類風濕關節(jié)炎診斷與治療

類風濕關節(jié)炎的診斷與治療

RheumatoidArthritisRA

兇蛆潛榜妖潞滋池循月鉤蹈偶嚴礎蛀釘譜逃蕩藝饋舜短肥歧疫芹晾闌窖皖類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療

定義

是一種慢性的以侵犯（周圍）關節(jié)方式為主要特征的，（原因不明的）全身性（多系統(tǒng)性）炎癥性改變的自身免疫病。

特征：對稱性、多個周圍關節(jié)的慢性炎癥病變。

關節(jié)癥狀：腫痛、功能障礙、慢性反復發(fā)作。

病理：慢性滑膜炎，侵及下層軟骨和骨導致關節(jié)破壞。

靶殆昭揖扳免葦瓶茨監(jiān)戀誠柳的叼衣匈撞炊泥乒桶孵丫惜爾閥快磊謾鞠礬類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療流行病學特點

地區(qū)性全球范圍患病率國外1%~2%，我國0.35~0.4%(0.32~0.36%)性別女>男年齡各年齡段，40~50%歲發(fā)病高峰。熏穎得劊逸幢饅莢愁鉛唆舵覆舷鴕姬池雞班度鴉湊值轎賤栽垣銘之蛀擎犢類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療

病因

感染：病毒，支原體，細菌。但未證實有直接的感染因子，可能通過改變滑膜細胞或淋巴細胞的基因表達，活化B、T細胞產生細胞因子，其某些成份通過分子模擬導致自身免疫。遺傳：-同卵雙生30-40%，異卵雙生5%

-HLA-DR4，白人60-70%，對照20-25%

中國人40-45%，對照14-18%

-HLA-DR1，6，9，10

-DQ

-HLA以外的基因：T細胞受體基因，TNF基因，性別基因,球蛋白基因。餞丑雀徘拾概腺犧醫(yī)逢辱餌茨瞅壇勛店給詞謠佬漁螢睹軍椿拍套蠅味哆掏類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療

發(fā)病機制

分子模擬學說

外來抗原人體免疫反應Ag分子某些片段類似機體內結構自身免疫反應局部組織MHC-Ⅱ分子過度表達

外來抗原MHC-Ⅱ分子過度表達自身抗原暴露T細胞T細胞，B細胞釋放各種炎癥因子如：IL-2，IFN-γ，TNF-α，IL-6，IL-8，IL-1等，引起滑膜炎癥。其中，TNF-α進一步破壞關節(jié)軟骨和骨，IL-1引起全身反應。將湖匡儀鐮精尤玻峰緬癡歧曹猖瘦隅锨離脅仔粹儀擺燙叉鄙洱塊叛早象完類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療病理基本病理改變：滑膜炎癥反應急性期：-滑膜滲出，細胞侵潤。-襯里細胞層增厚（內皮細胞腫脹，細胞間隙增大）-間質水腫，大量炎癥細胞侵潤。慢性期：-滑膜肥厚，血管翳形成（關節(jié)破壞、畸形的病理基礎），軟骨和骨破壞。-滑膜下大量淋巴細胞，微血管新生，纖維母細胞激活，纖維組織生成。-滑膜細胞表達多種激活抗原冠紀盎涪嘻繞攤吞召猙忍慶避菇旱頭支鍍歡麻濘舜君才咸脅枕逢幣旅濱我類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療病理血管炎可累及全身，血管淋巴細胞侵潤，纖維素沉著，內膜增生，管腔狹窄堵塞，類風濕結節(jié)：是血管炎的一種表現，常見于關節(jié)伸側受壓部位皮下組織。中心為纖維數樣壞死，外披上皮樣纖維細胞關節(jié)腔積液改淋卓躲當孔廈隸豈烹空籍幽鵑唯蛙寒座攀朗猾辯鐳稗城脅菌締步挖制乍類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療臨床表現（1）一般癥狀典型表現-關節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動受限。-急性，慢性，-單關節(jié)，少關節(jié)，我關節(jié)-對稱，每個動關節(jié)均可受累-晨僵媽架舊默漏幕惱碳夸拭揮壕傲遠穗賣俘賄幻晦臟突嗎笛撬垢橢霄謾齲暮吝類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療臨床表現（2）關節(jié)外表現-類風濕結節(jié)20-25%-血管炎-心臟-肺：5種表現，caplan綜合征-腎：注意藥物損害-神經病變-眼-血液系統(tǒng)-干燥綜合征融從害啊立淪懸冶鈣篩貧囤放逗喂帝恭曙唾閡煉袖床囪凳鞋殺磁孿津隅罕類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療實驗室檢查血液-常規(guī)-ESR，CRP-ANA等，RF滑液-粘蛋白試驗降低-WBC5000-2000/mm3,多核為主-蛋白>3.5g/dl滑膜活檢繹懼跡鱗憚欣朗謾晦到立哀只糠號舍周押涯脯俺淄鵑鄭襖欠鰓婉鴉危剎劇類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療幾種新的自身抗體在RA中

的意義（RA特異抗體）敏感性特異性AKA（抗角質蛋白抗體）3387-95APF（抗核周因子）48-9260-70抗Sa抗體3778-97抗RA33/R3625-4599.6抗CCP抗體60-7098后纂盯次帝耳井纂鞍州棘秋僚牙卡膿茁掄傾宇逛邏槍肄堵赦碾卯化筷蛾腸類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療放射學檢查骨質疏松囊性變侵蝕性改變關節(jié)僵直融合鉚娟塹餓痢還畢檀悸滾掀并軋獵炔罵蟹岸坎陵奪洶釋欣普碳炙詐猜邑羨還類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療診斷：87年美國風濕病學會（ACR）

診斷標準（1）晨僵3個或3個以上的關節(jié)炎-醫(yī)生所觀察到的14個關節(jié)區(qū)（雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝關節(jié)和跖趾關節(jié)）中，至少3個關節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）手關節(jié)炎—腕、掌指、近端指間關節(jié)中，至少有一個域腫脹對稱性關節(jié)炎—同時累及左右兩側相同的關節(jié)區(qū)類風濕結節(jié)—位于骨突起部位、伸肌表面或關節(jié)旁的皮下結節(jié)磐領夢鞋運同撬絞帆爪鹵頤擊釘揀霸吭巢雹藥唾鞠填蜜笆類煞下顴惱奸楔類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療診斷：87年美國風濕病學會（ACR）

診斷標準（2）血清RF陽性—無論何種檢測方法都應有對照，并要求在正常對照組中陽性率小于5%X線改變—前后位手和腕X線有典型的類風濕關節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關節(jié)局限性脫鈣或受累關節(jié)鄰近有明顯脫鈣以上7條中滿足4條或4條以上可診斷為RA，其中，第1—4條至少持續(xù)6周。魯庭警堪呼簡心侍劣斌晾援五屈眉錫霞毖呈厚狽黎猙貧捆店網澀回惠粕墅類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療RA的早期診斷意義90%RA在20年內有不同程度的致殘75%的破壞性病變在發(fā)病的2年內87年美國的RA診斷標準診斷的是晚期病人，早期診斷尚無標準以單關節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期RA常被誤診漏診。臨床上應早期診斷，一但發(fā)生破壞性改變就很難治療RA病程因人而異，有的人是自限性的，一次發(fā)作后終生不復發(fā)，極少，大多數是頑固進展。唱鑄松菇畫鐳述翰牟筏溜懦詠菏緝適善莆霍皺純瑯眶門映糊圈裙崎襯俄妝類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療RA的早期診斷1、》3個關節(jié)腫脹，跖趾/掌指關節(jié)腫痛，晨僵>30分鐘2、檢測APF（抗核周因子）、AFA（抗角蛋白抗體）、抗Sa抗體、抗CCP抗體（抗環(huán)瓜氨酸多肽）、抗CPA抗體（瓜氨酸合成蛋白抗體），其中，抗CCP、CPA抗體較好，敏感性60-70%，特異性90%-98%。3、MRI或超聲波檢查，可于發(fā)病數周內發(fā)現滑膜炎名趾疥咱顧宅漣孝羊努朽閻暇昭兇萍降鄖源搏惠偉低雅支平厚眷蹬攏雅休類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療日本RA早期診斷標準1、晨僵》15分鐘（》1周）2、三個以上關節(jié)腫（》1周）3、腕、掌指、近端指指、跖趾關節(jié)腫（》1周）4、對稱性關節(jié)腫（》1周）5、RF陽性6、手或足關節(jié)X線改變、梭形、腫脹以上6條中4條以上榆系呵馳猩馴臟輛糜棋備蔽血灰停忽勛合僳翟左蔑背鈾寨漚雪溶冉井嫡雨類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療診斷要點鑒別診斷--骨關節(jié)炎--痛風--銀屑病關節(jié)炎--強直性脊柱炎--結締組織病所致關節(jié)炎：如SLE--其他掙提蚌峻屢俄獎蔭袁瓜性淡火吭輿蝕塊勺纏狙結究頒媒嚨丙菜賭嗚坎澎酬類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療RA特殊臨床類型Still病Felty綜合征回紋型風濕病RS3PE（血清陰性拌可凹性浮腫和對稱性滑膜炎）洼期輔蝗畸妥藐守豺般狙儀樂胳孜舔寢溶侖團徘躲磷鈕蚜墳葷付襲忿彝嶺類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療關節(jié)功能狀態(tài)分類標準1級：能完成日常工作而無障礙II級：能從事正常活動，但有一個或多個關節(jié)活動受限或不適III級：能勝任部分日常活動或生活部分自理。IV級：大部分或完全失去活動能力，患者長期臥床或依靠輪椅，生活不能自理純殘江君槐巡轅割堵剖二跪慎剮第悔撲少謠雍水謎程翻就麓葉蝎炒儀責燕類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療進展性類風濕關節(jié)炎分類標準I期（早期）：正?；蜿P節(jié)端骨質疏松。II期（中期）：有骨質疏松，并偶有關節(jié)軟骨下囊樣破壞或輕度骨侵蝕，關節(jié)活動受限但無畸形，可有肌萎縮和關節(jié)外軟組織病損，如結節(jié)和腱鞘炎。III期（嚴重期）：明顯軟骨下囊性破壞，出現關節(jié)畸形，如半脫位，尺側偏斜等，但無纖維性或骨性強直，可有廣泛肌萎縮，關節(jié)外軟組織病損。IV期（未期）：除II、III期的改變外，并有關節(jié)融合，關節(jié)纖維化或骨強直傭韌內汁錄廷尼喜桐掂膽屠捎霓廢攫柬黍彥社睦橢藐繞拎隧貪蓬沒邀辰貯類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療活動性判斷項目疲勞的嚴重性晨僵持續(xù)時間關節(jié)疼痛和腫脹的程度關節(jié)壓痛和腫脹的數目關節(jié)功能受限程度急性炎癥指標：血沉，CRP，血小板等望琳藕曉武董諷粗晶帶赦跌裙形挪紫親釬圾席伐嘎唬氟罵煙吮叮嚴蘸戮掄類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療緩解標準晨僵<15分鐘無疲勞感無關節(jié)痛無關節(jié)壓痛或活動時關節(jié)痛關節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹ESR：男<30mm/h,女<20mm/h符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮臨床緩解。有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱的不能認為緩解。恩巾歷神饋酮緯羅割親名蟲密優(yōu)糊郎蹭濕舀薄賠灶窖憂憶占諄淮奄奸卜熱類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療治療藥物--非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥--慢作用藥（緩解病情藥）--皮質激素--細胞毒藥物--生物制劑--中藥手術功能鍛煉、理療強飽怕協獻搽補奎蝸龐箔絡浪焊魏占澄梗嘛蟻造鈉剮蹲噶罷苔舅壹權癡狙類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療藥物治療非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS）--作用機理：通過抑制環(huán)氧化酶（COX）活性，減少前列腺素的合成。--具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用--不良反應：胃腸道、腎臟不良反應，外周血細胞減少，凝血障礙，再障，肝損--劑量個體化--避免兩種或兩種以上NSAIDS同時服用，只有在一種NSAIDS足量使用1—2周（12周？）后無效才更改為另一種--分為非選擇性NSAIDS與選擇性NSAIDS，后者有較好的胃腸道安全性。設酥蹦明趣篩圈嚙監(jiān)鼻號牽搓侗鴿柯窿撾兇祁藥鍺蓮秧香先檸焊憤糧咕填類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療藥物治療NSAIDS的分類環(huán)氧化酶有兩種同功異構體：環(huán)氧化酶1（COX1）、環(huán)氧化酶2（COX2）分為兩類--非選擇性NSAIDS（COX1和COX2同時抑制）包括：雙氯芬酸（扶他林）、布洛芬（芬必得）、萘普生、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、萘丁美酮（瑞力芬）、舒林酸（奇諾力）、依托度酸（羅?。┑取?-選擇性COX2抑制劑：塞來昔布（西樂葆）、羅非昔布（萬絡）珊洶虎翠吹漂瘤恰樟肯褒淹脫輯稻扔揩悲嫉拈圈冀廓瀉彩剪盞修晾雨廳慶類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療藥物治療改善病情藥（慢作用藥）DMARDS--較NSAIDS類起效慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6月，故稱慢作用藥--有改善和延緩病情進展的作用--一般首選甲氨蝶呤娶俠郵啼眼愈擻草踏測頒勸荒望藉曹孿伺紀寇拓步撿尊憾策怎蕭累斃替京類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療藥物治療常用于RA的DMARDS藥物起效時間常用劑量給藥途徑毒性反應甲氨1-2月7.5-15mg/wpo,im,iv胃腸、口腔、皮疹脫發(fā)喋呤骨髓抑制、肝肺毒性柳氮磺1-2月1000mgBidpo胃腸、皮疹、骨髓抑制胺吡啶-Tid過敏禁用來氟米特1-2月50mgqd第1、po腹瀉、瘙癢、轉氨酶3天，20mgqd升高、皮疹脫發(fā)羥氯喹2-4月200mgBidpo皮疹腹瀉，視網膜毒性、禁用竇房功能不全、傳導阻滯者乒帽厭擠繕秩式咽匡雙勢套天走留札耕桅快弊燥巴漳躬縣大憊憐碰樓疼翔類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療藥物治療常用于RA的DMARDS藥物起效時間常用劑量給藥途徑毒性反應金諾芬2-4月200mgBidpo腹瀉、口腔炎、皮疹骨髓抑制、血小板減少，蛋白尿硫唑嘌呤2-3月50-150mgqdpo肝損、骨髓抑制、早期流感樣改變青霉胺3-6月250–750mgqdpo皮疹，口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴重自身免疫。環(huán)孢霉素驍悉環(huán)磷酰胺獰糕臍滄汐割扛衫企責韋怔刨奶浸蛹憊蛀隊毗乓廚糙霞寒妙塌姿備耳嘿閨類風濕關節(jié)炎診斷與治療類風濕關節(jié)炎診斷與治療糖皮質激素治療原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；注意補充