頸動脈12個位點IMT的變化(mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03P=NS(瑞舒伐他汀40mg與零斜率相比)安慰劑+0.0131mm/yr(n=252)瑞舒伐他汀40mg-0.0014mm/yr(n=624)P<0.0001(瑞舒伐他汀40mg與安慰劑相比)CIMT=頸動脈內膜中層(zhōngcéng)厚度2007年11月8日，由于METEOR研究(yánjiū)的結論，F(xiàn)DA批準了瑞舒伐他汀新的適應證：延緩動脈粥樣硬化進展注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第十八頁，共46頁。Meta分析：逆轉(nìzhuǎn)斑塊，可降低ACS患者的心梗和重復血管重建風險ZoccaiGB,etal.EuropeanHeartJournal(2012)33(AbstractSupplement),1002薈萃分析了9項采用IVUS評估斑塊與臨床事件（MACE，復合死亡(sǐwáng)、心?；蜓苤亟ǎ┑碾S機臨床試驗，543210-1-2-3ι-6ι-5ι-4ι-3ι-2ι-1ι1ι2ι3ι4ACS患者線性（ACS患者）非ACS患者線性（非ACS患者）Y軸：臨床事件（心肌梗死和重復血管重建）X軸：斑塊體積的平均逆轉Beta=6.3；P=0.006第十九頁，共46頁。瑞舒伐他汀40mg(具有可評價的一系列IVUS檢查結果(jiēguǒ)患者，n=349)入選患者血管造影確診CAD的患者目標冠狀動脈：-管腔直徑(zhíjìng)減少≤50％-病變節(jié)段≥40mm對膽固醇水平無特殊要求≥18歲隨訪(suífǎnɡ):周次:血脂檢測

血脂檢測耐受性IVUS

血脂檢測

耐受性血脂

耐受性耐受性耐受性耐受性1–62031342653965276587899110104入選條件評價CAD=冠狀動脈疾?。籔CI=

經(jīng)皮冠狀動脈介入;IVUS=

血管內超聲ASTEROID–研究設計NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.IVUS

血脂檢測注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第二十頁，共46頁。#在整個治療(zhìliáo)期間以時間進行均數(shù)加權-60-50-40-30-20-100102030LDL-CHDL-CTCLDL-C/HDL-C自基線變化的百分比(%)-53%15%-34%***-59%*ASTEROID研究(yánjiū)：

LDL-C、HDL-C、TC、以及LDL-C/HDL-C的變化百分比#NissenSetal.JAMA2006;295(13):1556-1565.注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇；TC=總膽固醇第二十一頁，共46頁。主要終點：動脈粥樣硬化(yìnghuà)病變體積百分比(PAV)以及病情最嚴重的10mm節(jié)段中動脈粥樣硬化(yìnghuà)病變總體積（TAV）的變化NissenSEetal.JAMA.2006;295:1556-65.mm3%注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第二十二頁，共46頁。SATURN研究：采用(cǎiyòng)IVUS評估瑞舒伐他汀與阿托伐他汀相比對冠脈粥樣硬化斑塊的影響目的：比較高劑量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀對動脈粥樣硬化進展(jìnzhǎn)的影響NichollsS.J.,etal.CurrentMedicalResearch&Opinion.2011;27(6):1119–1129.

CAD=冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)疾病;IVUS=血管內超聲IVUS

血脂耐受性血脂血脂IVUS

脂質血脂血脂耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性RSV20mgATV40mg瑞舒伐他汀40mg阿托伐他汀80mg隨機隨訪:周:1–4304135266397528659781091111042–2CAD患者(n=1385)18-75歲具有冠脈造影的臨床適應癥高膽固醇血癥血管造影證據(jù)確診的CAD(至少1個受損部位的管腔直徑減小>20%)冠狀動脈左總干：管腔直徑縮小≤50%靶冠狀動脈包括管腔直徑縮小<50%，無持續(xù)心梗、未接受PCI或心臟搭橋術，不考慮準備接受介入的患者篩選期高膽固醇血癥：過去4周無他汀治療者，LDL-C>100mg/dL;有他汀治療者，LDL-C>80mg/dL；TG<500mg/dL全劑量隨機分組期注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第二十三頁，共46頁。瑞舒伐他汀40mg與阿托伐他汀80mg相比(xiānɡbǐ)顯著減小總體斑塊體積SATURN研究是一項雙盲、平行陽性藥物治療對照、多中心、Ⅲb期臨床研究，在全球(quánqiú)170個臨床中心入組1385例有冠狀動脈疾病的高膽固醇血癥患者，研究治療期為104周，旨在通過IVUS檢查，比較瑞舒伐他汀40mg/d和阿托伐他汀80mg/d對動脈粥樣硬化負荷的影響。NichollsSJ,etal.NEnglJMed2011;365:2078-87.P=0.17兩組與基線相比：P<0.001P=0.01SATURN研究(yánjiū)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第二十四頁，共46頁。P=0.07P=0.02瑞舒伐他汀40mg降LDL-C治療逆轉(nìzhuǎn)總斑塊體積的患者比例高于阿托伐他汀80mgNichollsSJ,etal.NEnglJMed2011;365(22):2078-2087.注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國(zhōnɡɡuó)注冊瑞舒伐他汀尚未在中國(zhōnɡɡuó)取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥SATURN研究第二十五頁，共46頁。在糖尿病亞組人群中，僅有瑞舒伐他汀40mg降LDL-C治療(zhìliáo)可顯著減小總體斑塊體積PuriR,etal.EurHeartJ.2013Jun;34(24):1818-25.P=0.01與基線相比：P<0.001P=0.10SATURN研究(yánjiū)非糖尿病亞組人群(rénqún)糖尿病亞組人群P=0.11與基線相比：P<0.001P<0.001交互注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第二十六頁，共46頁。COSMOS：采用血管(xuèguǎn)內超聲在日本人群中評估瑞舒伐他汀對冠脈粥樣硬化的影響TakaymaT,etal.CircJ.2009;73(11):2110-7.CHD=冠心病;CAG=冠狀血管造影;PCI=經(jīng)皮冠狀介入(jièrù)治療;LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇;TC=總膽固醇;IVUS=血管內超聲;hsCRP=高敏C反應蛋白患者(n~200)20–75歲CHD,等待行CAG/PCI未接受他汀:LDL-C≥3.6mmol/L或TC≥5.7mmol/L接受他汀治療:LDL-C≥2.6mmol/L或TC≥4.7mmol/L訪視:周:–1–8合格00瑞舒伐他汀2.5–20mg72883293610401144124813521456156016641768187219766245204163122814IVUS/CAG脂質/hsCRPIVUS/CAG脂質hsCRP脂質脂質脂質hsCRP脂質脂質所有訪視均評價耐受性亞洲(yàzhōu)人群，常規(guī)劑量

主要終點（采用IVUS評估）：動脈粥樣硬化斑塊總體積（TAV）的變化瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第二十七頁，共46頁。COSMOS結果(jiēguǒ)：

瑞舒伐他汀降LDL-C治療顯著逆轉斑塊TakaymaT,etal.CircJ.2009;73(11):2110-7.瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈(dòngmài)粥樣硬化斑塊的適應癥自基線變化的百分比(%)斑塊體積-5.1%*7.3%*0.8%#管腔體積血管體積#P＝0.4673瑞舒伐他汀的平均日治療劑量=16.9mg-10-8-6-4-20246810*P＜0.0001*P＜0.0001LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)治療前140.247.1治療后82.955.2變化率↓38.6%↑19.8%第二十八頁，共46頁。強化降低LDL-C至70mg/dl（）以下可阻斷甚至逆轉動脈粥樣硬化(yìnghuà)斑塊進展1NissenSE,etal.NEnglJMed.2006;354(12):1253-63.2TardifJC,etal.Circulation.2004;110(21):3372-7.3NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-65.4NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-25.5NissenSE,etal.JAMA.2004;291(9):1071-80.?ASTEROID和REVERSAL研究(yánjiū)了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究(yánjiū)了非他汀類藥物的療效，但這些研究(yánjiū)中含安慰劑對照組，包括既往應用他汀類藥物治療的患者（分別為62%、80%和84%）*ASTEROID和REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究(yánjiū)用PAV變化的均值表示。動脈粥樣病變體積百分比*的變化（％）病變進展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病變消退50瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國注冊逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第二十九頁，共46頁。他汀抗擊動脈(dòngmài)粥樣硬化斑塊的循證證據(jù)CV-1301-CR-0269–有效期至2014年1月第三十頁，共46頁。14%18%68%Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%50

70%<50%心梗前的狹窄心?；颊邤?shù)(n)0102030405060708090100Littleetal.1988心肌梗死通常發(fā)生在不嚴重(yánzhòng)的狹窄FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.第三十一頁，共46頁。斑塊破裂(pòl(fā)iè)引起急性事件不穩(wěn)定心絞痛、MI動脈源性腦卒中猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛低灌注性腦卒中不穩(wěn)定斑塊！穩(wěn)定斑塊第三十二頁，共46頁。動脈粥樣硬化(yìnghuà)斑塊的穩(wěn)定與其成分相關通過組織學檢測可觀察(guānchá)到冠狀動脈易損斑塊的特征，即使是中度狹窄的病變也可檢測出，易損斑塊具大的富含脂質的壞死核心(LRNC)、薄纖維帽、且具活動性炎癥這些成分的自然進展誘發(fā)粥樣硬化斑塊的纖維帽破裂，從而導致血栓形成因此，鑒別和監(jiān)測斑塊成分對于優(yōu)化風險評估和患者管理至關重要1.UnderhillHR,etal.AmHeartJ2008;155(3):584.e1-e8.2.RaderDJ,DaughertyA.Nature2008;451(7181):904-913.進展內皮管腔LDL中膜內膜泡沫細胞LDLT細胞平滑肌細胞胞外基質血栓纖維帽壞死核膽固醇組織因子第三十三頁，共46頁。糖尿病患者斑塊中脂質含量(hánliàng)顯著更高YonetsuTetal.CircCardiovascImaging.2013Sep1;6(5):665-73.P=0.002P<0.001P<0.001（n=77）（n=35）（n=59）第三十四頁，共46頁。糖尿病患者具有(jùyǒu)更多易損斑塊的成分HongYJ,etal.JCardiol.2010Sep;56(2):211-9.P=0.002P<0.001第三十五頁，共46頁。從“體積(tǐjī)”到“成分”1NissenSE,etal.NEnglJMed.2006;354(12):1253-63.2TardifJC,etal.Circulation.2004;110(21):3372-7.3NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-65.4NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-25.5NissenSE,etal.JAMA.2004;291(9):1071-80.?ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類藥物的療效，但這些(zhèxiē)研究中含安慰劑對照組，包括既往應用他汀類藥物治療的患者（分別為62%、80%和84%）*ASTEROID和REVERSAL中用PAV變化的均值表示。A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究用PAV變化的均值表示。動脈粥樣病變體積百分比*的變化（％）病變進展-1.0-0.500.51.01.52.060708090100110120ASTEROID3瑞舒伐他汀A-Plus2安慰劑ACTIVATE1安慰劑CAMELOT4安慰劑REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病變消退50瑞舒伐他汀40mg未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國注冊逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥斑塊內的何種組分發(fā)生了變化？第三十六頁，共46頁。YELLOW研究：強化降脂治療降低(jiàngdī)黃色斑塊一項前瞻性、單中心(zhōngxīn)、單盲、隨機研究AnnapoornaSKini,etal.ACC.12|Chicago|March2012主要終點：采用(cǎiyòng)NIRS檢測短期（6-8周）高劑量他汀治療后，冠脈脂質負荷指數(shù)(LCBI)的變化。擇期PCI、嚴重多支病變（2或3血管）患者(n=87)目標血管置入支架后經(jīng)分數(shù)血流儲備（FFR）評估無靶血管受損FFR≤0.8

IVUS,NIRS標準治療組（n=43）持續(xù)他汀治療+雙重抗血小板治療1年檢測：FFR,IVUS和NIRS如果FFR≤0.8,再次置入支架和成像檢查.如果FFR>0.8,患者接受藥物治療強化治療組（n=44）瑞舒伐他汀40mg/d+雙重抗血小板治療1年隨機分組隨訪6-8周注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第三十七頁，共46頁。高劑量瑞舒伐他汀降LDL-C治療可有效改善(gǎishàn)斑塊脂質成分AnnapoornaSKini,etal.ACC.12|Chicago|March2012YELLOW研究(yánjiū)瑞舒伐他汀40mg/d(n=44）(n=43)注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中國注冊瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第三十八頁，共46頁。ELAN研究:

在ACS患者中應用(yìngyòng)IB-IVUS評價斑塊成分OtagiriK,etal.CircJ2011;75:633-41.瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉(nìzhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第三十九頁，共46頁。EEM=外彈性膜管腔體積EEM體積斑塊體積基線基線基線隨訪隨訪隨訪ELAN研究:他汀與斑塊穩(wěn)定，逆轉機制(jīzhì)

ACS患者瑞舒伐他汀干預顯著降低非罪犯斑塊負荷OtagiriK,etal.CircJ.2011Feb25;75(3):633-41.3/10mm,↑12.7%3/10mm,↓18.4%瑞舒伐他汀尚未在中國取得逆轉(nìzhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的適應癥LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)CRP(mg/L)治療前116.949.76.86治療后73.252.20.93第四十頁，共46頁。ELAN研究：瑞舒伐他汀降LDL-C治療有效改善ACS患者(huànzhě)的斑塊成分OtagiriK,etal.CircJ2011;75:633-41.15100140120100806001401201008040200纖維鈣化脂質(mm3/10mm)(mm3/10mm)(mm3/10mm)p=0.06p=0.38p<0.001基線基線基線隨訪隨訪隨訪5402060ELAN研究(yánjiū)（n=20）瑞舒伐他汀尚未在中國(zhōnɡɡuó)取得逆轉動脈粥樣硬化斑塊的適應癥第四十一頁，共46頁。LDL-C促進動脈粥樣硬化的發(fā)生(fāshēng)、發(fā)展PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913起始階段：LDL進入動脈壁LDL氧化單核細胞參與，引發(fā)炎癥內皮功能降低發(fā)展階段：持續(xù)的LDL進入、氧化和內皮功能損傷泡沫細胞形成平滑肌細胞增殖和產生纖維血管炎癥并形成脂質核心并發(fā)癥階段：炎癥加劇，脂質核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂不穩(wěn)定斑塊中的物質漏入血管腔，引起急性血栓內皮功能失調泡沫細胞

脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復雜病變/破裂CV-1301-CR-0269–有效期至2014年1月第四十二頁，共46頁。LDL-C是2型糖尿病患者CAD風險最重要危險(wēixiǎn)因素之一UKPDS23是一項前瞻性、多中心、隨機對照研究，對3055例無動脈粥樣硬化相關疾病的新診斷2型糖尿病患者，中位隨訪年，共發(fā)生335例冠脈疾病，評估基線(jīxiàn)時冠脈疾病的危險因素。TurnerRCetal.BMJ.1998Mar14;316(7134):823-8.2型糖尿病患者LDL-C每升高1mmol/L，CAD*風險(fēngxiǎn)升高57%UKPDS23研究(n=3055)*CAD：冠狀動脈疾病第四十三頁，共46頁。強化降低LDL-C至70mg/dl（）以下可阻斷甚至逆轉動脈粥樣硬化(yìnghuà)斑塊進展1NissenSE,etal.NEnglJMed.2006;354(12):1253-63.2TardifJC,etal.Circulation.2004;110(21):3372-7.3NissenSE,etal.JAMA2006;295(13):1556-65.4NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-25.5NissenSE,etal.JAMA.2004;291(9):1071-80.?ASTEROID和REVERSAL研究了他汀類藥物治療的有效性；A-PLUS、ACTIVATE和CAMELOT研究了非他汀類藥物的療效，但