神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房

神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房腦出血(Cerebral

Hemorrhage)查房目的及目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：掌握腦出血的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷；熟悉腦出血的病因及治療；能力目標(biāo)：熟練完成腦出血患者的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，提出相應(yīng)的輔助檢查及臨床意義，初步建立腦出血的診斷及鑒別診斷思路，并能提出初步治療意見(jiàn)；素質(zhì)目標(biāo)：體現(xiàn)一定的臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。查房重點(diǎn)：腦出血的診治流程查房難點(diǎn)：繼發(fā)性腦室出血的診斷及治療

患者丁*斌,男性，56歲，于2020年2月3日急診入院主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)余。病例特點(diǎn)總結(jié)：現(xiàn)病史：

患者入院前2小時(shí)無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，表現(xiàn)為左側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活，但仍可抬起，感右側(cè)顳部脹痛，間斷惡心、嘔吐6次，呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量中，未見(jiàn)咖啡渣樣物質(zhì)。當(dāng)時(shí)無(wú)頭暈,無(wú)口角歪斜、言語(yǔ)含糊、飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)肢體麻木、抽搐，無(wú)意識(shí)喪失、二便失禁，予以“腦心通4?！笨诜?，急撥打120送至我院急診科，測(cè)血壓186/87mmHg,血糖10.1mmol/l,顱腦CT示：右側(cè)丘腦出血、并破入腦室，出血量共約30ml;心電圖示：竇性心律、T波改變（IIIIIaVF）;生化全套示：鉀3.17mmol/L,葡萄糖10.20mmol/L,總膽紅素24.4umol/L;血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目10.5*10^9/L,凝血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診考慮患者神志清楚，暫無(wú)明顯手術(shù)指征，建議保守治療,遂以“腦出血”收住我科。患者病程中無(wú)胸悶、氣短、心悸及心前區(qū)疼痛感。既往史：既往有“高血壓病”12年，血壓最高180/？mmHg,目前口服“琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg1次/日、替米沙坦片40mg1次/日”降壓治療，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在140/90mmHg左右；有“冠心病”3年，未服用藥物治療。個(gè)人史：無(wú)煙、酒等不良嗜好。婚育史：已婚，育有1女，愛(ài)人及女兒身體健康家族史：無(wú)類似病史及家族遺傳傾向疾病。

入院查體：T：36.3℃P：80次/分R：20次/分BP：179/83mmHg神經(jīng)系統(tǒng)專科查體：神志清楚，言語(yǔ)流利，問(wèn)答切題，查體合作。雙眼向左右凝視可見(jiàn)粗大水平眼震，向上凝視可見(jiàn)旋轉(zhuǎn)眼震。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，左側(cè)Babinski征（+）、Chaddock征（+），余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。心、肺、腹查體無(wú)異常。

NHISS評(píng)分：1分；Glsgow評(píng)分：E4V5M6=15。輔助檢查：1.血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目10.5*10^9/L，余結(jié)果大致正常。2.凝血常規(guī)：部分凝血酶原時(shí)間22.30S,纖維蛋白原1.500g/L，余結(jié)果（-）。3.生化全套：鉀3.17mmol/L,葡萄糖10.20mmol/L,總膽紅素24.4umol/L，余結(jié)果（-）。4.心電圖示：竇性心律、T波改變（IIIIIaVF）。5.顱腦CT(2020年2月3日)：右側(cè)丘腦出血、并破入腦室，出血量總共約30ml。輔助檢查：2月3日入院當(dāng)日頭顱CT影像學(xué)資料：2月4日出血較前無(wú)吸收及增加，周圍水腫較前明顯。2月9日出血較前吸收，腦室出血已吸收。入院后相關(guān)檢查1.復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)目10.0*10^12/l,中性粒細(xì)胞百分比89.9%,淋巴細(xì)胞百分比6.7%;2.紅細(xì)胞沉降率：33.00mm/h;3.超敏C反應(yīng)蛋白：