DB32T-醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范 第1部分：住院編制說(shuō)明

——《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院》編制說(shuō)明一、目的意義醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員與患者基于平等、尊重、誠(chéng)信、合作原則，以患者健康為中心，為滿足疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等需要而進(jìn)行的人際交流活動(dòng)，其目的是促使醫(yī)患雙方建立互信，就患者疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)決策和實(shí)施達(dá)成共識(shí)、開(kāi)展合作。有效開(kāi)展醫(yī)患溝通，是醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)素養(yǎng)和能力，是促進(jìn)醫(yī)療安全、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要方式，將促進(jìn)醫(yī)患雙方形成共識(shí)、建立信任合作關(guān)系，防范醫(yī)患糾紛。中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查均指出醫(yī)患溝通不當(dāng)是引起我國(guó)醫(yī)療糾紛最主要的原因，其比例可高達(dá)80%-90%。在2020年全國(guó)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因溝通不到位而敗訴的案件仍高居第２位，占比達(dá)19%。這嚴(yán)重影響了患者安全、醫(yī)患互信和醫(yī)療服務(wù)秩序。為保障醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)和患者的知情同意權(quán)，《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理調(diào)理》等法律法規(guī)規(guī)定了醫(yī)患溝通的基本要求。但是，由于醫(yī)患溝通的主體間信息的差異性、內(nèi)容的專業(yè)性、過(guò)程的動(dòng)態(tài)性和結(jié)果不確定性等原因，現(xiàn)行法律以醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)和患者的知情同意權(quán)為基礎(chǔ)建立的患者知情同意制度，難以滿足醫(yī)院醫(yī)患溝通管理的現(xiàn)實(shí)需要，也難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的溝通目的，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件高發(fā)。這迫切需要為醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員提供具有法律法規(guī)支撐、契合醫(yī)患溝通實(shí)踐要求、符合醫(yī)療實(shí)踐規(guī)律、實(shí)用性和可操作性的醫(yī)患溝通規(guī)范。江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)委牽頭起草《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》，對(duì)指導(dǎo)和規(guī)范我省醫(yī)院醫(yī)患溝通行為，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。此規(guī)范將使我省各級(jí)各類醫(yī)院完善醫(yī)患溝通管理、醫(yī)院醫(yī)患溝通行為有章可循，有據(jù)可依，確保醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通行為更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，促進(jìn)我省醫(yī)患之間更加信任，更加和諧，從而維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。二、任務(wù)來(lái)源本規(guī)范根據(jù)2023年8月4日《省市場(chǎng)監(jiān)管局關(guān)于下達(dá)2023年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（蘇市監(jiān)標(biāo)〔2023〕173號(hào)）獲得立項(xiàng)，納入《2023年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)制定項(xiàng)目計(jì)劃》（序號(hào)166）?！夺t(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》的起草單位是江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)、南京市衛(wèi)生健康委員會(huì)、連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)、南京市兒童醫(yī)院、連云港市第一人民醫(yī)院、河海大學(xué)；對(duì)口行政主管部門是江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)。為更好開(kāi)展該規(guī)范研究與制定工作，編制組結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、專家論證，進(jìn)一步明確了立項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容和要求，將該規(guī)范劃分為如下3部分：——第1部分：住院?！?部分：門診?！?部分：院前急救和急診。根據(jù)2023年8月4日《省市場(chǎng)監(jiān)管局關(guān)于下達(dá)2023年度江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（蘇市監(jiān)標(biāo)〔2023〕173號(hào)）的要求，在江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局和江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)委的支持下，編制組完成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院》的編制工作。三、編制過(guò)程2023年8月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)牽頭組織各起草單位，成立《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》編制組，開(kāi)始了本規(guī)范的調(diào)研、資料收集整理，開(kāi)始本規(guī)范的、研究制定工作。2023年9月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)組織召開(kāi)《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)，確立了標(biāo)準(zhǔn)大綱以及工作思路。鑒于醫(yī)療實(shí)踐中，門診、住院、院前急救和急診，無(wú)論是在診療內(nèi)容方面，還是在醫(yī)患溝通的形式和內(nèi)容方面，都有其特殊性，本規(guī)范分別設(shè)置了三部分，分別是第1部分：住院；第2部分：門診；第3部分：院前急救和急診。編制組也相應(yīng)成立了住院期間醫(yī)患溝通規(guī)范編制工作組、門診醫(yī)患溝通規(guī)范編制工作組、院前急救和急診醫(yī)患溝通規(guī)范編制工作組。2023年10月，編制組提出了《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院（第一稿）》。2023年11月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)委托江蘇省衛(wèi)生法學(xué)會(huì)、江蘇新高的律師事務(wù)所召開(kāi)專家論證會(huì)；來(lái)自江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)委、南京市衛(wèi)生健康委員會(huì)委、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)、南京醫(yī)學(xué)會(huì)、南京市醫(yī)院協(xié)會(huì)、河海大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)、江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省第二中醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、南京市第二醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院、南京市口腔醫(yī)院、南京市婦幼保健院、江蘇致邦律師事務(wù)所、北京大成（南京）律師事務(wù)所、江泰保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)公司等單位的領(lǐng)導(dǎo)、專家、學(xué)者參與了本次論證。會(huì)上，就本標(biāo)準(zhǔn)的宗旨、依據(jù)、使用范圍、概念界定、基本結(jié)構(gòu)、基本原則，溝通的事項(xiàng)、方式、方法、結(jié)果確認(rèn)，規(guī)范的適宜性、規(guī)范性、可操作性、司法適用，以及規(guī)范制定過(guò)程中的重點(diǎn)、難點(diǎn)等進(jìn)行了充分的討論。會(huì)后形成了《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院（第二稿）》2023年12月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)召開(kāi)《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院（第二稿）》地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目研討會(huì)，會(huì)議邀請(qǐng)了南京市、連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)、有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、南京醫(yī)科大學(xué)、河海大學(xué)等醫(yī)患溝通方面的專家進(jìn)行討論；會(huì)后形成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院（第三審稿）》。2024年3-4月，向省內(nèi)X5個(gè)地市衛(wèi)生健康委員會(huì)、X7家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)等征求意見(jiàn)，累計(jì)征求修訂意見(jiàn)X30條。編制組對(duì)所有征求意見(jiàn)和建議進(jìn)行了逐條分析、討論，其中采納X10條，部分采納X15條，未予采納X5條，并在此基礎(chǔ)上形成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院（第四審稿）》。2024年5月，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)在南京市衛(wèi)生健康委員會(huì)委組織南京鼓樓醫(yī)院、南京明基醫(yī)院、河海大學(xué)等有關(guān)單位的專家召開(kāi)論證會(huì)，形成《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院（第五審稿）》。2024年6月，根據(jù)前期專家論證、征求意見(jiàn)情況，江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)組織編制組成員及有關(guān)專家完善本規(guī)范草案，形成第六稿即《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院（送審稿）》。四、主要內(nèi)容技術(shù)指標(biāo)確立1.編制原則和適用范圍本規(guī)范按照“依法有據(jù)、符合規(guī)范、立足實(shí)際、普遍應(yīng)用”的原則，根據(jù)住院期間醫(yī)患溝通的基本規(guī)律，旨在制定臨床通用的醫(yī)患溝通基本規(guī)范；本規(guī)范適用于二級(jí)（含）以上醫(yī)院住院期間的醫(yī)患溝通，其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。2.引用文件我國(guó)尚無(wú)全過(guò)程規(guī)范住院期間醫(yī)患溝通的全國(guó)性國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、地方性標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?！夺t(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院》是全國(guó)唯一一部系統(tǒng)性調(diào)整住院期間醫(yī)患溝通的地方性標(biāo)準(zhǔn)。本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3.本規(guī)范涉及4個(gè)專門術(shù)語(yǔ)及其定義3.1醫(yī)患溝通“醫(yī)患溝通”的定義無(wú)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)性標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)?？少Y參考的是《廣東省醫(yī)院門診醫(yī)患溝通服務(wù)規(guī)范》，該規(guī)范對(duì)“醫(yī)患溝通”的的定義是“醫(yī)患雙方為了診治患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診治過(guò)程中以醫(yī)方為主導(dǎo)進(jìn)行的一種交流”。鑒于醫(yī)患溝通是醫(yī)患之間的雙向互動(dòng)關(guān)系，未借鑒其“以醫(yī)方為主導(dǎo)”的界定方法。3.2醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員定義的根據(jù)是《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第107條第5項(xiàng)。該法規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生人員，是指執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師（士）、檢驗(yàn)技師（士）、影像技師（士）和鄉(xiāng)村醫(yī)生等衛(wèi)生專業(yè)人員。鑒于本規(guī)范適用于??二級(jí)（含）以上醫(yī)院，對(duì)“醫(yī)務(wù)人員”采取了更加簡(jiǎn)潔的定義方式，即“醫(yī)師、護(hù)士、藥師、技師等醫(yī)療衛(wèi)生人員”。3.3特殊檢查、特殊治療特殊檢查、特殊治療定義的根據(jù)是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第88條第3款。該條例規(guī)定：特殊檢查、特殊治療；是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：(一)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；(二)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；(三)臨床試驗(yàn)性檢查和治療；(四)收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。3.4醫(yī)療質(zhì)量安全事件醫(yī)療質(zhì)量安全事件定義的根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號(hào)）第2條。該規(guī)范性文件規(guī)定：醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過(guò)錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身?yè)p害的事件。這一界定也符合我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理實(shí)踐的通常情形。4.基本要求本規(guī)范按照患者知情權(quán)和同意權(quán)的基本內(nèi)涵，規(guī)定“需患者知情的事項(xiàng)，應(yīng)向患者充分告知；需由患者決定的事項(xiàng)，應(yīng)取得患者明確同意”。同時(shí)，醫(yī)患溝通是醫(yī)患之間的雙向交流，“醫(yī)”和“患”均應(yīng)遵守基本要求，因此，；設(shè)定了醫(yī)患溝通的基本原則即平等、尊重、誠(chéng)信、合作原則，并對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者分別規(guī)定了基本要求。5.溝通主體本規(guī)范規(guī)定醫(yī)患溝通的基本主體是醫(yī)務(wù)人員和患者；也規(guī)定了患者的法定代理人、委托代理人、近親屬作為溝通主體的情形。這既符合醫(yī)療實(shí)踐，也有法律法規(guī)的根據(jù)。法律依據(jù)如下：《民法典》第1219條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意?！睹穹ǖ洹返?045條第2款配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第32條第1-2款公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事項(xiàng)依法享有知情同意的權(quán)利。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其同意。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定?！夺t(yī)師法》第25條醫(yī)師在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情、醫(yī)療措施和其他需要告知的事項(xiàng)。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第13條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)，或者開(kāi)展臨床試驗(yàn)等存在一定危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；在患者處于昏迷等無(wú)法自主作出決定的狀態(tài)或者病情不宜向患者說(shuō)明等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。緊急情況下不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。6.溝通形式本規(guī)范區(qū)分了談話溝通、書(shū)面溝通；面對(duì)面談話、非面對(duì)面談話；主要溝通形式和輔助溝通手段；談話溝通的證據(jù)保全方式。7.基本溝通內(nèi)容提煉出住院期間醫(yī)療服務(wù)“主要環(huán)節(jié)”對(duì)應(yīng)的基本溝通事項(xiàng)，從入院到出院，按照患者接受醫(yī)療服務(wù)及和醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的通常先后次序，列出了16個(gè)主要指標(biāo)，并根據(jù)該主要指標(biāo)建立了61項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。7.1主要法律依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第32條《中華人民共和國(guó)民法典》第1219條、第1220條《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》第25條、第29條《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第13條7.2主要規(guī)范性文件依據(jù)《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號(hào)）《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕4號(hào)）（由國(guó)衛(wèi)辦發(fā)〔2024〕3號(hào)《國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于宣布失效第五批委文件的決定》宣布失效）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》（2012年6月26日）《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（2018年4月18日）五、與相關(guān)法律法規(guī)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系本規(guī)范是在系統(tǒng)性總結(jié)住院期間醫(yī)患溝通本質(zhì)性要求和規(guī)律的基礎(chǔ)上，依據(jù)《民法典》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)、規(guī)章和政府部門規(guī)范性文件而制定。本規(guī)范符合法律、法規(guī)、規(guī)章和政府部門規(guī)范性文件。本規(guī)范制定過(guò)程中無(wú)重大分歧。六、實(shí)施推廣建議1.江蘇省衛(wèi)生健康委委員會(huì)組織起草單位、編制組成員對(duì)本規(guī)范進(jìn)行釋義。2.江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)委組織宣傳、培訓(xùn)，更好服務(wù)于全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，促進(jìn)本規(guī)范實(shí)施。3.通過(guò)學(xué)術(shù)研討、經(jīng)驗(yàn)推廣等方式推動(dòng)制定相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。七、編制組成員及所在單位編制組成員所在單位分工備注負(fù)責(zé)內(nèi)容何新羊江