盆腔膿腫診治中國專家共識(2023年版)

盆腔膿腫診治中國專家共識（2023年版）盆腔膿腫（pelvicabscesses）是臨床較常見的急危重癥之一，指病原體大量增殖，與機體相互反應(yīng)，導(dǎo)致大量中性粒細胞滲出，并伴有不同程度的細胞及組織變性和壞死，形成膿性滲出物，積存于輸卵管、卵巢、直腸子宮陷凹或盆腔粘連組織間隙中形成膿腫。由婦科收治的盆腔膿腫主要包括輸卵管積膿、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarianabscess，TOA）以及急性盆腔腹膜炎與急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫，常繼發(fā)于盆腔炎性疾?。╬elvicinflammatorydisease，PID）、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂、宮腔操作或盆腹腔手術(shù)后；此外，還可由鄰近器官炎癥病變（如闌尾炎、憩室炎、炎癥性腸病、結(jié)直腸癌并癌性穿孔等）所致。本共識僅限于輸卵管積膿、卵巢膿腫、TOA等婦科相關(guān)盆腔膿腫的管理。前言盆腔膿腫的發(fā)病率和病死率均較高，在急性PID住院患者中TOA的發(fā)生率為15%~35%［1］，進展為膿毒癥者病死率高達5%~10%［2］。盆腔膿腫病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診并延誤治療，可導(dǎo)致膿腫破裂、盆腔腹膜炎、腸梗阻、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，如診治不及時會危及患者生命；遠期可導(dǎo)致不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛及膿腫反復(fù)發(fā)作等后遺癥，嚴(yán)重影響女性生育力及生活質(zhì)量，應(yīng)引起臨床重視。

目前，臨床對盆腔膿腫的危害重視不足，識別和綜合管理重癥感染的能力有待提高。此外，近年來盆腔膿腫的診治理念與手段也有較大的進展與變化。前言為此，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組參考國內(nèi)外盆腔膿腫最新進展以及相關(guān)交叉學(xué)科指南，結(jié)合臨床經(jīng)驗，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對盆腔膿腫的流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、綜合治療、隨訪、性伴管理、預(yù)防及特殊盆腔膿腫的管理等臨床熱點問題進行討論，并根據(jù)證據(jù)等級提出診治推薦意見，旨在規(guī)范盆腔膿腫的全程管理，提高婦產(chǎn)科醫(yī)生對盆腔膿腫的診治水平，改善患者預(yù)后。本共識推薦級別及其代表意義見表1。前言前言

盆腔膿腫的流行病學(xué)特征及高危因素Part01既往國外資料顯示，PID的高發(fā)年齡為15~25歲，在我國30歲左右為發(fā)病高峰。國外目前統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，PID高發(fā)年齡為25~44歲。盆腔膿腫與PID類似，好發(fā)于20~40歲性生活活躍的育齡期女性。我國多中心臨床研究顯示，盆腔膿腫患者的平均年齡為42.5歲，超過60%的患者年齡大于40歲。這提示各國PID及盆腔膿腫的好發(fā)人群可能有所不同。盆腔膿腫的高危因素包括如下幾個方面。1

、與PID相似的因素

如多性伴、下生殖道感染、性衛(wèi)生不良等。TOA通常被認(rèn)為是PID進展的終末階段。16%~30%的盆腔膿腫患者有PID病史［8-9］，因其既往PID引發(fā)輸卵管黏膜上皮損傷并破壞局部防御機制，容易發(fā)生反復(fù)感染，進而導(dǎo)致膿腫形成。

盆腔膿腫的流行病學(xué)特征及高危因素Part012、

手術(shù)操作

由婦科收治的盆腔膿腫多見于宮腔操作和盆腹腔手術(shù)后，可能與宿主防御能力不足、抗菌藥物預(yù)防/使用不當(dāng)、細菌數(shù)量增加及毒力增強有關(guān)。長期放置宮內(nèi)節(jié)育器也可能成為盆腔膿腫的高危因素之一。3、

圍術(shù)期因素

（1）術(shù)前：肥胖、糖尿病控制不佳、貧血、使用糖皮質(zhì)激素、營養(yǎng)不良、高齡、合并子宮內(nèi)膜異位癥及PID后遺癥等。（2）術(shù)中：手術(shù)時間長（＞140min）、手術(shù)范圍廣（盆腔/腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)等廣泛性手術(shù)）、術(shù)中出血多（＞500mL）、輸血等。（3）術(shù)后：發(fā)熱、血腫、貧血、術(shù)后48h內(nèi)血糖水平≥11.1mmol/L等。

盆腔膿腫的流行病學(xué)特征及高危因素Part014

、子宮內(nèi)膜異位癥

近年來，子宮內(nèi)膜異位癥者，尤其是合并經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)后發(fā)生盆腔膿腫的病例有增加趨勢。5

、鄰近器官感染

鄰近器官的炎癥病變，如闌尾炎、憩室炎、炎癥性腸病、腸道菌群易位等亦可導(dǎo)致盆腔膿腫的形成。

盆腔膿腫病原體有外源性和內(nèi)源性兩種來源。外源性病原體主要為性傳播病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、生殖支原體等；內(nèi)源性病原體包括需氧菌、厭氧菌及兼性厭氧菌。外源性及內(nèi)源性兩類病原體可分別單獨存在，也可同時存在協(xié)同致病，30%~40%的盆腔膿腫為多種病原體混合感染。盆腔膿腫病原體的分布情況因研究人群、取樣部位、送檢材料、微生物分離檢測方法不同而異，常見病原體包括大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等需氧菌，以及擬桿菌、消化鏈球菌等厭氧菌。此外，還有放線菌、沙門菌、流感嗜血桿菌、真菌導(dǎo)致盆腔膿腫的個案報道。

盆腔膿腫的流行病學(xué)特征及高危因素Part01結(jié)核分枝桿菌也會在少數(shù)患者中引起TOA，尤其是免疫功能低下者和人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者。據(jù)報道，70%~80%的盆腔膿腫可以培養(yǎng)出厭氧菌，但很多研究中發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫細菌培養(yǎng)的陽性率較低（約為20%~40%），一方面的原因是術(shù)前使用抗菌藥物，在控制感染的同時也造成了培養(yǎng)陽性率降低；另一方面，有些微生物需求的培養(yǎng)條件高，一般培養(yǎng)方法難以檢出；此外，還可能與取材方法有關(guān)，臨床上一般是手術(shù)時或囊腫穿刺時取膿汁進行培養(yǎng)，結(jié)果多數(shù)無細菌生長，因為膿汁內(nèi)主要成分為變性壞死的白細胞和壞死組織碎片，而較少有細菌存活。【推薦意見】：盆腔膿腫的高危因素包括多性伴、下生殖道感染、性衛(wèi)生不良、手術(shù)操作、子宮內(nèi)膜異位癥、鄰近器官的感染以及圍術(shù)期因素。致病微生物多為需氧菌和厭氧菌混合感染，常見病原體包括大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌、擬桿菌及消化鏈球菌等（推薦級別：2A類）。臨床表現(xiàn)Part02盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)個體差異較大，常見癥狀包括急性或慢性下腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、陰道異常分泌物增多；若累及消化道，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后重等癥狀；若累及泌尿道，可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀如尿頻、尿急、尿痛、尿潴留等；若合并膿腫破裂，可能出現(xiàn)膿毒癥、膿毒性休克，會有低體溫、氣促甚至意識障礙等表現(xiàn)。患者多呈急性病容，心率加快，下腹部有壓痛，若合并膿腫破裂，可能有強迫體位、明顯的腹膜刺激征、拒按、腸鳴音消失；合并膿毒癥者可有血壓異常等血流動力學(xué)改變，出現(xiàn)肝腎功能改變、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。婦科查體可見分泌物呈膿性，有臭味，子宮頸舉痛，并可見子宮頸充血、水腫，或有膿性分泌物；宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯，可觸及包塊且壓痛明顯。臨床表現(xiàn)Part02若膿腫周圍被腸管等組織包裹，或患者存在腹膜刺激征而表現(xiàn)為腹肌緊張等，可能導(dǎo)致觸及的包塊輪廓不清，觸診包塊大小與影像學(xué)所見不符。若有盆腔膿腫形成且位置較低，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動感。一項對81例盆腔膿腫病例的回顧性分析顯示［21］，患者癥狀以腹痛（79%），發(fā)熱（50.6%），惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀（28.4%）為主，極少數(shù)無明顯癥狀（3.7%）；體征表現(xiàn)為附件區(qū)包塊（56.8%）、子宮頸舉痛（23.5%）、宮體壓痛（24.7%）、陰道膿性分泌物（14.8%）?！就扑]意見】：盆腔膿腫患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、分泌物增多、子宮附件區(qū)壓痛、包塊等PID的癥狀和體征，嚴(yán)重者還有可能出現(xiàn)消化系統(tǒng)等其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)膿毒癥。因此，懷疑PID的患者出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀及膿毒癥表現(xiàn)時要考慮有盆腔膿腫的可能（推薦級別：2A類）。診斷與鑒別診斷Part03盆腔膿腫多發(fā)生在PID的終末階段，其診斷應(yīng)在滿足PID診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查、實驗室檢查或術(shù)中探查以明確診斷。1

、影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查包括超聲、CT和MRI。經(jīng)陰道超聲是評價盆腔腫塊的首選檢查方法，優(yōu)點在于簡便快捷、無輻射、更經(jīng)濟，但依賴于檢查者的經(jīng)驗水平，且易受腸管積氣等影響。當(dāng)超聲難以明確盆腔包塊性質(zhì)時，可選擇CT和（或）MRI用于鑒別診斷。CT優(yōu)勢在于可觀察盆腔膿腫與消化道關(guān)系，同時評估腹腔內(nèi)其他部位感染的可能性，對于放置宮內(nèi)節(jié)育器的患者也適用；MRI在軟組織分辨力方面具有一定優(yōu)勢，可用于識別卵巢并顯示TOA內(nèi)卵巢實質(zhì)破壞的程度，以及與子宮的關(guān)系，有助于與其他盆腔包塊的鑒別診斷。診斷與鑒別診斷Part031.1

、盆腔膿腫的超聲檢查表現(xiàn)

輸卵管積膿時，因輸卵管迂曲、堵塞，導(dǎo)致感染膿液積聚于輸卵管內(nèi)，超聲下典型表現(xiàn)為輸卵管壁增厚，呈長形、臘腸狀或管道狀彎曲的囊性腫塊，囊內(nèi)可見不均質(zhì)低回聲或云霧狀回聲。TOA的典型超聲表現(xiàn)為：超聲下輸卵管及卵巢形成混合性包塊，難以區(qū)分，邊緣隱約可見正常卵巢組織，但結(jié)構(gòu)較模糊；因增厚的輸卵管內(nèi)壁折疊，可表現(xiàn)為“齒輪征”。1.2

、盆腔膿腫的CT表現(xiàn)

平掃CT表現(xiàn)為多房或單房的厚壁囊性、囊實性腫塊，內(nèi)壁多較規(guī)則或光整；增強CT動脈期及靜脈期可見膿腫壁、膿腫內(nèi)部的分隔及實性成分明顯強化，延遲期強化持續(xù)存在，囊性部分各期均無強化；腫塊大多顯示邊界不清，周圍脂肪模糊、密度增高，炎癥向周圍擴散可導(dǎo)致鄰近器官及組織炎性反應(yīng)：如輸卵管系膜和宮骶韌帶的增厚、粘連，鄰近腸壁、大網(wǎng)膜及腸系膜增厚，直腸周圍脂肪密度增高，直腸子宮陷凹等處可見少量積液，輸尿管受累可見輸尿管積水/腎積水。診斷與鑒別診斷Part031.3

、盆腔膿腫的MRI表現(xiàn)

子宮旁向側(cè)方延伸且扭曲的復(fù)雜形態(tài)，可呈“臘腸狀”、“S”型、“串珠狀”及多房或單房的厚壁囊性、囊實性包塊，內(nèi)部可見完全或不完全分隔；膿液常為長T1、長T2信號，但因膿液性質(zhì)不同可導(dǎo)致MRI信號不均勻，有時可見液-液分層；磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）通?？梢娔撉粡浬⑹芟蓿撃[壁、分隔及實性成分彌散不受限；增強掃描時典型膿腫壁、分隔及實性成分可出現(xiàn)持續(xù)性明顯強化，膿腔無強化。2、

實驗室檢查

可為盆腔膿腫病情嚴(yán)重程度評估、病原學(xué)評估提供一定幫助。2.1

、反映炎癥的指標(biāo)

包括外周血白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）、紅細胞沉降率、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等。炎性指標(biāo)水平升高診斷盆腔膿腫的特異性較低，但用于監(jiān)測重癥感染患者的病情變化、治療方案的選擇以及預(yù)測預(yù)后有重要價值。診斷與鑒別診斷Part032.2

、病原學(xué)評估可采集的標(biāo)本包括：（1）下生殖道分泌物的病原微生物學(xué)檢查對于提示病原體有一定幫助。但有研究顯示，盆腔膿腫患者的膿液培養(yǎng)和下生殖道分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果不完全一致，提示下生殖道分泌物細菌培養(yǎng)并不能完全反映盆腔內(nèi)感染情況［6，24］。（2）盆腔膿腫病灶的膿液及膿腫壁組織：膿液中往往包含的是壞死組織及白細胞，難以得出陽性培養(yǎng)結(jié)果，手術(shù)治療能在術(shù)中取到新鮮膿壁標(biāo)本及大量膿液，有助于提高細菌培養(yǎng)陽性檢出率。（3）血液：血液需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)對出現(xiàn)菌血癥的患者的病原學(xué)評估有一定幫助，特別是對出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定、降鈣素原明顯增高等膿毒癥或膿毒性休克的患者，血培養(yǎng)的意義尤為重要。診斷與鑒別診斷Part03此外，隨著微生物二代測序技術(shù)的發(fā)展，臨床逐漸開始將該技術(shù)應(yīng)用于感染性疾病的輔助診斷，但由于該技術(shù)臨床應(yīng)用存在一定局限性，如難以區(qū)分致病菌與定植菌、生物信息量大、解讀存在困難、成本高等因素，目前尚不作為病原體檢測的一線方法。對于盆腔膿腫患者，當(dāng)病情危重出現(xiàn)膿毒癥，需要盡快明確感染病原體，傳統(tǒng)微生物檢測技術(shù)反復(fù)陰性而治療效果不佳，疑似特殊病原體感染時，可考慮采用傳統(tǒng)實驗室培養(yǎng)如血培養(yǎng)結(jié)合二代測序來提高病原體的檢出率。診斷與鑒別診斷Part033

、腹腔鏡檢查

對于診斷困難者可行腹腔鏡探查。腹腔鏡不僅可以明確盆腔膿腫的診斷，而且也可作為治療方法之一。4

、鑒別診斷

盆腔膿腫需要與生殖系統(tǒng)及其他系統(tǒng)疾病相鑒別，注意部分疾病可能同時合并盆腔膿腫的發(fā)生，應(yīng)進行詳細的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，避免漏診。

與生殖系統(tǒng)疾病的鑒別診斷：（1）異位妊娠，結(jié)合患者停經(jīng)史及血人絨毛膜促性腺激素（hCG）可排除診斷。（2）卵巢黃體囊腫破裂，患者往往處于黃體中晚期，與劇烈活動、性生活史密切相關(guān)。（3）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，患者平素多有痛經(jīng)表現(xiàn)，腹膜炎表現(xiàn)較劇烈，婦科超聲可見密集點狀回聲，癌抗原125（CA125）明顯升高。診斷與鑒別診斷Part03（4）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，超聲未見卵巢靜脈血流信號，CT及MRI可見扭轉(zhuǎn)的蒂。（5）卵巢輸卵管及腹膜惡性腫瘤，病史較長，常伴有腹水及腫瘤標(biāo)志物明顯升高，增強CT、MRI及PET-CT有助于診斷。其他需要鑒別診斷的疾病還包括闌尾炎、炎癥性腸病、腸憩室炎、輸尿管結(jié)石、尿路感染、臍尿管膿腫等?！就扑]意見】：盆腔膿腫的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查綜合考慮。影像學(xué)檢查首選超聲檢查，必要時行CT或MRI檢查。對于不能明確診斷者，行腹腔鏡探查也是診斷盆腔膿腫的方法之一。應(yīng)同時積極進行病原學(xué)檢查（推薦級別：2A類）。治療Part04盆腔膿腫患者病情變化迅速，一旦發(fā)生膿腫破裂或膿毒癥，死亡風(fēng)險明顯增加。需先識別患者是否存在膿毒癥或膿毒性休克，再根據(jù)患者病史長短、是否已應(yīng)用抗菌藥物、治療效果、膿腫大小、膿腫部位，以及綜合考慮患者年齡、狀態(tài)、是否有保留生育功能需求等，進行個體化治療。1

、重癥感染的初始治療

對于重癥感染患者，應(yīng)注意評估一般生命體征，警惕膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生：膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。臨床上可使用膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評估（SOFA）評分評估膿毒癥，床旁快速SOFA（quickSOFA，qSOFA）標(biāo)準(zhǔn)［3項評估內(nèi)容至少符合2項：呼吸頻率≥22次/min，意識發(fā)生改變，收縮壓≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa）］有助于快速識別重癥患者。治療Part04但近期相關(guān)研究表明，qSOFA對成人膿毒性休克的早期預(yù)測能力有限，必須與乳酸水平監(jiān)測等其他篩查方法聯(lián)用才能提高qSOFA的預(yù)測效能。膿毒性休克為在膿毒癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥維持平均動脈壓≥65mmHg及血乳酸濃度＞2mmol/L。復(fù)雜重癥病例應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r啟動婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、外科、麻醉科、影像科、檢驗科等多學(xué)科會診，或及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)療機構(gòu)。對于疑似或診斷膿毒癥的盆腔膿腫重癥患者，參考膿毒癥指南進行器官支持治療。治療Part04膿毒癥所致的低灌注/膿毒性休克的患者：（1）盡早開始液體復(fù)蘇，建議在復(fù)蘇前3h內(nèi)至少靜脈滴注30mL/kg的晶體溶液，分階段達到如下初始治療目標(biāo)：1h平均動脈壓≥60mmHg［平均動脈壓=（收縮壓+舒張壓×2）/3］；2h平均動脈壓≥65mmHg，血乳酸降低；6h平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5mL/（kg·h），中心靜脈壓達到8~12mmHg，中心靜脈血氧飽和度≥0.70，乳酸水平＜2mmol/L。液體復(fù)蘇時或之后若患者仍存在持續(xù)低血壓，首選去甲腎上腺素作為一線升壓藥，保持平均動脈壓≥65mmHg。（2）最好在識別重癥感染1h內(nèi)開始抗菌藥物治療。（3）注意消化道應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。（4）使用低分子肝素進行深靜脈血栓栓塞的預(yù)防。（5）推薦血糖≥10mmol/L時啟動胰島素治療。（6）對于可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥/膿毒性休克患者，建議早期（72h內(nèi)）啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。治療Part04目前尚無針對盆腔膿腫患者營養(yǎng)支持治療的指南，可參考2019年外科關(guān)于腹腔感染診治指南推薦［31］：對于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險者，推薦使用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對其進行營養(yǎng)治療；對重度感染者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療時，建議初始給予的非蛋白熱量為83.6~104.5kJ/（kg·d）［20~25kcal/（kg·d），1cal=4.18J］，在患者可耐受前提下逐步恢復(fù)至正常需要量；若無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，可先給予低熱量腸外營養(yǎng)［≤20kcal/（kg·d）］，隨后需要根據(jù)患者耐受性，實施腸內(nèi)營養(yǎng)并增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量；對輕中度感染者進行腸外營養(yǎng)治療時，蛋白質(zhì)給予量建議為1.5g/（kg·d）；而對重度患者，蛋白質(zhì)給予量建議為1.5~2.0g/（kg·d）。治療Part042

、支持治療

支持治療是盆腔膿腫綜合治療的基礎(chǔ)，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，高熱時輔助物理降溫，明顯腹脹者應(yīng)行胃腸減壓。3

、藥物治療

抗菌藥物是盆腔膿腫治療必須的，可單獨應(yīng)用或聯(lián)合介入/手術(shù)治療?？咕幬锉Ｊ刂委熡行蕿?6%~95%。不同研究顯示，預(yù)測單純抗菌藥物治療失敗的因素包括：年齡大，體重指數(shù)（BMI）高，發(fā)熱程度嚴(yán)重，雙側(cè)附件區(qū)病灶，膿腫直徑大（≥5~6.5cm），白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、CRP水平、CRP每日增幅速度、紅細胞沉降率水平升高等。還有研究通過篩選上述臨床指標(biāo)建立評分模型，用于早期識別藥物治療可能失敗的病例，但尚缺乏前瞻性大樣本人群的驗證。治療Part04抗菌藥物應(yīng)用原則與PID相似，以廣譜抗菌藥物為主，覆蓋盆腔膿腫常見的外源性病原體和內(nèi)源性病原體，也可根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗調(diào)整用藥，給藥方式以靜脈注射為主，抗菌藥物的選擇宜降階梯治療。初始的靜脈給藥方案參考《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范（2019修訂版）》及國家抗微生物治療指南（第3版）：（1）β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為主的給藥方案。（2）喹諾酮類抗菌藥物與甲硝唑聯(lián)合的給藥方案。（3）β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物配伍的復(fù)方制劑為主的給藥方案。（4）克林霉素聯(lián)合慶大霉素的給藥方案。由于國內(nèi)部分地區(qū)大腸埃希菌對喹諾酮耐藥率超過50%，故初始抗菌藥物的選擇應(yīng)考慮當(dāng)?shù)啬退幥闆r。治療Part044

、介入治療

盆腔膿腫介入治療聯(lián)合抗菌藥物治療的效果和安全性逐步得到認(rèn)可。國內(nèi)2021年發(fā)布的《盆腔膿腫介入治療專家共識》推薦影像學(xué)引導(dǎo)的穿刺引流聯(lián)合抗菌藥物可作為盆腔膿腫的治療手段之一。常用的影像學(xué)引導(dǎo)包括超聲、CT，穿刺途徑可根據(jù)膿腫具體位置選擇經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸、經(jīng)臀部，介入治療方式包括穿刺抽吸術(shù)和穿刺置管引流術(shù)。盆腔膿腫介入治療應(yīng)掌握適應(yīng)證與禁忌證。適應(yīng)證包括：影像學(xué)檢查提示盆腔膿腫且有安全的穿刺路徑，膿腫較大和（或）抗菌藥物治療效果差者；藥物治療癥狀緩解，鞏固治療2~3周后包塊仍未消失但已局限化；多次盆腹腔手術(shù)史或復(fù)發(fā)膿腫，盆腹腔粘連重，評估預(yù)計開腹和腹腔鏡手術(shù)困難者；高齡，體質(zhì)差，合并心肺等器官功能不全、營養(yǎng)不良等疾病而不能耐受開腹和腹腔鏡手術(shù)者。禁忌證包括：嚴(yán)重的凝血功能障礙或有嚴(yán)重出血傾向者；無適宜的進針途徑，穿刺針無法避開腸管、大血管及重要器官者。治療Part045

、手術(shù)治療

手術(shù)治療適應(yīng)證包括：（1）藥物治療48~72h，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或膿腫增大。（2）懷疑膿腫破裂。（3）經(jīng)抗菌藥物/介入治療后膿腫持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。（4）膿腫穿刺無適宜路徑、呈多囊多房可能引流效果欠佳。（5）可疑合并子宮內(nèi)膜異位囊腫或惡性腫瘤。多項小樣本臨床研究顯示，在抗菌藥物治療基礎(chǔ)上，早期手術(shù)干預(yù)（＜3d）較延遲手術(shù)（＞7~10d）療效好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。由于患者就診時的病程不同，手術(shù)選擇在抗感染后的哪個時間可以使患者獲益更多，仍然需要更進一步研究。治療Part04手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)野、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)方面可能更有優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腸損傷、腸梗阻、盆腔膿腫復(fù)發(fā)等）少、輸血概率低、手術(shù)時間及住院時間短［39-41］。對于腸管與子宮、附件粘連緊密，難度大的盆腔膿腫手術(shù)，選擇開腹手術(shù)較為安全。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、年齡、一般狀態(tài)、生育需求等全面考慮，原則以切除病灶為主，年輕有生育需求者盡量保留卵巢功能，采用保守手術(shù)為主；年齡大、雙側(cè)附件受累、膿腫反復(fù)發(fā)作、合并子宮肌瘤/子宮腺肌病等有子宮切除指征者，可行雙附件切除術(shù)或全子宮+雙附件切除術(shù)。若盆腔膿腫位于直腸子宮陷凹，可經(jīng)陰道后穹隆切開引流。治療Part046

、中醫(yī)治療

中醫(yī)治療是盆腔膿腫治療的重要輔助手段，可采取口服、外敷、保留灌腸、中成藥栓劑置肛等多種途徑用藥。中西醫(yī)結(jié)合治療有助于炎癥吸收、提高機體免疫功能、縮短病程、減少盆腔膿腫所致慢性盆腔痛等后遺癥。【推薦意見】：盆腔膿腫的治療首先要識別重癥感染，根據(jù)重癥、輕癥進行分層、綜合管理。支持治療是基礎(chǔ)，抗菌藥物治療是必須的，中醫(yī)治療為輔助，必要時可進行介入或手術(shù)治療。重癥患者需要采用綜合治療，推薦進行多學(xué)科會診；抗菌藥物選擇可參考PID，注意覆蓋厭氧菌；介入或手術(shù)治療方案、時機應(yīng)根據(jù)患者的情況、醫(yī)院的條件、醫(yī)生的經(jīng)驗個體化選擇（推薦級別：2A類）。隨訪與預(yù)防Part05盆腔膿腫治療中，應(yīng)及時評估病情變化，調(diào)整治療方案。治療結(jié)束出院后，建議進行門診復(fù)查，以判斷藥物和介入/手術(shù)治療效果及有無新發(fā)膿腫。特別是對于檢出沙眼衣原體、淋病奈瑟菌等性傳播病原體感染者，應(yīng)在治療結(jié)束后4~6周及3~6個月檢測上述病原體，以判斷是否清除了病原體及有無再感染。針對前文所述的盆腔膿腫發(fā)病高危因素進行預(yù)防：（1）加強公共衛(wèi)生教育，提高對性傳播病原體感染的防護意識。（2）及時治療下生殖道感染，對高危人群的子宮頸分泌物進行沙眼衣原體感染篩查和治療能有效降低PID的發(fā)生率。（3）規(guī)范、足量、足療程使用抗菌藥物治療PID，防止后遺癥發(fā)生。（4）手術(shù)操作注意無菌原則，加強圍術(shù)期的管理等，以降低盆腔膿腫發(fā)生風(fēng)險。特殊盆腔膿腫的管理Part061

、青春期盆腔膿腫

青春期盆腔膿腫少見，約占盆腔膿腫的4.1%~5%［42-43］。對于無性生活史的青春期女性，發(fā)病高危因素可能與泌尿生殖道畸形、泌尿系感染、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史、低體重、貧血、胃腸道病原體移位（如克羅恩病或闌尾炎等并發(fā)疾?。┯嘘P(guān)；對于性生活過早者，還應(yīng)注意排查下生殖道感染及性傳播病原體感染。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等其他常見急