DB1303T382-2024 創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理指南

ICS11.020.10CCSC01

1303秦 皇 島 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB1303/T382—2024創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理指南2025-01-09發(fā)布 2025-02-09實(shí)施秦皇島市場(chǎng)管理局 發(fā)布DB1303/T382—2024DB1303/T382—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANII目 次前言 II1范引文件 1語定義 1本則 1前理 2院評(píng)估 2院急處理 2內(nèi)理 2院評(píng)估 2院處理 2理理 4附錄A（料） 休指數(shù)失量休程關(guān)系表 5附錄B（料） 創(chuàng)程度估 6附錄C（料） 中靜脈、壓補(bǔ)原則 7附錄D（料） 常主食水含量表 8附錄E（料） 大含水表 10參考獻(xiàn) 11前 言本文按GB/T1.1—2020《準(zhǔn)工導(dǎo)則 第部分標(biāo)化件結(jié)和起規(guī)》起草。本文件由秦皇島市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件起草單位：秦皇島市第一醫(yī)院、秦皇島市質(zhì)量管理協(xié)會(huì)。本文件主要起草人：李戈、唐蓮蓮、陳曉敏、張運(yùn)捷、馬靜、馬良松。DB1303/T382—2024DB1303/T382—2024PAGEPAGE10創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理指南范圍本文件為創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理的基本原則、院前護(hù)理、院內(nèi)護(hù)理及心理護(hù)理提供指導(dǎo)。本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)創(chuàng)傷性休克患者的護(hù)理。（WS/T390醫(yī)院急診科規(guī)范化流程WS/T433靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T815嚴(yán)重創(chuàng)傷院前與院內(nèi)信息鏈接標(biāo)準(zhǔn)下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1創(chuàng)傷休克 TraumaticShock創(chuàng)傷引起全身組織血液灌流量不能滿足機(jī)體需要的綜合征。3.2中心靜脈壓CentralVenousPressure上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，可通過上、下腔靜脈或右心房?jī)?nèi)置管測(cè)得。創(chuàng)傷性休克救護(hù)遵循“搶救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則。第一時(shí)間評(píng)估患者傷情及生命體征，盡早識(shí)別并控制致命性損傷。WS/T510對(duì)患者及主要照護(hù)者進(jìn)行創(chuàng)傷性休克相關(guān)健康教育。院前急救處理包括以下內(nèi)容：——協(xié)助醫(yī)生處理致命性損傷,包括損傷處加壓包扎、固定、制動(dòng)及控制出血等，有出血者動(dòng)態(tài)評(píng)估止血效果；——根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況尋求相關(guān)部門協(xié)助；——根據(jù)評(píng)估結(jié)果留取檢驗(yàn)標(biāo)本，做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備。A。院內(nèi)急診科接診患者時(shí)的處理內(nèi)容包括：WS/T815WS/T390——監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化；——協(xié)助完善相關(guān)檢查；——需急診手術(shù)者，遵醫(yī)囑做術(shù)前準(zhǔn)備。20°～3015°～20°。80mmHgWS/T433的要求。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵循以下原則：——先輸注晶體溶液，首選等滲晶體溶液，后輸注膠體溶液；——根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、心肺功能進(jìn)行補(bǔ)液；根據(jù)血壓及中心靜脈壓動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和量，見附錄C。輸注血管活性藥物時(shí)應(yīng)遵循以下原則：——宜選擇中心靜脈通路輸注，緊急情況下可選擇外周大靜脈輸注；5min～15min60min1護(hù)士對(duì)呼吸的觀察和護(hù)理要點(diǎn)包括：——出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓＜60mmHg且吸氧后無改善,立即報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)備并協(xié)助氣管插管行機(jī)械通氣。維持患者體溫的護(hù)理要點(diǎn)包括：——宜動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)核心溫度；36℃～37對(duì)患者疼痛的評(píng)估和處理要點(diǎn)包括：——避免不必要搬動(dòng)；——神志清醒者采用口述分級(jí)法或面部表情法進(jìn)行疼痛評(píng)估；——神志不清者采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具或行為疼痛量表進(jìn)行疼痛評(píng)估；——中、重度疼痛報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察效果及副反應(yīng)。應(yīng)記錄的出入量種類及測(cè)量方法如下：——輸入液體的種類、量和速度，依據(jù)藥液或血袋標(biāo)簽記錄；——經(jīng)口進(jìn)水量，采用量杯測(cè)量法或食物含水量對(duì)照表換算，見附錄D；——尿量，采用量杯測(cè)量法或稱重后換算；——排泄糞便的含水量，稱重后根據(jù)大便含水量對(duì)照表換算，見附錄E；——出血、嘔吐物、引流液等含水量，根據(jù)情況估算。急救階段至少每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。對(duì)患者做好安全管理，注意事項(xiàng)包括：——使用保護(hù)性約束時(shí)遵循最小化約束原則，醫(yī)護(hù)患三方做好溝通，及時(shí)調(diào)整約束決策。主動(dòng)服務(wù)和充分告知，建立信任關(guān)系。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，注意傾聽。邀請(qǐng)患者和家屬共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃和措施，提升患者與家屬的參與感。附錄A（資料性）休克指數(shù)與失血量、休克程度關(guān)系表A.1。表A.1休克指數(shù)與失血量、休克程度關(guān)系表休克指數(shù)失血量（%）休克程度≥1.020～30輕度休克≥1.530～50中度休克≥2.050～70重度休克附錄B（）（trauma13、、6TI0～30B.1。表B.1創(chuàng)傷指數(shù)評(píng)估表指標(biāo)分值1346損傷部位皮膚或者四肢背部胸腹部頭頸部損傷類型裂傷或者挫傷刀刺傷鈍性傷槍彈傷心血管狀態(tài)體表出血收縮壓<100mmHg或脈搏>100次/分收縮壓<80mmHg或脈搏>140次/分無脈搏中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)嗜睡昏睡運(yùn)動(dòng)或感覺缺失昏迷呼吸系統(tǒng)狀態(tài)胸痛呼吸困難或咯血誤吸窒息或發(fā)紺B.2。表B.2創(chuàng)傷指數(shù)與創(chuàng)傷程度關(guān)系表創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷程度0≤TI≤7輕微傷8≤TI≤18中度傷TI>18重度傷附錄C（資料性）中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液原則中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液原則的關(guān)系見表C.1。表C.1中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液原則關(guān)系表中心靜脈壓血壓原因補(bǔ)液原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)aa補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5min～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；若血壓不變而中心靜脈壓升高3cmH20～5cmH20(0.29kPa～0.49kPa)，提示心功能不全。附錄D（資料性）常見主食及水果含水量表D.1。表D.1常用主食含水量表食物單位原料重（g）含水量（ml）食物單位原料重（g）含水量（ml）米飯1中碗100240松花蛋1個(gè)6034大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210大米粥1小碗25200鴨蛋10072面條1大碗（2兩）100250餛飩1大碗100350饅頭1個(gè)5025牛奶1大杯250217花卷1個(gè)5025豆?jié){1大杯250230燒餅1個(gè)5020蒸雞蛋1大碗60260油餅1個(gè)10025牛肉10069豆沙包1個(gè)5034豬肉10029菜包1個(gè)15080羊肉10059水餃1個(gè)1020青菜10092蛋糕1塊5025大白菜10096餅干1塊72冬瓜10097油條5012豆腐10090D.2。表D.2常見水果含水量表名稱重量（g）含水量（ml）名稱重量（g）含水量（ml）西瓜10079葡萄10065甜瓜10066桃子10082西紅柿10090杏子10080蘿卜10073柿子10058李子10068香蕉10060櫻桃10067橘子10054黃瓜10083菠蘿10086蘋果10068柚子10085梨子10071廣柑10088附錄E（）大便含水量表見表E.1。表E.1大便含水量表大便狀態(tài)含水量范圍硬度特點(diǎn)便秘5%-15%類似老玉米正常排便20%-30%類似面團(tuán)或香蕉肉糊狀便50%-80%軟而稀，不成形稀便80%以上水樣參 考