上消化道出血護(hù)理診斷及護(hù)理措施(護(hù)理查房)

一體液不足：與禁食、嘔血、黑便，引起體液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)；1、迅速開通兩條及其以上靜脈通道，以留置針為宜，選擇易固定的大血管。進(jìn)行輸液、輸血等治療，以及常規(guī)的止血、對(duì)癥藥物應(yīng)用。2、病情觀察：患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征密切注意其生命體征改變情況，觀察患者頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀；觀察并記錄有無嘔血、黑便，嘔血、黑便的量及顏色性狀，神志變化、體溫變化及尿量的情況。3、根據(jù)患者的生命體征及時(shí)調(diào)整輸液的量及速度防止液體量過多、速度過快加重患者心肺功能負(fù)擔(dān)，發(fā)生心力衰竭、肺水腫，尤其是高齡、伴有基礎(chǔ)疾病的患者。4、體位與休息上消化道出血程度較重患者囑其絕對(duì)臥床休息，發(fā)生嘔血應(yīng)將頭偏向一側(cè)，避免血液吸入氣管造成窒息。二、活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)1、提供安靜舒適的環(huán)境，做好保暖措施；2、陪護(hù)留伴一人，協(xié)助病人日?；旧钚枨?；3、臥床休息至出血停止，囑患者保持充足的睡眠和休息。排便異常：與上消化道出血有關(guān)1、協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥；2、指導(dǎo)家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物的顏色、性質(zhì)、量及次數(shù)；3、切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食有關(guān)。，1、患者出血期間在活動(dòng)性出血期間應(yīng)嚴(yán)格禁食。2、止血后24~48h，患者生命體征平穩(wěn)、癥狀改善、相關(guān)血液指標(biāo)恢復(fù)后，可從溫涼流質(zhì)飲食開始，如：米湯、藕粉，亦可進(jìn)食少量牛奶，但應(yīng)少量多餐，每次不超過100mL，以防止患者出現(xiàn)腹脹等不適。逐步過渡到無渣、少渣的半流質(zhì)飲食，如：蒸雞蛋羹、稀米粥、細(xì)軟面條等。最后回歸到普食。五、焦慮：與上消化道出血有關(guān)。1、護(hù)士應(yīng)重視并滿足患者的心理需求，并且耐心、詳細(xì)向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，減少患者的擔(dān)心，從而放松緊張情緒，促進(jìn)疾病的康復(fù)。2、護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)掌握心理變化，多與患者溝通，加強(qiáng)安全防范意識(shí)，避免意外情況的發(fā)生。在實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)要做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，多使用積極鼓勵(lì)性語(yǔ)言，并適當(dāng)?shù)亟榻B治療成功案例。避免不良語(yǔ)言和環(huán)境的刺激，盡可能地予以生活上的關(guān)心、心理上的疏導(dǎo)，調(diào)動(dòng)一切有利的社會(huì)支持系統(tǒng)，幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)病因和防治知識(shí)有關(guān)

1、幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因，預(yù)防治療知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)。

2、合理飲食少量多餐，每餐不宜過飽，進(jìn)食富于營(yíng)養(yǎng)易消化的飲食，以面食為主并進(jìn)行充分咀嚼。

3、注意生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息，避免長(zhǎng)期精神緊張、過度勞累。

4、應(yīng)戒煙，戒酒，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方。患者及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。

5、定期門診隨訪，如上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，出現(xiàn)嘔血，黑便時(shí)，應(yīng)立即就診。七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、使用氣墊床、翻身枕、腳圈、小軟杭等用具。

2、每班評(píng)估病人皮膚情兄,每日使用braden評(píng)分,并做好記錄3、和交接對(duì)易發(fā)生壓瘡的部位予透明貼保護(hù)

4、每2小時(shí)翻身一次并定時(shí)更換氧飽和度夾子的監(jiān)測(cè)部位,擦身時(shí)動(dòng)作輕柔,避免拖、拉、拽等動(dòng)作,保持床單位清潔干燥,妥善放置各類號(hào)管,避免受壓 5、患者排便后肛周皮膚用溫水徹底先凈,予涂紫草油外用保護(hù),紅外線燈照射。 6、關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀況和胃腸道功能情況。

七、、潛在并發(fā)癥：窒息、誤吸1、加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐境況；2、指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于嘔出，防止窒息；3、做好病情觀察，在患者出現(xiàn)大量出血時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備；4、床旁準(zhǔn)備搶救器械（負(fù)壓吸引、氣管切開包等）。八、潛在并發(fā)癥：失血性休克1、患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切注意其生命體征改變情況，定時(shí)觀察并記錄患者神志變化、體溫變化及尿量的情況。2、評(píng)估患者出血情況時(shí)，要掌握患者出現(xiàn)嘔血、黑便及頭暈、嘔吐等全身癥狀時(shí)的大致出血量。在消化道大出血時(shí)，應(yīng)該15min監(jiān)測(cè)一次血壓變化，同時(shí)注意患者神志、表情及末梢循環(huán)情況，血壓降低，出現(xiàn)頭暈、冷汗等休克表現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。3、搶救治療過程中，密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)氮質(zhì)血癥及休克等并發(fā)癥有無出現(xiàn)，并對(duì)癥處理。4、患者出血未止，應(yīng)行胃腸減壓，禁止經(jīng)口進(jìn)食藥物食物。輔助醫(yī)生進(jìn)行積極抗休克治療的同時(shí)，注意其他癥狀的對(duì)癥處理。九、潛在發(fā)癥:導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染：并與導(dǎo)尿管的留置有關(guān)

1、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

2、嚴(yán)格無菌操作?；顒?dòng)或翻身時(shí)夾閉引流管,保證尿袋內(nèi)液面低于膀胱水平防止尿液逆流。

3、更換導(dǎo)尿管指征:導(dǎo)管阻塞或不慎脫出、留置導(dǎo)尿管的無菌性和密閉性破壞時(shí)、患者出現(xiàn)尿路感染時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管。

4、每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)尿管,非適應(yīng)癥患者均可拔管。

5、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者,每30天更換導(dǎo)尿管,每7天更換引流袋。

出院指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽、定時(shí)進(jìn)餐、少食多餐的飲食習(xí)慣，以增加唾液分泌，利于消化吸收，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。切忌過飽過饑，讓胃內(nèi)保持一定的食物，以起到稀釋胃液，促進(jìn)潰瘍愈合的作用。避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、油炸等刺激性食物，以防止對(duì)出血面的物理性刺激。禁煙、酒、濃茶和咖啡，因?yàn)闊焹?nèi)的尼古丁阻礙胃黏膜修復(fù)，乙醇對(duì)胃黏膜的損傷較大，濃茶和咖啡增加胃酸分泌，不利于潰瘍面或出血面的修復(fù)和愈合。2、病情觀察：患者出院后務(wù)必囑咐患者進(jìn)行定期復(fù)診