食管靜脈曲張術(shù)及護理

食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)及護理Page

2概述食管靜脈曲張（esophagealvarices）肝臟病變?nèi)绺斡不㈤T靜脈阻塞及肝靜脈阻塞等致門靜脈高壓，門靜脈血經(jīng)門體靜脈吻合支分流入心，常引起食管下段靜脈叢淤血、擴張。擴張的靜脈增粗，沿食管長軸蜿蜒分布并向腔內(nèi)突起。在某些因素如粗糙食物或化學(xué)刺激及腹內(nèi)壓增高作用下，靜脈可破裂出血，急劇者可因出血性休克而死亡。某些食管疾患如食管潰瘍、食管炎、食管癌等，累及食管壁小血管也可導(dǎo)致出血，但少見大出血。病因病理任何部位的靜脈回流障礙均可引起食管靜脈曲張，后者是門脈高壓的重要并發(fā)癥，因為在門脈高壓時，門靜脈和上腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)形成。具體的側(cè)枝循環(huán)徑路如下：門靜脈-胃冠狀靜脈-食管靜脈叢-奇靜脈-上腔靜脈。臨床表現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血突出的癥狀是嘔血，往往是突然發(fā)作，血色新鮮涌吐而出，甚至呈噴射狀。因而在急性上消化道出血中，如患者突然出現(xiàn)休克者，臨床上往往多見于門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張出血。如患者曾有肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，體格檢查見蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張、脾腫大甚或腹水，而肝功能檢驗有異常，則往往提示是肝硬化并門靜脈高壓。影像學(xué)表現(xiàn)1.食管下段粘膜皺縫增寬或迂曲，隨著靜脈曲張進展，病變可延伸到食管中段，表現(xiàn)為縱形走向粗大結(jié)節(jié)或蚯蚓狀充盈缺損，最后表現(xiàn)為串珠狀充盈缺損。2.后期靜脈曲張延伸至中上段甚至食管全長。由于肌層退化，食管擴張，不易收縮，管壁蠕動明顯減弱，鋇劑排空遲緩，但無梗阻現(xiàn)象。3.食管靜脈曲張常與胃底靜脈曲張合并出現(xiàn)，亦可單獨存在。后者表現(xiàn)為胃底和賁門部呈葡萄狀、息肉狀、圓形、分葉狀充盈缺損。內(nèi)鏡下表現(xiàn)正常食管靜脈曲張食管鑒別診斷食管靜脈曲張應(yīng)與中或下段增殖型食管癌鑒別（l）食管增殖型癌皇息肉狀或分葉狀充盈缺損，管壁僵硬，不能擴張，病變范圍短并與正常食管分界清楚。（2）食管靜脈曲張呈廣泛的蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損，管壁凹凸不平，柔軟可擴張。（3）鋇劑檢查：食管增殖型癌鋇劑通過狹窄段受阻，其上端食管擴張；食管靜脈曲張鋇劑通過食管延緩，無梗阻。靜脈曲張?zhí)自g(shù)演示靜脈曲張內(nèi)鏡圖靜脈曲張鏡下表現(xiàn)EVL操作方法及視頻術(shù)前患者禁飲、禁食6～8h;患者及家屬簽署知情同意書;建立靜脈通道，取下假牙，給利多卡因膠漿口服局部麻醉與潤滑，協(xié)助患者左側(cè)臥位，囑患者深呼吸，用鼻呼氣;首先通過胃鏡檢查了解食管及胃底靜脈曲張情況，確定曲張靜脈位置、數(shù)目、程度及準備套扎的部位然后退鏡;檢查負壓吸引器，安裝套扎器并涂抹潤滑劑，隨后將帶有套扎器的胃鏡緩慢插入食管至賁門，調(diào)整胃鏡對準并緊密接觸曲張靜脈，啟動負壓吸引器，將曲張靜脈吸入套管內(nèi)，見吸入靜脈呈紅色后立即拉緊牽引線，并聽到“咔嚓”一聲，橡膠圈即套在曲張靜脈上，使之成為“息肉樣”團塊，說明此環(huán)套扎成功，解除負壓，使被套扎的靜脈脫離內(nèi)鏡管口，觀察無出血后再套扎下一條靜脈。套扎順序是自賁門口附近開始自下而上呈螺旋式依次結(jié)扎套扎后觀察局部有無出血，如有滲血可局部用去甲腎上腺素加冰生理水稀釋液噴灑。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的術(shù)前護理心理護理:配合醫(yī)生向患者及家屬詳細講明食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的原理、目的、方法、效果，可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前及時了解患者的心理動態(tài)，耐心解釋患者提出的問題，消除顧慮，取得患者的信任和配合。詢問患者的病史，了解是否做過胃鏡檢查及食管靜脈曲張的部位、條數(shù)、顏色、形態(tài);有無消化道出血史;腹部B超、凝血功能及血小板計數(shù)等。擇期套扎治療的患者術(shù)前應(yīng)禁食、禁飲6～8h，遵醫(yī)囑于治療前30分鐘予山莨菪堿及地西泮各10mg肌肉注射;治療前15分鐘口服祛泡劑及麻醉潤滑劑;建立靜脈通道，靜脈滴注生長抑素。術(shù)前備好急救物品、藥品和儀器設(shè)備。術(shù)中護理再次評估患者病情和核對患者信息，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，訓(xùn)練患者用鼻平穩(wěn)呼吸，忌屏氣及吞咽動作。做好套扎器的安裝及胃鏡前端的潤滑，保證胃鏡、負壓吸引裝置處于正常運轉(zhuǎn)狀態(tài)。協(xié)助術(shù)者將裝好套扎器的胃鏡送入食管，確定套扎部位。術(shù)者將套環(huán)對準曲張的食管靜脈，按下吸引控制閥持續(xù)吸引，使食管黏膜、黏膜下曲張靜脈吸入套扎管柱內(nèi)，直到出現(xiàn)完全“紅視”和內(nèi)鏡可見度消失，旋轉(zhuǎn)操作手柄即牽拉引線，釋放套扎環(huán)，重復(fù)上述操作，完成套扎治療。在治療操作全過程中，指導(dǎo)并鼓勵患者密切配合，觀察操作中有無出血，做好隨時應(yīng)急準備;術(shù)中全程行心電監(jiān)護，嚴密觀察患者神志及生命體征的變化，及時給操作者提供病情變化信息，以保障手術(shù)治療的順利進行。術(shù)后護理術(shù)后病情觀察及護理：術(shù)后觀察患者無出血、生命體征平穩(wěn)后平車送回病房，要求絕對臥床休息24～48h，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸;觀察患者神志、有無出血傾向、惡心、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)和量等情況。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。做好患者口腔清潔，保持病房環(huán)境舒適、整潔，避免嘈雜等不良刺激，使患者得以充分休息，以利于早日康復(fù)。術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理

術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為：咽喉部疼痛、胸骨后疼痛不適、發(fā)熱。

潛在并發(fā)癥有：出血、潰瘍、穿孔。發(fā)生出血最危險時間是術(shù)后7～11d，系因套扎組織壞死脫落引起對胸骨后疼痛不適、咽喉痛，用含片，必要時霧化吸入，重者可小劑量止痛藥。潛在并發(fā)癥重在預(yù)防，要注意以下幾方面:①向患者和家屬宣教飲食與休息對后期康復(fù)的重要性，增加患者的依從性;②減少探視，嚴格無菌操作，防止上感。③囑患者避免咳嗽、用力大小便等，大便干燥時適當使用通便類藥物或灌腸;④及時處理惡心、嘔吐輕者可用分散注意力方式，必要時可給予藥物對癥處理術(shù)后飲食與休息護理EVL術(shù)后1周是再出血的高危時期，飲食不當是出血的主要誘因，任何增加腹壓的動作均可造成再出血，胃食管返流也是原因之一因此，術(shù)后禁飲食24h，床頭抬高15～25°臥床休息，靜脈輸液要保證能量、水電解質(zhì)的充足;藥物要磨成粉狀;24h后可進食溫涼流食，第3～6d可進食半流質(zhì)食物，第7～8d進流質(zhì)，因部分患者套扎的靜脈壞死脫落后形成潰瘍。保持良好的心境，病情穩(wěn)定以后逐漸改為易消化、營養(yǎng)豐富的軟食及普食，避免進食過熱、硬、粗糙刺激性食物。出院指導(dǎo)食管靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥的重要表現(xiàn)之一，但食管靜脈曲張?zhí)自某晒Σ⒎遣∫虻慕獬?，加強飲食指?dǎo)是防止再出血的關(guān)鍵，囑患者出院后飲食應(yīng)清淡、易消化食物為宜，少量多餐，特別是應(yīng)注意避免進食辛辣刺激、粗糙性食物，忌煙酒，注意