慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理

慢性肺源性心臟病病人的護(hù)理心內(nèi)科吳婭婧2024/9/81

概述慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加,肺動(dòng)脈高壓，從而使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。

2024/9/82流行病學(xué)我國(guó)90%以上的患者年齡在40歲以上。北方高于南方；農(nóng)村高于城市；吸煙者的患病率明顯增高。約占住院心臟病的40%。病死率約10%~15%。2024/9/83病因1.支氣管、肺疾病

以COPD最常見(jiàn)，約占80％一90％。其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺及慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病等。2024/9/84病因2.胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

嚴(yán)重的脊柱后側(cè)凸以及各種原因造成的胸廓畸形和運(yùn)動(dòng)受限，均可引起肺不張、肺血管扭曲或閉塞，久之形成肺纖維化或并發(fā)肺氣腫，從而發(fā)展為肺心病。2024/9/85病因3.肺血管疾病

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎，以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥，均可使肺小動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷過(guò)重，而發(fā)展成為肺心病。2024/9/86發(fā)病機(jī)制肺功能與結(jié)構(gòu)的改變是肺心病發(fā)病的先決條件肺A高壓的形成是肺心病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)肺A高壓右心負(fù)荷過(guò)重右心室肥大右心衰竭缺氧、高碳酸血癥肺血管床面積減少血液粘稠度增加2024/9/87臨床表現(xiàn)代償期癥狀咳嗽、咳痰、氣急，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力、勞動(dòng)耐力下降。急性感染可加重上述癥狀。體征可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征。偶有干、濕性啰音。下肢可有輕微水腫。分代償期和失代償期2024/9/88臨床表現(xiàn)呼吸衰竭癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛﹑失眠﹑食欲下降﹑白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠﹑神志恍惚﹑譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。體征明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血，水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，如視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張和視乳頭水腫等。PS:肺性腦病是慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病及肺功能衰竭引起的腦組織損害及腦循環(huán)障礙。

失代償期2024/9/89臨床表現(xiàn)

失代償期右心衰竭癥狀明顯氣促﹑心悸﹑食欲下降﹑腹脹﹑惡心等。體征發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音。肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫，嚴(yán)重者可有腹水。2024/9/810臨床表現(xiàn)

并發(fā)癥

肺性腦病﹑酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂﹑心律失常

休克﹑消化道出血和彌散性血管內(nèi)凝血等。2024/9/811實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可增高；全血粘度和血漿粘度常增加，并發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增加。部分患者可有肝、腎功能異常，以及電解質(zhì)的紊亂。代償期可出現(xiàn)低氧血癥或高碳酸血癥。呼吸衰竭時(shí)PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg。血液檢查血?dú)夥治?024/9/812影像學(xué)檢查X線檢查

除肺、胸原有疾病及急性肺部感染特征外，尚有肺動(dòng)脈高壓征和右心室肥大的征象。2024/9/813心電圖心電圖檢查

右心室肥大的改變，肺性P波。2024/9/814治療原則急性加重期1.控制感染：是治療肺心病的關(guān)鍵，院外感染多以革蘭陽(yáng)性菌為主，院內(nèi)感染多以革蘭陰性菌占多數(shù)。一般主張聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。2.控制心力衰竭：肺心病使用利尿劑是以緩慢、小量、間歇為原則。3.氧療：氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，使PaO2升高，從而減輕組織損傷，恢復(fù)臟器功能；減輕呼吸做功，減少耗氧量；降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。通常采用低濃度、低流量持續(xù)給氧，流量為1～2L/min。2024/9/815氧療優(yōu)點(diǎn)1、使用簡(jiǎn)單方便2、耐受性好3、不影響咳痰和進(jìn)食4、可長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行5、用于輕度呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的病人。鼻導(dǎo)管或鼻塞缺點(diǎn)1、不能達(dá)到較高的氧濃度2、吸入氧濃度不穩(wěn)定3、高流量時(shí)對(duì)局部粘膜有刺激4、不能用于鼻道完全梗阻的病人5、容易移位氧濃度%=21+4*氧流量2024/9/816氧療優(yōu)點(diǎn)1、無(wú)刺激性，用于張口呼吸的病人2、吸入氧濃度高于鼻導(dǎo)管3、用于低氧血癥的Ⅰ型呼衰和ARDS病人面罩缺點(diǎn)1、不適用于有CO2潴留的病人2、影響飲食和交談3、不適用于長(zhǎng)期使用2024/9/817氧療人工氣道給氧氣管插管氣管切開(kāi)呼吸機(jī)給氧是最有效的氧療途徑2024/9/818治療原則緩解期原則上采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)免疫功能，去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生，使肺，心功能得到部分和全部恢復(fù)。2024/9/819常用護(hù)理診斷氣體交換受損與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與呼吸道感染、痰量增多及粘稠有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心﹑肺功能減退有關(guān)自理能力受限潛在并發(fā)癥肺性腦病2024/9/820其他護(hù)理診斷體液過(guò)多與心臟負(fù)荷增加、心肌收縮力下降、心排出量減少有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難，疲乏等引起食欲減退有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂潛在并發(fā)癥：心律失常，休克，消化道出血。2024/9/821護(hù)理措施1.鼓勵(lì)病人咳嗽，給予拍背，促進(jìn)痰液排出，特別對(duì)體弱臥床的病人，按時(shí)翻身，及時(shí)清除痰液。對(duì)神志不清者，可進(jìn)行機(jī)械吸痰。2.經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，濃度在25%~29%，氧流量1~2L/min，必要時(shí)可通過(guò)面罩和呼吸機(jī)給氧，吸入的氧必須濕化。3.有水腫的病人限制水、鹽的攝入；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入液量。按醫(yī)囑應(yīng)用利尿藥，盡可能白天應(yīng)用，不免夜間因排尿頻繁影響睡眠，注意觀察水腫的變化，特別是下垂部位，有無(wú)并發(fā)壓瘡，做好皮膚護(hù)理。2024/9/822護(hù)理措施4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況，攝入高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充維生素、氨基酸等。5.鼓勵(lì)病人進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸等功能鍛煉，加強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力，進(jìn)行有氧活動(dòng)。6.患者煩躁不安時(shí)，應(yīng)警惕呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生，切勿隨意使用鎮(zhèn)靜睡眠藥物，以免誘發(fā)或加重肺心腦病。7.改善睡眠首先要保持安靜、舒適的環(huán)境，避免強(qiáng)光和噪聲，科進(jìn)行緩慢深呼吸、溫水洗腳等方法，促進(jìn)睡眠。2024/9/823健康指導(dǎo)1、疾病預(yù)防指導(dǎo)：由于慢性肺心病是各種原發(fā)肺胸疾病晚期的并發(fā)癥，應(yīng)對(duì)高危人群進(jìn)行宣教教育，勸導(dǎo)戒煙，積極防治COPD等慢性支氣管肺疾病，以降低發(fā)病率。2、疾病知識(shí)指導(dǎo)：使病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。積極防治原發(fā)病，避免和防治各種可能導(dǎo)致病情急性加重的誘因，堅(jiān)持家庭氧療等