破傷風(fēng)病人的護(hù)理

第六章?lián)p傷中毒病人的護(hù)理人民衛(wèi)生出版社第九節(jié)破傷風(fēng)病人的護(hù)理主講人：高仁甫學(xué)習(xí)目標(biāo)1．具有健康的心理和認(rèn)真負(fù)責(zé)的職業(yè)態(tài)度，能予服務(wù)對(duì)象以人文關(guān)懷2．掌握破傷風(fēng)病人得護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施3．熟悉破傷風(fēng)病人的疾病概述和護(hù)理診斷4．了解破傷風(fēng)病人的護(hù)理評(píng)價(jià)工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：李女士，31歲。全身僵直伴陣發(fā)性抽搐2天，入院治療。護(hù)理查體：生命體征正常、平穩(wěn)。表情凝滯，恐懼、求助眼神。張口困難，難以自主進(jìn)食。頸項(xiàng)強(qiáng)直，軀干、四肢肌肉僵硬，四肢關(guān)節(jié)屈曲不能。約間隔半小時(shí)全身抽搐一次，每次持續(xù)約數(shù)秒鐘工作任務(wù)：1.請(qǐng)考慮病人的主要護(hù)理問(wèn)題2.請(qǐng)列出主要的護(hù)理措施重點(diǎn)難點(diǎn)破傷風(fēng)病人得護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施重點(diǎn)難點(diǎn)破傷風(fēng)病人得護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施本節(jié)內(nèi)容一、概述二、護(hù)理評(píng)估三、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題和診斷四、護(hù)理目標(biāo)五、護(hù)理措施六、護(hù)理評(píng)價(jià)一、概述破傷風(fēng)，由破傷風(fēng)梭菌所引起的特異性感染破傷風(fēng)梭菌，屬厭氧菌，經(jīng)傷口侵入人體，在傷口組織深層繁殖，產(chǎn)生并釋放痙攣毒素和進(jìn)入血循環(huán)，與外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)相結(jié)合，使神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致全身骨骼肌強(qiáng)迫性收縮與陣發(fā)性痙攣

二、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史近期有無(wú)外傷史，是否處理。新生兒病人，詢問(wèn)是否在正規(guī)醫(yī)院出生。兒童，詢問(wèn)是否“計(jì)劃免疫”（二）身體狀況1．潛伏期一般6～12日2．前驅(qū)期前1～2天，癥狀似“感冒”，稱“前驅(qū)癥狀”3．發(fā)作期一般病程3～4周依次表現(xiàn)為牙關(guān)緊閉、言語(yǔ)不清、吞咽困難、苦笑面容、頸項(xiàng)后仰、角弓反張、呼吸困難同時(shí)，自主發(fā)作陣發(fā)性抽搐。聲音、震動(dòng)、微風(fēng)、光亮變化等輕微刺激，均可誘發(fā)抽搐越頻繁，越易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥4．并發(fā)癥窒息，主要致死原因；肺部感染、咬舌、墜床、骨折、肌肉撕裂、脫水，也是其并發(fā)癥（三）心理-社會(huì)狀況不能控制身體、頻發(fā)抽搐，以及窒息、呼吸困難，會(huì)讓病人產(chǎn)生恐懼感（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查合并感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高2．生化檢查水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)3．滲出物檢查傷口滲出物中可查破傷風(fēng)梭菌（五）診療與預(yù)防要點(diǎn)1．診療要點(diǎn)隔離、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素、應(yīng)用抗生素等，預(yù)防并發(fā)癥2．預(yù)防（1）主動(dòng)免疫：接種破傷風(fēng)疫苗，抗體可維持10～15年（2）被動(dòng)免疫，外傷后12小時(shí)內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）三、常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題

（一）焦慮、恐懼與不能自主控制身體、發(fā)作抽搐，及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（二）有受傷的危險(xiǎn)：可能發(fā)生咬舌、墜床等意外損傷（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、能量消耗增加有關(guān)四、護(hù)理目標(biāo)（一）病人恐懼感得到消除（二）病人未發(fā)生咬舌、墜床等意外損傷（三）病人營(yíng)養(yǎng)需求得到及時(shí)補(bǔ)充（四）病人的潛在并發(fā)癥是否得到有效預(yù)防，或一旦發(fā)生，是否能得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)與處理五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．隔離護(hù)理單人病房、專(zhuān)人護(hù)理、謝絕探視，室內(nèi)安靜、避光；護(hù)理操作集中在應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑30分鐘后進(jìn)行；接觸病人時(shí)，穿隔離衣、戴手套2．體位給予舒適體位，床邊設(shè)防護(hù)欄3．飲食與營(yíng)養(yǎng)高維生素、高熱量、高蛋白、易消化飲食。張口困難者，鼻飼喂養(yǎng)，結(jié)合靜脈營(yíng)養(yǎng)（二）病情觀察1．密切監(jiān)測(cè)、記錄體溫、呼吸、血壓、脈搏、神志等生命指標(biāo)2．記錄抽搐發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間，觀察鎮(zhèn)靜效果（三）治療配合1．傷口護(hù)理配合清創(chuàng)、換藥2．用藥護(hù)理（1）應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的護(hù)理：根據(jù)抽搐情況調(diào)解滴速（2）應(yīng)用TAT的護(hù)理：皮試。陽(yáng)性者，脫敏注射3．預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理放置牙墊、約束帶固定大關(guān)節(jié)、設(shè)置防護(hù)欄、床旁常規(guī)放置氣管切開(kāi)包（四）心理護(hù)理了解病人心理活動(dòng)，解釋病情，消除病人恐懼感（五）健康指導(dǎo)1．做好勞動(dòng)保護(hù)，防止發(fā)生外傷2．臨產(chǎn)孕婦應(yīng)去正規(guī)醫(yī)院分娩3．主動(dòng)到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“計(jì)劃免疫”4．外傷后12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)，并注射TAT六、護(hù)理評(píng)價(jià)1．病人恐懼感是否消除，情緒是否穩(wěn)定2．病人是否發(fā)生咬舌、墜床等意外損傷3．病人營(yíng)養(yǎng)需求是否得到及時(shí)補(bǔ)充4．病人并發(fā)癥是否發(fā)生，或發(fā)生時(shí)是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)并正確處理思考題李先生，22歲，因“全身僵直伴抽搐1天”收住院，臨床上已明確診斷