癡呆課件完整版

第十六章癡呆(Dementia)要求：

1、了解癡呆的定義。2、熟悉Alzheimer病的病理、臨床表現(xiàn)、很可能AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)、與血管性癡呆、額顳癡呆和Pick病及路易體癡呆的鑒別。3、了解Alzheimer病的病因、輔助檢查和治療。第一節(jié)概述

一、定義癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征。具有以下精神活動(dòng)方面至少三項(xiàng)受損：語(yǔ)言（Language）、記憶（Memory）、視空間技能缺損（Visuospatialdeficits）、情感（Mood）或人格（Affect）、認(rèn)知（Cognition）——包括：概括、計(jì)算、判斷、綜合和解決問(wèn)題的能力。獲得性是為了與先天性精神發(fā)育遲滯區(qū)別。持續(xù)性是為了除外急性外傷、代謝和中毒病變引起的意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)。二、常見病因變性病性阿爾茨海默病路易體癡呆額顳癡呆等。非變性病性血管性癡呆感染性癡呆代謝性腦病中毒性腦病正常顱壓腦積水/顱內(nèi)占位性病變/甲狀腺功能低下/維生素B12缺乏/神經(jīng)梅毒等可治性病因。第二節(jié)阿爾茨海默病

(Alzheimerdisease,AD)病因不明的神經(jīng)系統(tǒng)變性病癡呆最常見的病因Alzheimer(1907)首先描述患病率隨年齡增高而增高,65歲以上約5%,85歲以上20%患病率性別差異不顯著通常為散發(fā),約5%AD患者有明確家族史AloisAlzheimer(1864~1915)一、病因和病機(jī)病因可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)：遺傳因素:

家族性Alzheimer病(familialAlzheimerdisease,FAD)為常染色體顯性遺傳

21,14,19,1號(hào)染色體某些基因突變與AD有關(guān)

AD一級(jí)親屬發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高,女性親屬更高環(huán)境因素:

文化程度低\吸煙\腦外傷\重金屬接觸史等長(zhǎng)期用雌激素\非甾體抗炎藥可能有保護(hù)作用淀粉樣前體蛋白(APP)基因：21號(hào)染色體早老素1(PS1)基因：14號(hào)染色體早老素2(PS2)基因：1號(hào)染色體載脂蛋白E(ApoE)基因：19號(hào)染色體2巨球蛋白(A2M)基因：12號(hào)染色體前三者與早發(fā)FAD有關(guān)，后二者與晚發(fā)FAD及

SAD有關(guān)。AD的遺傳易感基因b-淀粉樣蛋白(Ab)沉積等ChAT\ACh減少等記憶\認(rèn)知功能障礙\癡呆遺傳因素環(huán)境因素海馬新皮質(zhì)病理改變生化改變癥狀一、病因和病機(jī)一、病因和病機(jī)

淀粉樣蛋白生成和沉積神經(jīng)炎性斑塊神經(jīng)原纖維纏結(jié)興奮毒性氧化作用細(xì)胞死亡膽堿能缺失二、神經(jīng)病理腦組織萎縮，腦重量減輕，腦回變薄腦溝變寬、變深，腦室擴(kuò)大。AD正常大體病理特征:顳、頂&前額葉萎縮二、神經(jīng)病理AD的組織病理學(xué)特征：神經(jīng)炎性斑(neuriticplaques，NP)神經(jīng)原纖維纏結(jié)(Neurofibrillarytangles，NFT)神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細(xì)胞增生神經(jīng)元顆?？张葑冃匝艿矸蹣幼兌?、神經(jīng)病理含Aβ等細(xì)胞外沉積物＋殘存神經(jīng)元突起組成的50~200μm球形結(jié)構(gòu)神經(jīng)炎性斑附近大量膠質(zhì)細(xì)胞增生等免疫炎性反應(yīng)主要分布:新皮質(zhì)\海馬\丘腦\杏仁核神經(jīng)炎性斑老年斑(銀染)二、神經(jīng)病理神經(jīng)原纖維經(jīng)扭曲\增厚\凝集呈線團(tuán)狀或袢形結(jié)構(gòu)細(xì)胞內(nèi)含過(guò)磷酸化tau蛋白&泛素的沉積物AD的NFTs遍及大腦,海馬\內(nèi)嗅皮質(zhì)大錐體細(xì)胞常見2.神經(jīng)原纖維纏結(jié)(銀染)二、神經(jīng)病理3.神經(jīng)元丟失皮質(zhì)神經(jīng)元的丟失,常伴膠質(zhì)細(xì)胞增生主要累及表淺皮質(zhì)較大的膽堿能神經(jīng)元發(fā)病愈早,神經(jīng)元丟失愈明顯神經(jīng)元&突觸減少與臨床表現(xiàn)相關(guān)

AD神經(jīng)元突觸較正常人減少36%~46%二、神經(jīng)病理4.顆?？张葑冃约?xì)胞漿內(nèi)形成異?？张萁Y(jié)構(gòu),有中心致密顆?？箃ubulin\tau蛋白\泛素抗體呈陽(yáng)性反應(yīng)物質(zhì)在正常老化中很少發(fā)生分布:海馬錐體細(xì)胞層最易受累二、神經(jīng)病理腦血管內(nèi)皮細(xì)胞可見Ab沉積血管淀粉樣變與老年斑類淀粉核心都是Ab

5.血管淀粉樣變

(HE染色)三、臨床表現(xiàn)起病隱匿早期:

以記憶障礙為主的全面認(rèn)知功能減退記憶障礙(memoryimpairment):典型首發(fā)征象

近記憶障礙\遠(yuǎn)記憶障礙\語(yǔ)義記憶障礙中期：除記憶障礙繼續(xù)加重外，患者可出現(xiàn)思維和判斷力障礙。計(jì)算障礙時(shí)間&地點(diǎn)定向障礙:迷路語(yǔ)言&命名障礙社會(huì)能力下降,不能正常工作或家庭理財(cái)三、臨床表現(xiàn)晚期：認(rèn)知功能減退更明顯精神癥狀突出&古怪行為社會(huì)功能異常明顯癲癇發(fā)作錐體外系癥狀:肌強(qiáng)直&運(yùn)動(dòng)遲緩等尿便失禁錐體系癥狀:Babinski征(+)四、輔助檢查CT&MRI:腦皮質(zhì)萎縮明顯ELISA檢測(cè):腦脊液tau蛋白和Aβ升高神經(jīng)心理學(xué)檢查:認(rèn)知功能障礙明顯簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，韋氏成人智力量表(WAIS-RC)，

臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)，認(rèn)知能力評(píng)估量表（ADAS-Cog），生活能力評(píng)估量表（ADL），總體功能評(píng)估量表（CIBIC-Plus）基因監(jiān)測(cè):為診斷提供參考

APP、PS-1或PS-2基因檢測(cè)可確診FAD，ApoE4基因檢測(cè)可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)畫鐘試驗(yàn)—2:45正常中度認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙重度認(rèn)知功能障礙四、輔助檢查影像學(xué)檢測(cè)正常AD四、輔助檢查Alzheimer病PET表現(xiàn)

(左:健康人,右:Alzheimer病患者)五、診斷和鑒別診斷（一）、診斷要點(diǎn)：起病隱襲。以持續(xù)的智能損害為主。或伴有精神癥狀。進(jìn)行性病程，一般5-10年。神經(jīng)心理學(xué)檢查的量表提示有癡呆。排除其它原因癡呆。輔助檢查幫助診斷。五、診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織的《國(guó)際疾病分類》第10版（ICD-10）美國(guó)精神病協(xié)會(huì)的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-IV）美國(guó)神經(jīng)病、語(yǔ)言障礙卒中研究所-阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)（NINCDS-ADRDA）診斷標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-2R）很可能AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)40-90歲，多在65歲后起??；臨床檢查確認(rèn)癡呆，MMSE等神經(jīng)心理測(cè)試支持癡呆；進(jìn)行性加重的近記憶及其它智能障礙；必須有2個(gè)或2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙；無(wú)意識(shí)障礙，可伴有精神和行為障礙；排除其它可以導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙的腦部疾病。確診根據(jù)病理。（二）、鑒別診斷：1、血管性癡呆（vasculardementia,VD）:是腦血管疾病導(dǎo)致的癡呆綜合征，在我國(guó)是發(fā)病具第二位的癡呆，梗死腦組織容積超過(guò)80-150ml，臨床可出現(xiàn)癡呆。多發(fā)腦梗死性癡呆（multi-infarctdementia,MID）是VD最常見類型，Binswanger病、常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病合并皮層下梗死和白質(zhì)腦病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CADASIL）也包括在VD中。多發(fā)腦梗死性癡呆特點(diǎn)：

急性起病。病程呈階梯狀進(jìn)展。常有高血壓或糖尿病等動(dòng)脈硬化史。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯。影相學(xué)可見多發(fā)梗死灶，可伴腦白質(zhì)疏松改變。人格相對(duì)完整。2、額顳癡呆和皮克病（Pick)：額顳癡呆是以額顳葉萎縮為特征的癡呆綜合征，約1/4的額顳癡呆患者存在Pick小體，可診斷為Pick病。Pick病和AD，兩者均起病于中年晚期或老年，進(jìn)行性發(fā)展，都有語(yǔ)言障礙，運(yùn)動(dòng)異常均于病程晚期才出現(xiàn)，早期EEG均正常，隨病情發(fā)展都有進(jìn)行性減慢，鑒別難。根據(jù)下列不同，可償試性區(qū)分：Pick病特點(diǎn)早期表現(xiàn)明顯的人格改變、行為異常和言語(yǔ)障礙。早期記憶力、計(jì)算力相對(duì)保留。晚期視空間障礙。CT：半球前部腦葉萎縮，呈“刀形”。組織病理學(xué)：皮克包涵體（Pick小體），膨脹細(xì)胞，白質(zhì)膠質(zhì)增生，樹狀突消失?；瘜W(xué)病理：無(wú)選擇性遞質(zhì)受累。Pick病特點(diǎn)CT/MRI:局限性額或前顳葉萎縮Pick病特點(diǎn)Pick小體:嗜銀包涵體Pick病:額葉明顯萎縮3、路易體癡呆：波動(dòng)性認(rèn)知障礙。成形的視幻覺。同時(shí)或之后（1年內(nèi)）發(fā)生帕金森綜合癥?？沙霈F(xiàn)肌陣攣、吞咽障礙、睡眠障礙和自主神經(jīng)功能紊亂等。路易小體為病理特征。CT/MRI：顳葉萎縮不明顯。睡眠EEG：出現(xiàn)快速眼動(dòng)期異常對(duì)診斷有價(jià)值。路易體癡呆.CT/MRI:DLB枕葉萎縮,顳葉萎縮不明顯路易體癡呆Lewy小體HE染色4、輕度認(rèn)知障礙：

（mildcognitiveimpairment，MCI）為介于正常衰老與癡呆之間的過(guò)渡狀態(tài)，一般僅有記憶力下降，無(wú)認(rèn)知功能障礙，不影響日常生活能力，不伴有注意力及語(yǔ)言的障礙。MMSE>24分。MCI與早期AD很難鑒別，隨訪觀察有助于鑒別。顳葉內(nèi)側(cè)萎縮:MRI作為MCI的生物學(xué)指標(biāo)

正常MCI六、治療早期識(shí)別AD可以：采取早期的干預(yù)措采用藥物治療，長(zhǎng)期使用腦保護(hù)劑進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練在病人清醒的時(shí)候進(jìn)行法律、財(cái)務(wù)以及相關(guān)事物的確認(rèn)膽堿酯酶抑制劑:安理申、艾斯能、雙益平、哈巴因。腦血循環(huán)改善劑：海得琴、尼麥角林、都可喜。腦能量代謝激活劑：吡拉西坦、茴拉西坦。鈣離子拮抗劑：尼莫地平。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子：神經(jīng)生長(zhǎng)因子、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子?？寡趸瘎篤itE、司蘭吉蘭、銀杏提取物。非甾體類抗炎藥：阿斯匹林、布洛芬、吲哚美辛。雌激素：女性患AD減少67％。谷氨酸受體拮抗劑：