類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎9

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎rheumatoidarthritis一、概述是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜砻庖咝约膊　Ｊ芾坳P(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙患病率0.32%~0.36%世界分布：二、病因感染因子病毒、支原體、細(xì)菌影響RA的病情進(jìn)展遺傳因素同卵雙胞胎的發(fā)病約15%HLA出現(xiàn)的頻率高于正常人群三、發(fā)病機(jī)制抗原復(fù)合物T細(xì)胞活化細(xì)胞因子生長(zhǎng)因子各種介質(zhì)RF等抗體炎癥變化關(guān)節(jié)破壞1、細(xì)胞免疫反應(yīng)1)致病抗原被T細(xì)胞識(shí)別，并激活T細(xì)胞,產(chǎn)生細(xì)胞因子2)滑膜炎癥反應(yīng)開始,產(chǎn)生炎性介質(zhì)

3)軟骨下骨組織浸蝕、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞2、體液免疫反應(yīng)四、臨床表現(xiàn)80%發(fā)病于35~50歲女性患者約3倍于男性緩慢而隱匿方式起病關(guān)節(jié)癥狀前有數(shù)周的低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵95%以上持續(xù)時(shí)間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比痛與壓痛關(guān)節(jié)痛是最早癥狀，呈對(duì)稱性、持續(xù)性部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)→趾、膝、踝、肘、肩等疼痛的關(guān)節(jié)伴有壓痛病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺關(guān)節(jié)腫受累關(guān)節(jié)腫脹，呈對(duì)稱性關(guān)節(jié)畸形晚期多見手指關(guān)節(jié)的半脫位關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙Ⅰ級(jí)能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其它項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)日常生活的自理和參與工作能力均受限關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(20%~30%)較特異的皮膚表現(xiàn)，表示本病的活動(dòng)

多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下類風(fēng)濕血管炎指甲下或指端小血管炎鞏膜炎類風(fēng)濕血管炎（RheumatoidVasculitis）累及小血管：紫癜、瘀斑

累及大血管：指趾壞疽，梗死，潰瘍內(nèi)臟受累關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺

最常見的是肺間質(zhì)病變肺內(nèi)的結(jié)節(jié)樣改變胸膜炎心臟最常見表現(xiàn)為心包炎胃腸道反應(yīng)與服藥有關(guān)其他：神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、干燥綜合征五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象血沉C反應(yīng)蛋白R(shí)F免疫復(fù)合物和補(bǔ)體關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢查輕至中度貧血活動(dòng)期血小板增高滑膜炎癥活動(dòng)性和嚴(yán)重性指標(biāo)增高說明本病的活動(dòng)性見于70%患者數(shù)量與活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈正比特異性低，要結(jié)合臨床表現(xiàn)免疫復(fù)合物見于70%患者血清補(bǔ)體在活動(dòng)期和RF(+)增高滑液＞3.5mlWBC增高，N居多手指和腕關(guān)節(jié)最有價(jià)值X攝片

最多攝雙手正位相（包括雙腕關(guān)節(jié)），根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變共分為Ⅳ期：Ⅰ期：正?；蚪M織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。Ⅱ期：關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞或骨侵蝕改變。Ⅲ期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊性破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)半脫位等畸形。Ⅳ期：除Ⅱ，Ⅲ期改變外，有纖維性或骨性強(qiáng)直。六、診斷(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1987年)晨僵每天持續(xù)最少1小時(shí)，病程＞6周有3個(gè)或以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周有皮下結(jié)節(jié)手X線改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)類風(fēng)濕因子陽性(滴度＞1∶20)≥4項(xiàng)可診斷七、治療控制炎癥緩解癥狀保護(hù)關(guān)節(jié)功能降低關(guān)節(jié)畸形率治療原則休息與活動(dòng)治療措施休息，臥床休息只適宜于急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉(恢復(fù)期)1.休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）2.活動(dòng)（臥床期）臥床期:關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)（ROM）保護(hù)關(guān)節(jié)休息與活動(dòng)藥物治療治療措施藥物治療用藥規(guī)則早期、聯(lián)合、長(zhǎng)期、規(guī)則四大類非甾類抗炎藥(NSAIDs)改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs，diseasemodifyinganti-rheumaticdrugs）糖皮質(zhì)激素生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑(BiologicalResponseModifiers,BRM）NSAID特點(diǎn)以口服藥為主除個(gè)別外屬酸類化合物有胃腸道不良反應(yīng)長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害NSAID常用藥物藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)布洛芬1.2~2.4g/d1、胃腸道反應(yīng)20%~30%2、嚴(yán)重者有上消化道出血萘普生0.5~1.0g/d雙氯芬酸75~150mg/d吲哚美辛75~100mg/d胃腸道反應(yīng)重服用兩周，效果不明顯換藥，不宜同服兩種藥抗風(fēng)濕藥藥物名稱劑量及用法不良反應(yīng)甲氨蝶呤7.5~20mg/周肝損害、胃腸反應(yīng)、骨髓抑制雷公藤總甙60mg/d性腺毒性、肝損、胃腸反應(yīng)金制劑6mg/d較少青霉胺125→750mg/d胃腸、骨髓、皮疹、肝腎環(huán)磷酰胺100mg/d骨髓、性腺、胃腸、膀胱、肝環(huán)孢素3~5mg/kg·d血肌酐和血壓上升起效時(shí)間長(zhǎng)于NSAID，部分屬免疫抑制劑適于關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯服上述藥未起效者糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能控制疾病，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)潑尼松30~40mg/d，癥狀控制后遞減為10mg/d維持代表藥：愛若華（來弗米特）不良反應(yīng)：骨髓抑制、肝毒性、致畸注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝功能、血象生物應(yīng)答調(diào)節(jié)劑休息與活動(dòng)藥物治療理療治療措施冷、熱療蠟療超聲波短波電刺激休息與活動(dòng)藥物治療理療外科手術(shù)治療治療措施滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)成形術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)病例分析患者，男，45歲，2004年10月入院?；颊呒韧w健，發(fā)病前1周（2002年12月底）曾有發(fā)熱（38℃）咳嗽，經(jīng)抗生素治療3天體溫降至正常。2003年1月初，間斷出現(xiàn)雙肩、肘、膝和足拇趾關(guān)節(jié)痛，無腫脹和活動(dòng)受限，服吲哚美辛等藥物幾天關(guān)節(jié)痛可緩解，但易復(fù)發(fā)。2004年6月底相繼出現(xiàn)雙手、腕、踝、足拇趾關(guān)節(jié)和右膝關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛和腫脹、但無明顯關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晨僵1小時(shí)，不伴發(fā)熱、皮疹和指端變色。家族中無類似疾病患者，為進(jìn)一步診治入院。病例分析體格檢查：T36℃，P84次/分，R18次/分，BP97/67mmHg。神志清楚，檢查合作，雙手食指及左手中指和小指近端指間關(guān)節(jié)（PIPJ），左食指和中指及右拇指和小指掌指關(guān)節(jié)（MCPJ），雙腕、右膝和踝及雙足拇趾跖趾關(guān)節(jié)均有腫脹和壓痛，雙腕關(guān)節(jié)背伸輕度受限，右膝浮髕試驗(yàn)陽性，活動(dòng)范圍正常。雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦音，雙手可見Heberden結(jié)節(jié)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP10mg/L，抗核抗體陰性，血尿酸和肝、腎功能均正常。雙手X線片見左手食指和中指PIPJ關(guān)節(jié)間隙變窄，其他部位無異常，雙膝關(guān)節(jié)正常。醫(yī)療診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎①一個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎持續(xù)超過6周；②有手PIPJ和MCPJ及腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎；③對(duì)稱性關(guān)節(jié)受累；④1小時(shí)晨僵史；⑤RF陽性；⑥受累手關(guān)節(jié)的X線病變符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。依據(jù)護(hù)理診斷⑴疼痛

與關(guān)節(jié)炎反應(yīng)有關(guān)⑵有廢用綜合征的危險(xiǎn)與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)⑶軀體移動(dòng)障礙與關(guān)節(jié)持續(xù)性的疼痛和腫脹有關(guān)⑷預(yù)感性悲哀與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘影響生活質(zhì)量有關(guān)⑸知識(shí)缺乏缺乏疾病的治療和自我護(hù)理的知識(shí)護(hù)理措施⑴協(xié)助病人減輕疼痛⑵飲食護(hù)理⑶生活護(hù)理⑷觀察病情⑸晨僵護(hù)理⑹預(yù)防關(guān)節(jié)廢用⑺用藥護(hù)理⑻心理護(hù)理協(xié)助病人減輕疼痛為病人創(chuàng)造適宜的環(huán)境，非藥物性止痛措施：如松弛、皮膚刺激療法（冷、熱敷、加壓、震動(dòng)等）、分散注意力；根據(jù)病情使用蠟療、水療、磁療、超短波、紅外線等治療，可按摩肌肉、活動(dòng)關(guān)節(jié)，以防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；遵醫(yī)囑給藥：非甾體類抗炎藥有布洛芬、萘普生、阿司匹林、吲哚美辛等，告訴病人按醫(yī)囑服藥的重要性和有關(guān)藥物的不良反應(yīng)。飲食護(hù)理宜給予足量的蛋白質(zhì)、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。生活護(hù)理居住環(huán)境保暖，預(yù)防感冒熱水洗臉、腳出汗時(shí)護(hù)理體育鍛煉觀察病情①了解關(guān)節(jié)疼痛的部位、病人對(duì)疼痛性質(zhì)的描述，關(guān)節(jié)腫脹大會(huì)活動(dòng)受限的程度，有無畸形、晨僵，以判斷病情及療效；②注意關(guān)節(jié)外癥狀，如胸悶、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)奶幚?。預(yù)防關(guān)節(jié)廢用保持關(guān)節(jié)功能鼓勵(lì)病人及早下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)活動(dòng)強(qiáng)度以病人能承受為限配合理療、按摩等晨僵護(hù)理早晨起床后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動(dòng)關(guān)節(jié)夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度用藥護(hù)理不良反應(yīng)：惡心、口炎、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高肝纖維化、蛋白尿、血尿、白細(xì)胞或血小板減少、停經(jīng)等護(hù)理：飯后服用藥物，定期檢測(cè)血、尿常規(guī)及肝腎功