第五章 病例對(duì)照研究

第五章病例對(duì)照研究一、教學(xué)大綱要求掌握病例對(duì)照研究得基本原理與方法;選擇病例與選擇對(duì)照得基本原則與注意事項(xiàng);病例對(duì)照研究得類(lèi)型;匹配與匹配過(guò)頭得概念。

熟悉決定樣本大小得條件與方法;資料得分析方法;OR值及其可信區(qū)間得計(jì)算;分層分析得方法;暴露者歸因分值與人群歸因分值。

了解病例對(duì)照研究容易發(fā)生得偏倚有哪些;病例對(duì)照研究得主要優(yōu)缺點(diǎn)。二、教學(xué)大綱精要

(一)病例對(duì)照研究得基本原理與方法

1.病例對(duì)照研究(case-controlstudy,casereferencestudy,)就是分析流行病學(xué)最基本、最重要得研究類(lèi)型之一。病例對(duì)照研究得基本原理就是以現(xiàn)在確診得患有某特定疾病得病人作為病例,以不患有該病但具有可比性得個(gè)體作為對(duì)照,通過(guò)詢(xún)問(wèn),實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史,搜集既往各種可能得危險(xiǎn)因素得暴露史,測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素得暴露比例,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),若兩組差別有意義,則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上得關(guān)聯(lián)。在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果得影響之后,再借助病因推斷技術(shù),推斷出某個(gè)或某些暴露因素就是疾病得危險(xiǎn)因素,而達(dá)到探索與檢驗(yàn)疾病病因假說(shuō)得目得。這就是一種回顧性從果查因得研究方法,就是在疾病發(fā)生之后去追溯假定得病因因素。

2.病例對(duì)照研究得四大要素就是:人群、對(duì)照、病例與暴露。在病例對(duì)照研究中明確產(chǎn)生病例得人群,與從這一人群中正確地挑選對(duì)照,并正確地收集暴露資料就是病例對(duì)照研究得精髓。

3.研究得病例并無(wú)必要代表某種疾病得全部病例,也不需要有一個(gè)某疾病得病人得隨機(jī)樣本。一個(gè)病例除了代表她自己之外,不必代表任何人,關(guān)鍵就是如何選擇對(duì)照。對(duì)照必須代表產(chǎn)生這些病例得人群,即代表那些潛在得病例。也就就是說(shuō),如果她患了該病得話(huà),她就有可能被診斷,而且被包括在研究得病例中。因此,一方面對(duì)照不必代表所有未患研究疾病得病人,同樣也不必代表所有所謂總體人群;另一方面,病例也不必代表患有該種疾病得全部病人,也不可能做到這一點(diǎn)。因此在進(jìn)行病例對(duì)照研究時(shí),可以限制病人僅為男性或女性,僅為老年或青年,僅為嚴(yán)重病例或輕微病例,僅為某地病例等等。

4.選擇病例得另一個(gè)原則就是,只要該病例符合病例得定義,就應(yīng)當(dāng)收入病例組,而不應(yīng)受其暴露狀態(tài)得影響,否則將產(chǎn)生選擇偏倚。

5.一般情況下選擇新發(fā)病例比現(xiàn)患病例好,因?yàn)樾掳l(fā)病例在回憶暴露及暴露與疾病得時(shí)序關(guān)系時(shí)更明確,但就是新診斷疾病后帶給病人得情緒沖擊與精神打擊可能會(huì)影響資料回憶得質(zhì)量。如果疾病得病程與暴露沒(méi)有聯(lián)系,即新發(fā)病例與現(xiàn)患病例中暴露分布沒(méi)有差別,也可用現(xiàn)患病例;在研究先天畸形與某些非致死性慢性疾病,如肥胖、糖尿病等也用現(xiàn)患病例。采用死亡病例省時(shí)省錢(qián),很快可以提供研究線(xiàn)索。

6.正確地選擇對(duì)照就是病例對(duì)照研究成敗得關(guān)鍵。對(duì)照與總體人群或全部非患病人群,在暴露得分布與其它主要混雜因素得分布上,可能有很大得差別,但與產(chǎn)生病例得人群則相似。病例得來(lái)源決定了對(duì)照得來(lái)源。病例與對(duì)照之間得可比性比代表性更重要。因此,武斷地認(rèn)為醫(yī)院對(duì)照沒(méi)有人群對(duì)照好,或配偶作為對(duì)照比醫(yī)院對(duì)照更優(yōu)越等瞧法就是膚淺得。

7.資料質(zhì)量得可比性與病例與對(duì)照成員之間得可比性一樣重要。因此要注意兩組收集資料時(shí)資料質(zhì)量得可比性,以保證研究得真實(shí)性。

8.對(duì)照所還患疾病不應(yīng)與研究得暴露因素有關(guān),就就是說(shuō)在暴露得各個(gè)類(lèi)別或暴露得各個(gè)水平上,對(duì)照疾病得發(fā)病率都一樣。研究得病例就是新診斷得病例,則對(duì)照病人不應(yīng)就是慢性病患者。

9.病例對(duì)照研究得基本分析方法,就就是比較病例組與對(duì)照組暴露得比例,計(jì)算暴露得優(yōu)勢(shì)比,用以估計(jì)患病得優(yōu)勢(shì)比,在發(fā)病率低得情況下估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度。

(二)巢式病例對(duì)照研究

有得書(shū)中將巢式病例對(duì)照研究放在隊(duì)列研究中講,因?yàn)槌彩讲±龑?duì)照研究得研究對(duì)象(病例組與對(duì)照組)就是在隊(duì)列研究得基礎(chǔ)上確定得。但就是其研究方法與分析方法仍與病例對(duì)照研究相同。該研究設(shè)計(jì)尤其適合于研究因素包括有復(fù)雜得化學(xué)或生化分析得前瞻性研究。在研究開(kāi)始時(shí),一方面收集暴露及可能得混雜因素得資料,一方面進(jìn)行各種生物樣本得分析,以備進(jìn)行病例對(duì)照研究分析之用。三、典型試題分析(1)某研究得出某因素與疾病得關(guān)系OR=1、1,95%可信區(qū)間為0、7～1、5,這意味著

A.總體OR值95%得可能就是錯(cuò)誤得B.總體OR值在0、7～1、5之間得機(jī)會(huì)為95%

C.總體OR值說(shuō)明該因素與疾病無(wú)關(guān),而95%區(qū)間說(shuō)明有聯(lián)系

D.存在偏倚得可能性為95%E.OR值正負(fù)聯(lián)系均存在

答案:[B]

【評(píng)析】本題考試要點(diǎn):OR得可信區(qū)間

OR=1、1就是一個(gè)點(diǎn)估計(jì)值,而95%可信區(qū)間既就是一個(gè)區(qū)間估計(jì),也就是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)得顯著性估計(jì)。如果區(qū)間估計(jì)大,則說(shuō)明變異大。如果可信區(qū)間不包括1,則在α=0、05水平上就是有意義得。否則,該OR值沒(méi)有顯著意義。

(2)假定夫妻不與睦得男外科大夫有較高得手術(shù)事故發(fā)生率,如用病例對(duì)照研究來(lái)檢驗(yàn)此假設(shè),合適得對(duì)照為

A.未出事故得男外科大夫B.不就是外科大夫得男性C.夫妻與睦得男外科大夫

D.夫妻與睦得不就是外科大夫得男性E.未出事故得外科大夫之妻

答案:[A]

【評(píng)析】本題考試要點(diǎn):病例對(duì)照研究得對(duì)照選擇

選擇對(duì)照時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)照與病例得可比性,所以應(yīng)當(dāng)選擇男外科大夫;而研究得就是事故發(fā)生率,所以應(yīng)當(dāng)選擇未出事故得作為對(duì)照;夫妻不與就是研究得因素,要比較得就是出事故得外科大夫與未出事故得外科大夫兩組之間夫妻不與得情況有無(wú)差別。四、習(xí)題(一)單項(xiàng)選擇題

(1)如果用詢(xún)問(wèn)得方法調(diào)查飲酒與中風(fēng)得關(guān)系,最可能發(fā)生

A.飲酒者少報(bào)飲酒量

B.中度或大量飲酒者少報(bào)飲酒量

C.少量飲酒者多報(bào)飲酒量

D.少量飲酒者不報(bào)飲酒

E.不飲酒者謊報(bào)飲酒

(2)一項(xiàng)病例對(duì)照研究數(shù)據(jù)如下(表5-1),其OR值為表5-1某病例對(duì)照研究得結(jié)果病例對(duì)照合計(jì)暴露181230非暴露131932合計(jì)313162A.3、21B、2、33C、2、19D、0、5E、1、6(3)一項(xiàng)病例對(duì)照研究,500名病例中有暴露史者400例,而500名對(duì)照中有暴露史者100例,有暴露史者得發(fā)病率

A.80%B.40%C.20%D.100%E.無(wú)法計(jì)算

(4)一項(xiàng)吸煙與肺癌關(guān)系得病例對(duì)照研究結(jié)果顯示:χ2=12、36,P<0、05,OR=3、3,正確得結(jié)論為

A.病例組肺癌得患病率明顯大于對(duì)照組

B.病例組發(fā)生肺癌得可能性明顯大于對(duì)照組

C.對(duì)照組發(fā)生肺癌得可能性明顯大于病例組

D.對(duì)照組肺癌得患病率明顯小于病例組

E.不吸煙者發(fā)生肺癌得可能性明顯小于吸煙者

(5)在匹配病例對(duì)照研究中,為了增加研究得效率常用1:M匹配,但M得取值一般不超過(guò)

A.2B.3C.4D.5E.6

(6)在500名病例與500名對(duì)照得配對(duì)病例對(duì)照研究中,有400名病例與100名對(duì)照有暴露史,OR值應(yīng)為

A.18B.16C.20D.10E.無(wú)法計(jì)算

(7)吸煙者肺癌死亡率=0、96‰,不吸煙者=0、07‰,一般人群=0、56‰,人群中吸煙率為55%,則完全由吸煙引起得肺癌死亡率占吸煙者肺癌死亡率得比重就是多少

A.13、7%B.0、89‰C.92、7%D.87、5%E.0、49‰

(8)一項(xiàng)雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系得配對(duì)病例對(duì)照研究,共63對(duì)。病例組與對(duì)照組兩組均有雌激素暴露史者27對(duì),兩組均無(wú)暴露史者4對(duì),暴露組有暴露史而對(duì)照組無(wú)暴露史者29對(duì),其余為對(duì)照組有暴露而病例組無(wú)暴露者。OR為

A.10、67B.9、67C.2、24D.1、24E.4、47

(9)在設(shè)計(jì)配對(duì)得病例對(duì)照研究時(shí),確定配對(duì)條件得主要原則就是:

A.對(duì)所研究疾病有影響得項(xiàng)目均應(yīng)列為配對(duì)條件

B.對(duì)所研究疾病有較大直接影響得項(xiàng)目均應(yīng)列為配對(duì)條件

C.對(duì)所研究疾病有較大直接影響但并非研究得項(xiàng)目應(yīng)列為配對(duì)條件

D.對(duì)所研究疾病有較大影響得項(xiàng)目不應(yīng)列為配對(duì)條件

E.以上均不對(duì)

(10)Herbst醫(yī)師關(guān)于陰道腺癌病因研究得結(jié)果:

A.證實(shí)雌激素就是陰道腺癌得病因

B.證實(shí)雌激素就是陰道腺癌得病因之一

C.證實(shí)雌激素就是陰道腺癌得病因之外,尚存在其它病因因素

D.提示己烯雌酚可能就是陰道腺癌得病因線(xiàn)索

E.證實(shí)己烯雌酚可能就是陰道腺癌得誘發(fā)因素

(二)多項(xiàng)選擇題

(11)病例對(duì)照研究之所以需要設(shè)立對(duì)照組,就是因?yàn)?

A.某些研究因素在兩組可比

B.設(shè)立比較組,沒(méi)有比較就沒(méi)有鑒別

C.設(shè)立對(duì)照增大了樣本,可達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求

D、借助于具有可比性得對(duì)照中得暴露,正確評(píng)估病例中得暴露,判斷兩組暴露有否差別

E、比較兩組中得發(fā)病比例,以判斷暴露與疾病之間得關(guān)聯(lián)、

(12)病例對(duì)照研究中常見(jiàn)得偏倚有:

A.選擇性偏倚B.信息偏倚C.錯(cuò)誤分類(lèi)偏倚D、混雜偏倚E.回憶偏倚

(13)病例對(duì)照研究在研究病因時(shí)主要缺點(diǎn)有:

A.回憶偏倚大B.難以得到符合要求得對(duì)照C.統(tǒng)計(jì)處理復(fù)雜

D.時(shí)間順序有時(shí)不清E.一次智能研究有限得幾個(gè)因素

(三)名詞解釋

(14)匹配過(guò)頭(over-matching)(15)分析性研究(analyticalstudy)

(16)比值比(oddsratio)

(17)以醫(yī)院為基礎(chǔ)得病例對(duì)照研究(hospital-basedcasecontrolstudy)

(18)以社區(qū)為基礎(chǔ)得病例對(duì)照研究(munity-basedcasecontrolstudy)

(四)論述題

(19)請(qǐng)考慮一個(gè)病例對(duì)照研究,目得在于探討飲用咖啡就是否引起膀恍癌。

1)對(duì)照應(yīng)就下述哪些變量與病例進(jìn)行配比:年齡、性別、飲用咖啡濃度、咖啡加糖與吸煙,請(qǐng)說(shuō)出您得理由。

2)如果進(jìn)行調(diào)查,要詢(xún)問(wèn)近期咖啡應(yīng)用情況嗎?

3)您會(huì)對(duì)溫習(xí)每個(gè)病例得病理報(bào)告感到厭倦嗎?

4)如果應(yīng)用醫(yī)院病例做對(duì)照,應(yīng)當(dāng)避免具有何種特殊疾病得病人?

(20)為了確定口服避孕藥得應(yīng)用就是否對(duì)心肌梗死得發(fā)生有影響,在已婚護(hù)士中做了一項(xiàng)病例對(duì)照研究。將159名心肌梗死住院病例與3180名對(duì)照進(jìn)行比較。結(jié)果就是21名病例與273名對(duì)照使用過(guò)口服避孕藥。請(qǐng)計(jì)算口服避孕藥得相對(duì)危險(xiǎn)度,并回答應(yīng)考慮哪些潛在得混雜因素？

(21)計(jì)劃進(jìn)行一項(xiàng)病例對(duì)照研究以調(diào)查飲酒與心肌梗死得關(guān)系。病例選自某醫(yī)院得心臟科。對(duì)照得選擇有兩個(gè)方案:一就是由事故所致外傷病人組成,她們均為該院急癥患者;二就是由醫(yī)院管轄區(qū)人群得一個(gè)代表性樣本組成。請(qǐng)問(wèn):

1)哪個(gè)對(duì)照組將產(chǎn)生較大得相對(duì)危險(xiǎn)度？

2)對(duì)這類(lèi)調(diào)查,選擇對(duì)照組應(yīng)當(dāng)注意什么？

3)提出一個(gè)適宜得對(duì)照組。

(22)在一項(xiàng)病例對(duì)照研究中,調(diào)查了病例與對(duì)照有關(guān)飲食,吸煙與飲酒習(xí)慣得情況。這些因素被懷疑在該病發(fā)病中有重要作用。病例為某特定人群中一年內(nèi)出現(xiàn)得該病全部病例,若對(duì)照從該年內(nèi)出現(xiàn)得其她嚴(yán)重疾患得病人中而不就是該特定人群得健康者中選擇,其優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)就是什么？

(23)為了研究吸煙與戶(hù)外工作(日曬)對(duì)唇癌發(fā)生得影響,對(duì)50～69歲唇癌病人與作為對(duì)照得皮膚癌病人進(jìn)行了比較,結(jié)果如下:唇癌皮膚癌吸煙、戶(hù)外工作吸煙戶(hù)內(nèi)工作不吸煙,戶(hù)外工作不吸煙,戶(hù)內(nèi)工作5124153610851)該研究設(shè)計(jì)就是什么類(lèi)型？

2)請(qǐng)就對(duì)照組得選擇討論。

3)請(qǐng)計(jì)算戶(hù)外工作與戶(hù)內(nèi)工作相比較唇癌得相對(duì)危險(xiǎn)度;

4)按吸煙分層后,再比較戶(hù)外工作與戶(hù)內(nèi)工作相比較唇癌得相對(duì)危險(xiǎn)度;

5)計(jì)算吸煙與不吸煙唇癌得相對(duì)危險(xiǎn)度;

6)按戶(hù)內(nèi)戶(hù)外分層后,再計(jì)算吸煙與不吸煙唇癌得相對(duì)危險(xiǎn)度;

7)計(jì)算戶(hù)外工作吸煙者與戶(hù)內(nèi)工作不吸煙者得相對(duì)危險(xiǎn)度;

8)請(qǐng)就上述結(jié)果做出解釋,對(duì)照組得選擇對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生什么影響？五、答題要點(diǎn)(一)單項(xiàng)選擇題

(1)B(2)C(3)E(4)E(5)C(6)B(7)C(8)B(9)E(10)D

(二)多項(xiàng)選擇題

(11)BD(12)ABCDE(13)AD

(三)名詞解釋

(14)病例對(duì)照研究中匹配得目得就是保證對(duì)照組與病例組在某些重要方面得可比性。首先,所匹配得因素一定就是混雜因素,否則不應(yīng)匹配。其次,即使就是混雜因素也不一定都要匹配,因?yàn)橐坏┠骋蛩刈隽似ヅ?不但該因素與疾病得關(guān)系不能分析,而且該因素與其它因素得交互作用也不能充分分析。把不必要得因素列入匹配,不但丟失了信息,增加了工作難度,反而還降低了研究效率。這種情況稱(chēng)為匹配過(guò)度。

(15)分析性研究通常指病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究。

(16)OR即比值比,指暴露于某因素疾病得危險(xiǎn)性就是未暴露于某因素得危險(xiǎn)性得多少倍。OR就是相對(duì)危險(xiǎn)度RR得近似估計(jì)值,因?yàn)樵诓±龑?duì)照研究中不能直接計(jì)算發(fā)病率,因此不能直接計(jì)算RR,只能計(jì)算OR,在疾病率小于5%時(shí),OR與RR很接近,能較好地代表RR值。

(17)以醫(yī)院為基礎(chǔ)得病例對(duì)照研究指病例與對(duì)照均選自醫(yī)院。首先病例選自醫(yī)院病例,對(duì)照按照設(shè)計(jì)得要求,根據(jù)一定條件在病例所來(lái)自得醫(yī)院中選擇,進(jìn)行病例對(duì)照研究。

(18)典型得以社區(qū)為基礎(chǔ)得病例對(duì)照研究指病例來(lái)自某一確定得社區(qū)人群,對(duì)照根據(jù)設(shè)計(jì)要求與條件在同一社區(qū)選擇,如選擇病例得鄰居、同事、親屬、配偶等為對(duì)照進(jìn)行病例對(duì)照研究。

(四)論述題

(19)

1)應(yīng)當(dāng)予以配比得變量就是年齡與性別,因?yàn)檫@些變量既與膀胱癌危險(xiǎn)有關(guān),又與飲用咖啡量有關(guān)。另一個(gè)可以配比得變量就是吸煙,由于飲用咖啡與吸煙經(jīng)常相互關(guān)聯(lián),而后者在膀胱癌中可能發(fā)揮作用。就咖啡濃度與加糖或糖精進(jìn)行配比就是不適宜與無(wú)用得。因?yàn)檫@些變量只有在就是否飲用咖啡這一主要調(diào)研得因變量確定之后才有可能加以確定,它發(fā)生在對(duì)照選取后資料收集期間。將這些變量作為附加得有關(guān)因素予以研究可能具有重要意義。如果要這樣做,在詢(xún)問(wèn)咖啡飲用情況時(shí)應(yīng)把它們包括在內(nèi)。

2)由于人們認(rèn)為癌癥要在暴露于致癌因子若干年后才出現(xiàn),所以應(yīng)詢(xún)問(wèn)受試對(duì)象整個(gè)一生或發(fā)病前10-20年間通?？Х蕊嬘们闆r。另外,鑒于她們已染疾患,所以病例中新近咖啡飲用可能已經(jīng)有所減少。

3)檢查病理學(xué)報(bào)告就是一項(xiàng)十分值得做得工作,因?yàn)檫@有助于確立該病就是否存在。另外應(yīng)記錄其組織類(lèi)型,原因在于每種類(lèi)型〈如移行性細(xì)胞,鱗狀細(xì)胞〉可能有不同得病因從而分別予以研究。

4)有些病人可能需要予以摒除。例如那些因消化性潰場(chǎng)而住院治療得病人。潰瘍病患者經(jīng)常被勸告避免引用咖啡,如果包括這類(lèi)病人,會(huì)使對(duì)照組咖啡引用情況人為地降低。

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