發(fā)熱性疾病的診斷思路待查

發(fā)熱性疾病的診斷思路深圳市人民醫(yī)院感染內(nèi)科李文琍概論發(fā)熱的定義19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高發(fā)熱的定義

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃發(fā)熱的分類熱度低熱：37.3~38.0oC中熱：38.1~39.0oC高熱：39.1~41.0oC超高熱：>41.0oC

熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO)定義：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)38.3℃，經(jīng)過(guò)至少1周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病這是一組重要疾病，由于其病因龐雜、常缺乏特征性的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)實(shí)踐中極富挑戰(zhàn)性的問(wèn)題

FUO病因構(gòu)成國(guó)外對(duì)特殊人群FUO的定義HIV抗體陽(yáng)性病人：體溫大于38.3℃超過(guò)4周，其中住院病人熱程超過(guò)3天仍不能明確病因者粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500×106/L,體溫大于38.3℃超過(guò)3天且培養(yǎng)陰性2天以上老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一3.長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）

體溫(口溫)37.5～38.4℃持續(xù)4周以上者稱長(zhǎng)期低熱，臨床上也具有其特殊性

熱型

稽留熱：體溫恒定地維持在39.0-40.0以上的高水平，24小時(shí)之內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃弛張熱：24小時(shí)體溫相差超過(guò)1℃，但最低點(diǎn)未達(dá)正常間隙熱：24小時(shí)體溫波動(dòng)于高熱與常溫之間回歸熱：驟起高熱，持續(xù)數(shù)日后自行消退，但數(shù)日后高熱重復(fù)出現(xiàn)。在多次重復(fù)出現(xiàn)，并持續(xù)數(shù)月之久時(shí)，稱為波狀熱馬鞍熱：發(fā)熱數(shù)日，退熱1日，又發(fā)熱數(shù)日不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)規(guī)律發(fā)熱的機(jī)制發(fā)熱的病理生理

體溫的調(diào)節(jié)：正常健康人的體溫比較恒定，一般保持在37℃上下的窄范圍內(nèi)(36.2～37.2℃)。安靜時(shí)產(chǎn)熱的主要場(chǎng)所是肝臟和骨骼肌，骨骼肌更是產(chǎn)熱的重要場(chǎng)所。機(jī)體的散熱主要以輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā)等方式進(jìn)行，人體主要的散熱部位為皮膚

調(diào)定點(diǎn)(setpoint)的學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞存在著與溫度調(diào)節(jié)器相類似的調(diào)定點(diǎn)，此調(diào)定點(diǎn)的高低決定體溫的水平。體溫中樞調(diào)定點(diǎn)上移，中心溫度低于調(diào)定點(diǎn)時(shí)，調(diào)溫指令抵達(dá)產(chǎn)熱和散熱器官，一方面通過(guò)骨骼肌的張力增加或寒戰(zhàn)，使產(chǎn)熱增多；另一方面經(jīng)皮膚血管收縮，使散熱減少，最終導(dǎo)致發(fā)熱

致熱原與發(fā)熱的機(jī)制：目前已知的致熱原可概括為兩類

外源性致熱原如病毒、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原抗體復(fù)合物、致熱類固醇(如原膽脘醇酮，又名尿睪酮)，炎癥的某些內(nèi)源性因子、尿酸結(jié)晶、博來(lái)霉素等

內(nèi)源性致熱原(endogenouspyrogens,EP)：來(lái)自大單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。常見(jiàn)的內(nèi)源性致熱原有白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素等

致熱原引起發(fā)熱的機(jī)制認(rèn)為可能是通過(guò)某些生物活性物質(zhì)如前列腺素E、cAMP、內(nèi)啡肽等作為中樞介質(zhì)(也稱中樞發(fā)熱介質(zhì))，提高體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)而引起的發(fā)熱的機(jī)制大腦皮質(zhì)體溫調(diào)節(jié)神經(jīng)原恒溫點(diǎn)升高PGE2與其他血管運(yùn)動(dòng)中樞花生四烯酸代謝產(chǎn)物外周傳出神經(jīng)交感神經(jīng)鏈下丘腦血管內(nèi)皮細(xì)胞肌肉收縮血管收縮內(nèi)源性致熱原產(chǎn)熱熱保存巨噬細(xì)胞、外源性致熱原：內(nèi)皮細(xì)胞等感染、毒素、炎癥發(fā)熱免疫反應(yīng)診斷步驟詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀

診斷

一、病史1、詳細(xì)詢問(wèn)起病的緩急、發(fā)熱的熱型、熱程與程度:

驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到高熱，常伴有寒戰(zhàn)。多見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，流感，瘧疾，輸血或輸液反應(yīng)等

緩升型：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸達(dá)到高峰。多見(jiàn)于傷寒、結(jié)核病與布氏桿菌病等

2、伴隨癥狀

中毒癥狀：如頭痛、全身痛、乏力、納差等，應(yīng)當(dāng)重視具有定位意義的伴發(fā)的局部癥狀，以便確定病變?cè)谀膫€(gè)系統(tǒng)，如發(fā)熱伴頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征等，則表示病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)流行性乙型腦炎病人神志不清，頸項(xiàng)強(qiáng)直

3、流行病學(xué)資料：非常重要！

年齡、性別、職業(yè)發(fā)病地區(qū)發(fā)病季節(jié)旅游史（山區(qū)、牧區(qū)）、鼠類接觸史接觸感染史等4.既往疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾病史5.其他：有無(wú)吸毒、創(chuàng)傷、動(dòng)物昆蟲咬傷、免疫接種史、手術(shù)史、用藥史、冶游史等1.不放過(guò)任何可疑體征2.不放過(guò)任何部位3.需要引起重視的某些重要體征：皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛等4.容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺、肛周等二、認(rèn)真、過(guò)細(xì)、徹底的體格檢查

體溫：每4hr測(cè)一次，確定熱型體溫與脈搏的關(guān)系:大多呈平行:增高/快相對(duì)緩脈：傷寒

發(fā)熱伴有口唇部單純皰疹，常見(jiàn)于急性感染典型/暴發(fā)型流腦肺炎球菌性肺炎瘧疾急性上呼吸道感染等

舌及唇部單純皰疹

皮膚單純皰疹，可見(jiàn)于身體任何部位，腰以上部位感染多為Ⅰ型單純皰疹病毒感染，腰以下多為Ⅱ型感染。好發(fā)于皮膚黏膜交界處，如唇緣、口角

發(fā)熱伴有出血疹，常見(jiàn)于流腦，敗血癥，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎流行性出血熱血液病等

嬰幼兒發(fā)熱、皮膚淤點(diǎn)、淤斑，是腦膜炎奈瑟菌感染的特點(diǎn)

流腦病人70%以上有皮疹，早期表現(xiàn)為紅斑，很快變?yōu)橛冱c(diǎn)、淤斑

EHF患者,皮膚瘀斑

EHF患者,搔抓樣出血

EHF患者,球結(jié)膜水腫、出血

EHF患者,口腔出血

EHFcase,軟腭出血斑

發(fā)熱伴有其他皮疹，常見(jiàn)于病毒感染：麻疹、水痘、登革熱等細(xì)菌感染：風(fēng)濕熱、猩紅熱等結(jié)締組織病：SLE，變應(yīng)性亞敗血癥藥物熱等

常見(jiàn)傳染病出疹大致時(shí)間順序第一天：水痘、風(fēng)疹、手-足-口病第二天：猩紅熱第三天：天花第四天：麻疹第五天：斑疹傷寒第六天：傷寒傳染性單核細(xì)胞增多癥常在發(fā)病1-2周出疹，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。幼兒急診在高熱3-5天后熱退疹出水仙（猩）花莫（麻）悲（斑）傷

Measlescase,面部皮疹多

Measlescase,常在發(fā)熱后3~5天出疹，從耳后發(fā)際開(kāi)始出現(xiàn)。

水痘可同時(shí)存在斑疹、丘疹、水皰及膿皰，疹間皮膚正常手足口病在足底的皮疹

Scarletfevercase,皮疹密集伴有皮下出血，形成紫紅色線條。

Scarletfevercase,猩紅熱皮疹一周左右開(kāi)始脫皮，脫皮的順序與出疹順序一致，先胸部后四肢，脫皮程度與皮疹輕重成正比，輕者為糠屑狀，重者成片

Scarletfevercase

Scarletfevercase

Cutaneousanthrax，病變中心干燥，有厚的黑痂，痂皮下有深潰瘍，有肉芽組織生長(zhǎng)，黑痂周圍有水泡和紅腫

恙蟲病的焦痂呈圓形或橢圓形，直徑為1-15毫米不等，脫落后成不痛不癢的淡紅色肉芽組織

Typhoidfevercase’sroseola,數(shù)量少，顏色淡，燈光下不易看到

發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)疾病局部淋巴結(jié)腫大局部炎癥引流引起的非特異性淋巴結(jié)炎局部腫瘤轉(zhuǎn)移致淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)結(jié)核、壞死性淋巴結(jié)炎風(fēng)疹、恙蟲病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等傳染病可引起全身淺表淋巴結(jié)腫大也可引起局部淋巴結(jié)腫大發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)疾病全身淋巴結(jié)腫大傳染?。猴L(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征、恙蟲病、鉤體病、梅毒等血液病：白血病、淋巴瘤壞死性淋巴結(jié)炎，風(fēng)濕性疾病其他

發(fā)熱伴有脾腫大病毒感染：病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染等細(xì)菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病等其他感染：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病等惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞?。◥航M）等

三、檢查項(xiàng)目

常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病抗核心抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等

全血計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)白細(xì)胞增多在化膿性細(xì)菌感染時(shí)顯著，大多數(shù)病毒感染和某些細(xì)菌感染（傷寒、副傷寒、布魯菌病等）降低中性粒細(xì)胞核左移與中毒性變化一是由于骨髓功能受抑制，白細(xì)胞總數(shù)減少，并有桿狀核中性粒細(xì)胞增多的左移（變質(zhì)性左移），見(jiàn)于流感、傷寒、副傷寒、布魯菌病；白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移（再生性左移），見(jiàn)于細(xì)菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙腦等中毒性顆粒見(jiàn)于嚴(yán)重細(xì)菌性感染，也可見(jiàn)于中毒和惡性腫瘤嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：升高見(jiàn)于急性寄生蟲感染、過(guò)敏性肺炎等、藥物熱等。減少或消失是診斷傷寒的有力支持點(diǎn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：增多見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞型白血病、病毒感染單核細(xì)胞增多見(jiàn)于結(jié)核、布氏桿菌病和淋巴瘤如何提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率？血培養(yǎng)應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：尤其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時(shí)間

發(fā)熱待查常見(jiàn)病因分析

一、感染性疾病1.結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長(zhǎng)期發(fā)熱的疾病中上升至首位其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評(píng)價(jià)結(jié)核菌素試驗(yàn)2.傷寒和副傷寒國(guó)內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因不典型者多見(jiàn)，相對(duì)緩脈與典型玫瑰疹少見(jiàn)肥達(dá)反應(yīng)的診斷價(jià)值3.感染性心內(nèi)膜炎IE的臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大的變化歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見(jiàn)心臟無(wú)雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來(lái)愈多4.敗血癥多有原發(fā)灶可有寒戰(zhàn)、高熱、感染中毒癥狀確診靠病原學(xué)檢查真菌敗血癥發(fā)生于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素者金葡菌敗血癥熱程可長(zhǎng)達(dá)半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難5.艾滋病艾滋病因其免疫系統(tǒng)破壞而致的各種機(jī)會(huì)性感染或其本身所引起的長(zhǎng)期發(fā)熱已明顯增加其中結(jié)核病既是AIDS病人常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，又是AIDS病人常見(jiàn)的死亡原因之一，據(jù)估計(jì)每年約30萬(wàn)名新發(fā)生的結(jié)核病者可能與HIV感染有關(guān)卡氏肺孢子蟲、弓形蟲、真菌、鳥(niǎo)分支桿菌與巨細(xì)胞病毒、EB病毒等感染也十分常見(jiàn)6.腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫敗血癥腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中最常見(jiàn)的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見(jiàn)，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因7.膽系感染

表現(xiàn)有膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿8.慢性尿路感染可無(wú)癥狀尿常規(guī)可正常中段尿培養(yǎng)有助于診斷9.其他各種感染包括病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、支原體、衣原體、真菌感染等病毒感染特點(diǎn)畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無(wú)血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、流行性出血熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥、狂犬病等除外）自然病程較短，一般不超過(guò)2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測(cè)或病原體分離二、腫瘤

1.淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱(3～l0d的發(fā)熱期與無(wú)熱期交替)常提示霍奇金病病程較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)3～4年可無(wú)特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯2.惡性組織細(xì)胞病發(fā)熱和臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似，病情較淋巴瘤兇險(xiǎn)，多呈進(jìn)行性，平均病程2～4月血象三系明顯減少，出血傾向常顯著肝、脾多呈進(jìn)行性腫大，脾腫大尤著3.急性白血病：急性白血病可伴有發(fā)熱，診斷并不困難造成診斷困難的是非白血病性白血病的白血病前期，外周血象可以正常，骨髓涂片亦無(wú)法確定診斷通常認(rèn)為白血病前期以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者占10％～39％除發(fā)熱外尚有貧血、紫癜、粒細(xì)胞減少等表現(xiàn)4.肝腫瘤和其他實(shí)體性腫瘤肝癌可引起長(zhǎng)期原因不明發(fā)熱臨床如遇有發(fā)熱、劇烈的右肋痛、肝腫大（有結(jié)節(jié)）、黃疸、腹水、體重減輕等一般診斷并無(wú)困難血中甲胎蛋白定性和定量檢查有診斷價(jià)值，但必須指出的是甲胎蛋白陰性者占肝細(xì)胞癌的10％腎細(xì)胞癌發(fā)熱常見(jiàn)三、結(jié)締組織疾病

1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗(yàn)陽(yáng)性、抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

原因不明發(fā)熱中約6％歸因于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3.成人still病

又稱為變應(yīng)性亞敗血癥臨床表現(xiàn)為高熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、反復(fù)一過(guò)性多形性皮疹、并可有淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、心包炎或胸膜炎與皮下結(jié)節(jié)白細(xì)胞增高血培養(yǎng)多次陰性抗生素?zé)o效而激素治療有效

此病為排它性疾病，不要妄下診斷！！4.藥物熱患者可僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)往往先有感染，于用藥之后發(fā)生藥物熱于給藥后7～10d以上發(fā)生熱型無(wú)特異性藥物熱實(shí)系過(guò)敏性血管炎，可同時(shí)伴發(fā)蕁麻疹、肌肉關(guān)節(jié)痛等血清病樣反應(yīng)。一般狀況較好血嗜酸性粒細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞減少或缺乏停藥后發(fā)熱一般在48h消退5.亞急性甲狀腺炎持續(xù)發(fā)熱少數(shù)患者可有甲狀腺局部壓痛急性期患者甲狀腺吸碘率降低與血清T4升高呈分離現(xiàn)象，有助于診斷

6.混合性結(jié)締組織病(MCTD)

1972年sharp提出本病是獨(dú)立的疾病以女性多見(jiàn)(約占80％)癥狀不一，可如紅斑狼瘡或硬皮病樣，或以皮膚表現(xiàn)為主難以確定究竟屬哪一種疾病四、其他1.肉芽腫性疾病肉芽腫性肝炎結(jié)節(jié)病局限性回腸炎老年性顳動(dòng)脈炎等2.偽裝熱常見(jiàn)于女性，熱程長(zhǎng)(可超過(guò)6個(gè)月)但無(wú)消耗性改變1天內(nèi)體溫多變，無(wú)規(guī)律性，脈搏與體溫不成比例退熱時(shí)無(wú)出汗，皮膚溫度與體溫不成比例等為診斷的線索觀察下測(cè)量肛溫可獲診斷3﹒家族性地中海熱(FMF)及周期熱

一般從兒童時(shí)期開(kāi)始出現(xiàn)