2024第五人民醫(yī)院舉行

2024第五人民醫(yī)院舉行合同編號：__________合同標(biāo)題：2024年第五人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同甲方（患者或患者家屬）：_______________________地址：___________________________________聯(lián)系電話：_____________________________乙方（第五人民醫(yī)院）：_______________________地址：___________________________________法定代表人：___________________________聯(lián)系電話：_____________________________鑒于甲方需要醫(yī)療服務(wù)，乙方具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同，共同遵守。第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1乙方應(yīng)向甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：________________________________________1.2服務(wù)的具體要求包括但不限于：____________________________________1.3乙方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，按時完成服務(wù)內(nèi)容。第二條服務(wù)期限2.1本合同服務(wù)期限自______年____月____日起至______年____月____日止。2.2如因甲方原因?qū)е路?wù)期限延長，乙方有權(quán)要求甲方支付相應(yīng)的延期費(fèi)用。第三條醫(yī)療費(fèi)用及支付方式3.1乙方提供醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣（大寫）：______________________元。3.2甲方應(yīng)按照以下方式向乙方支付醫(yī)療費(fèi)用：3.2.1合同簽訂之日起____天內(nèi)，甲方支付總費(fèi)用的____%作為預(yù)付款；3.2.2服務(wù)完成并經(jīng)甲方驗收合格后____天內(nèi)，甲方支付剩余的____%費(fèi)用。第四條甲方的權(quán)利與義務(wù)4.1甲方有權(quán)監(jiān)督乙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和進(jìn)度。4.2甲方應(yīng)按照合同約定及時支付醫(yī)療費(fèi)用。4.3甲方應(yīng)提供乙方所需的醫(yī)療資料和配合乙方的醫(yī)療服務(wù)。第五條乙方的權(quán)利與義務(wù)5.1乙方有權(quán)按照合同約定收取醫(yī)療費(fèi)用。5.2乙方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，按時完成服務(wù)內(nèi)容。5.3乙方應(yīng)對甲方提供的資料和信息保密。第六條醫(yī)療服務(wù)的驗收標(biāo)準(zhǔn)與方式6.1服務(wù)完成后，甲方應(yīng)在____天內(nèi)進(jìn)行驗收。6.2驗收標(biāo)準(zhǔn)為：________________________________________6.3如甲方對服務(wù)結(jié)果有異議，應(yīng)在驗收后____天內(nèi)提出，乙方應(yīng)在____天內(nèi)予以解決。第七條違約責(zé)任7.1如甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為未支付金額的____%。7.2如乙方未按時完成服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為服務(wù)費(fèi)用的____%。第八條合同變更與解除8.1合同一經(jīng)簽訂，未經(jīng)雙方協(xié)商一致，任何一方不得擅自變更或解除合同。8.2如遇不可抗力因素，導(dǎo)致合同無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決。第九條爭議解決方式9.1本合同在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可提交乙方所在地人民法院訴訟解決。第十條其他約定10.1______________________________________________________10.2______________________________________________________10.3本合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商確定。第十一條合同生效11.1本合同自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效。甲方（簽字）：________________________日期：________________________________乙方（蓋章）：________________________授權(quán)代表簽字：________________________日期：________________________________[正文結(jié)束]第十二條附件12.1本合同附件是合同不可分割的組成部分，與合同正文具有同等法律效力。12.2附件列表如下：12.2.1附件一：醫(yī)療服務(wù)項目清單12.2.2附件二：醫(yī)療設(shè)備和材料清單12.2.3附件三：患者病歷摘要12.2.4附件四：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)12.2.5其他相關(guān)附件：_________________________第十三條違約行為及認(rèn)定13.1違約行為包括但不限于：13.1.1甲方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用；13.1.2甲方未提供準(zhǔn)確的醫(yī)療信息或拒絕必要的醫(yī)療服務(wù)；13.1.3乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)。13.2違約認(rèn)定應(yīng)由守約方提出，并提供相應(yīng)的證據(jù)。第十四條法律名詞及解釋14.1本合同中所稱的“不可抗力”是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。14.2“醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用”是指甲方為獲得本合同約定的醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)支付給乙方的款項。14.3“驗收合格”是指醫(yī)療服務(wù)結(jié)果符合合同約定的驗收標(biāo)準(zhǔn)。第十五條執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法15.1在合同執(zhí)行過程中，如遇到問題，雙方應(yīng)首先通過協(xié)商解決。15.2如協(xié)商不成，可按照合同約定的爭議解決方式處理。15.3對于因第三方原因?qū)е碌膯栴}，雙方應(yīng)共同尋求解決方案。第十六條所有應(yīng)用場景16.1本合同適用于以下場景：16.1.1甲方需要醫(yī)療服務(wù)；16.1.2乙方具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力；16.1.3雙方同意按照本合同條款進(jìn)行合作。附件一：醫(yī)療服務(wù)項目清單醫(yī)療服務(wù)項目名稱：_________________________服務(wù)內(nèi)容及要求：_________________________服務(wù)時間安排：_________________________服務(wù)地點：_________________________________服務(wù)費(fèi)用明細(xì)：_________________________附件二：醫(yī)療設(shè)備和材料清單設(shè)備名稱及型號：_________________________材料名稱及規(guī)格：_________________________使用目的及方法：_________________________預(yù)計使用時間：_________________________附件三：患者病歷摘要患者基本信息：_________________________主要病情及診斷：_________________________既往病史及治療情況：_____________________特殊醫(yī)療需求：_________________________附件四：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要