血透室應(yīng)急預(yù)案(共19篇)

血透室應(yīng)急預(yù)案（共19篇）

一、血液透析中低血壓的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：有效血容量的減少、血漿滲透壓的改變、自主神經(jīng)病變和血管收縮能力降低、內(nèi)分泌因素、醋酸鹽不耐受以及藥物等各種因素是引起血透中癥狀性低血壓的常見原因。（二）臨床表現(xiàn)：少部分病人可表現(xiàn)為無癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。（三）防治措施：對初次血透、年老體弱病人為預(yù)防低血壓的生，可選用生物相容性好的小面積透析器、適當(dāng)預(yù)充，血透應(yīng)緩慢進(jìn)行，血流量由小到大逐步增加，脫水不宜過多、過快，嚴(yán)格控制透析間期體重增加量。改進(jìn)透析技術(shù)如應(yīng)用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、生理性透析，透析中鈉模式超濾模式的應(yīng)用。（四）透析中低血壓的應(yīng)急示意圖：12二、血液透析中高血壓的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：由于患者對疾病認(rèn)識不足而產(chǎn)生緊張情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；失衡綜合癥、硬水綜合癥；水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達(dá)到目標(biāo)體重；降壓藥在透析過程中被透出；腎素依賴型高血壓；透析時腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。（二）臨床表現(xiàn)：透析中血壓升高，患者頭痛、焦躁不安或無明顯癥狀但血壓較上機(jī)前顯著升高，血壓大于160/100mmHg以上。（三）防治措施：1、嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時進(jìn)行充分透析。2、藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等。3、加強(qiáng)宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量血壓，按時服用藥物；同時注意休息，戒煙戒酒。4、改變透析方式，對特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。（四）高血壓的應(yīng)急流程示意圖：34（一）發(fā)生原因：患者使用新透析器時在短時間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)；透析器的生物相容性不良，刺激了單核細(xì)胞釋放白介素-2。（二）臨床表現(xiàn)：1、A型：多發(fā)生與透析開始后5~30min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴(yán)重者可心跳驟停甚至死亡。2、B型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。（三）防治措施：1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖。2、改用ｒ射線或高壓滅菌消毒的透析器。3、復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器。（四）透析器首次使用綜合癥的應(yīng)急流程示意圖：56四、失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：1、血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高。2、腦缺氧。3、低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。（二）臨床表現(xiàn)：1、輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣。2、重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡。3、極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。（三）防治措施：1、早期透析，充分合理的誘導(dǎo)透析。2、短時間、小劑量、多次透析。3、提高透析液鈉濃度，以140~148mmol/L為宜。74、透析過程中靜滴高滲鈉、補充高滲糖水。5、重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。（四）失衡綜合征應(yīng)急流程示意圖：8五、空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：空氣進(jìn)入體內(nèi)的最重要途徑是泵前部分。泵前管道負(fù)壓部分破損或連接不良，泵前補液、輸血，冷凍的透析液，靜脈壺液面過低、機(jī)器空氣監(jiān)測失靈，透析結(jié)束時回血失誤等等。（二）臨床表現(xiàn)：少量空氣呈微小泡沫狀進(jìn)入體內(nèi)可無明顯癥狀。若氣泡較大，漏氣速度快，3~4ml的少量空氣栓塞則可引起死亡?？諝馑ㄈ呐R床表現(xiàn)與病人的體位有關(guān)，若病人坐位或頸頭抬高時，空氣向上逆流經(jīng)頸靜脈到達(dá)腦靜脈系統(tǒng)，引起意識喪失，驚厥，甚至死亡。若病人平臥位或左側(cè)臥位，空氣進(jìn)入右心房和右心室，影響心臟排血功能。若病人右側(cè)臥位，空氣經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺毛細(xì)血管，引起肺動脈高壓，部分空氣進(jìn)入左心室引起全身動脈栓塞。若病人垂頭仰臥位，空氣進(jìn)入下肢靜脈系統(tǒng)引起局部紫紺及循環(huán)不良。病人常表現(xiàn)突然胸悶、呼吸困難、咳嗽、氣喘、發(fā)紺、血壓下降、甚至呼吸心跳停止死亡。（三）防治措施：上機(jī)前嚴(yán)格規(guī)范預(yù)沖，排盡管路透析器內(nèi)的空氣；靜脈壺液面不可過低；透析中輸液輸血加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防空氣進(jìn)入體外循環(huán)系統(tǒng)；規(guī)范操作透析機(jī)，透析機(jī)定期維護(hù)保養(yǎng)；禁止空氣回血。（四）透析中空氣栓塞應(yīng)急流程示意圖：910六、管路和透析器凝血的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑；透析過程中抗凝劑劑量不足；患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。（二）臨床表現(xiàn)：肉眼可見體外循環(huán)管路動靜壺有凝血塊；靜脈壓、跨膜壓上升趨勢；（三）防治措施：1、對于合并出血或出血高危風(fēng)險的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。2、應(yīng)在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估、并監(jiān)測血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個體化的抗凝治療方案。3、有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。（四）管路和透析器凝血應(yīng)急流程示意圖：1112七、心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：1、動靜脈內(nèi)瘺流量過大。2、醋酸鹽透析液對心血管產(chǎn)生不良影響。3、飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達(dá)到干體重或透析液中鈉濃度過高。4、透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥。5、大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快。6、合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴(yán)重的貧血。（二）臨床表現(xiàn)：典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。（三）防治措施：1.低蛋白血癥患者，在透析說可給予補充白蛋白，保證充分的超濾水分。2.積極糾正貧血。133.注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度。4.積極控制體重增長，隨時調(diào)整干體重。5.透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)。6.使用碳酸鹽透析液。（四）心力衰竭的應(yīng)急流程示意圖：1415八、心律失常的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生病因：1.尿毒癥本身所引起的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害，以血鉀、鈣、鎂的異常所致心律失常多見。合并心力衰竭服用洋地黃類藥物者更易引起室性心律失常。自主神經(jīng)功能受損，各種心律失常發(fā)生的閾值降低。2.心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌電生理異常，從而引起心律失常。3.透析引起心律失常一方面與電解質(zhì)特別是鉀、鈣、鎂的迅速變化有關(guān)；另一方面與透析時超濾量過大，血流動力學(xué)不穩(wěn)，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在此時。（二）臨床表現(xiàn)：高鉀血癥引起的心律失常多為高度竇房阻滯、房室交界性心律、室性心律或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯等；低血鉀可引起嚴(yán)重的快速室性心律失常，如室速，甚至室顫。（三）防治措施：1、去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善貧血和營養(yǎng)不良。162、避免過快、過量超濾，防止血流動力學(xué)變化太大造成低血壓，發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)終止血液透析，反復(fù)發(fā)生者改行腹膜透析。3、應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失常選用β受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮等；緩慢性心律失常常選用阿托品、異丙腎上腺素。.高血鉀引起的心律失常應(yīng)緊急透析，給予5%碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。藥物治療無效者可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝心內(nèi)起搏器。（四）心律失常的應(yīng)急流程示意圖：1718九、溶血的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：1、透析液溫度高于42℃。2、透析液鈉濃度過低。3、血泵或管路內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。4、消毒液殘留。5、透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）。6、異型輸血。（二）臨床表現(xiàn)：在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛。典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。（三）防治措施：1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液。2、排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血。3、嚴(yán)格檢測透析液濃度、溫度；定時對機(jī)器進(jìn)行檢修。194、加強(qiáng)對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質(zhì)進(jìn)行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭。5、加強(qiáng)復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機(jī)前的預(yù)沖。（四）溶血的應(yīng)急流程示意圖：20十、動靜脈內(nèi)瘺穿刺致皮下血腫的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：患者血管條件差，穿刺難度大；護(hù)士穿刺技術(shù)不成熟，穿刺失敗；患者緊張或穿刺時肢體移動造成穿刺失敗。（二）臨床表現(xiàn)：局部可見皮膚隆起，迅速形成腫塊。（三）防治措施：提高穿刺技術(shù)水平；良好的心理素質(zhì)；囑患者加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)肢體鍛煉；穿刺前做好解釋按撫工作，消除緊張；對于難穿刺的內(nèi)瘺相對固定經(jīng)驗豐富的護(hù)士進(jìn)行穿刺，以更好的保護(hù)患者的血管；鈍針穿刺可以有效減少血腫的發(fā)生。（四）動靜脈內(nèi)瘺穿刺致皮下血腫的應(yīng)急流程示意圖：2122十一、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：1、透析器質(zhì)量不合格，或運輸、搬運過程中暴力摔打。2、預(yù)沖過程不規(guī)范，血路管扭曲、夾閉、粗暴敲打等。3、治療過程中超濾速度過大，超過最大跨膜壓承受范圍。4、濕膜透析器運輸、儲存不當(dāng)。5、復(fù)用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。6、重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。（二）破膜表現(xiàn)：透析機(jī)漏血報警（BloodLeak），透析器膜外可見血液，嚴(yán)重者透析液出口管道液體呈紅色。（三）防治措施：1、選擇品質(zhì)優(yōu)良的透析器。2、規(guī)范預(yù)沖操作程序，單位時間內(nèi)超濾量不可過大，不要超過TMP極限。3、濕膜透析器運輸、儲存的溫度要適宜，防止冰凍。4、復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)23用機(jī)及專用于透析器的消毒液。（四）應(yīng)急處理：1、機(jī)器發(fā)出BloodLeak，觀察透析器外觀，確認(rèn)破膜，立即停泵、打開透析液旁路，保持超濾狀態(tài)，查看跨膜壓(TMP)的值。2、如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液3、如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄透析器及靜脈管路的血液而不應(yīng)還輸給患者。4、另外一人用生理鹽水500ML重力預(yù)充一支新的透析器5、停泵狀態(tài)，分別用血管鉗夾住動靜脈管路，分離破膜透析器，連接新透析器的動靜脈接口以及透析液接口，松開動靜脈管路上的血管鉗。6、開啟血泵，低流量觀察，進(jìn)一步排盡透析器小氣泡，調(diào)高泵速到治療血流量，繼續(xù)透析治療。7做好記錄，按撫患者，透析結(jié)束后透析機(jī)消毒，安全會議上討論分析原因。（五）透析器破膜的應(yīng)急流程示意圖：2425十二、透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病、多臟器衰竭。（二）臨床表現(xiàn)：患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失。復(fù)蘇、開放靜脈等。（三）預(yù)防措施：1、根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量2、做好宣傳工作,透析間體重增長3、透析前根據(jù)個體服用或停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量．4、加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。5、危重病人進(jìn)行心電SaO2監(jiān)測,備除顫囂、搶救藥等。6、嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。（四）應(yīng)急處理：1、低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200~300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必要時輸入高滲液體，如1.5%~3.0%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉溶液等。262、危重病人當(dāng)SaO23、血壓無法糾正，立即回血結(jié)束透析，通知相關(guān)科室、做好準(zhǔn)備，評估、安全轉(zhuǎn)運進(jìn)一步診治。（五）透析中發(fā)生休克的應(yīng)急流程示意圖：27十三、透析相關(guān)性低氧血癥的應(yīng)急預(yù)案（一）病因1、肺通氣功能下降：①血中二氧化碳從透析液中丟失；②醋酸鹽代謝的影響；③堿血癥使肺通氣量減少。2、肺內(nèi)彌散障礙：①肺內(nèi)白細(xì)胞滯留；②肺內(nèi)微小血栓。3、醋酸鹽對心肌和呼吸中樞有直接抑制作用，可導(dǎo)致低氧血癥。（二）臨床表現(xiàn)：對原有心肺功能障礙的患者可引起臨床癥狀，甚至發(fā)生危機(jī)生命的心肺功能不全；老年人因心肺儲備功能不足，易在低氧血癥時出現(xiàn)癥狀，常引起低血壓、醋酸鹽不耐受及心肺功能不全相關(guān)癥狀。（三）防治措施：吸氧大多有效，對于CO2潴留的患者應(yīng)予面罩吸氧。使用碳酸氫鹽透析液，提高透析膜生物相容性是較好的預(yù)防措施。（四）透析相關(guān)性低氧血癥的應(yīng)急流程示意圖：2829十四、血液透析中肌肉痙攣的應(yīng)急預(yù)案（一）病因：超濾過快、透析中低血壓、低血容量、低鈉透析液導(dǎo)致肌肉血流灌注降低；電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡如低鈣、低鉀、低鎂血癥等也可引起肌肉痙攣；還有交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高也可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。（二）臨床表現(xiàn)：肢體肌肉痙攣，也有腹肌痙攣，患者訴肌肉抽搐、疼痛，重者表現(xiàn)為肌肉堅硬極度疼痛、患者大汗、低血壓等。（三）防治措施：1、防止透析低血壓及透析間期體重增長過多，不超過干體重的5%，對透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，2、透當(dāng)提高透析液鈉濃度或者序貫鈉透析。3、透析前服用苯二氮卓類如安定和硫酸奎寧，可有效預(yù)防肌肉痙攣的發(fā)生。4、透析過程中適當(dāng)活動肢體避免長時間制動。（四）血液透析中肌肉痙攣的應(yīng)急流程示意圖：3031十五、透析中低血糖的應(yīng)急預(yù)案（一）原因：葡萄糖的分子量為179Dal，為小分子物質(zhì)，可通過透析膜，故血液透析中存在葡萄糖的丟失，可出現(xiàn)低血糖，嚴(yán)重者可出現(xiàn)一系列癥狀，甚至危及生命。原因有透析前空腹、糖尿病患者透析前降糖藥應(yīng)用未作相應(yīng)調(diào)整；透析中未按時酌情補充飲食或糖份進(jìn)行預(yù)防。（二）臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。測血糖，對非糖尿病的患者低血糖的標(biāo)準(zhǔn)為小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。（三）防治措施：1、應(yīng)定時定量進(jìn)餐。2、酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。3、糖尿病透析患者需謹(jǐn)慎周密的調(diào)整降糖藥劑量，透析當(dāng)天通常需要減量或不用。4、糖尿病透析患者常規(guī)備用碳水化合物類食品，在初始透析階段透32析中監(jiān)測血糖，了解血糖波動情況，摸索出透析中補充食物的時機(jī)，做到提前預(yù)防。5、糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要補充葡萄糖。（四）血液透析中低血糖的應(yīng)急流程示意圖：33十六、血液透析中癲癇的應(yīng)急預(yù)案癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。常見于進(jìn)入透析時間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。（一）透析中癲癇發(fā)作的應(yīng)急流程示意圖：34十七、無肝素透析凝血的應(yīng)急預(yù)案無肝素透析是有活動性出血.、出血危險性大或有肝素使用禁忌證患者的抗凝選擇。使用無肝素透析時透析器及血管路的完全凝血風(fēng)險高。（一）發(fā)生凝血的原因：未使用抗凝劑，誘發(fā)因素有血流速度減慢、通路流量差、回輸生理鹽水不及時、透析中輸入血制品或脂肪制劑等。（二）臨床表現(xiàn)：凝血前靜脈壓升高，透析器顏色變深，靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫；完全凝血時則靜脈壓沖頂、血泵聲音異常。（三）預(yù)防措施：1、對肝素有吸附作用的透析器，可在透析前使用肝素鹽水循環(huán)吸附法處理透析器即500ml生理鹽水中加入100mg肝素循環(huán)吸附，血泵速為100ml/min吸附30′鐘后排空透析器中的肝素鹽水。再用500ml生理鹽水預(yù)沖透析器管路，將殘留肝素全部沖干凈。2、在透析過程中根據(jù)凝血觀察情況每30－60min阻斷血流用100－200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，觀察透析器及動靜脈壺凝血程度，沖洗量應(yīng)計算在超濾總量內(nèi)，以免超濾量達(dá)不到預(yù)先要求。3、采用高通量高血流量透析，血泵速度在300ml/min左右為宜。4、確保無肝素透析的患者血管通路功能良好。355、透析中避免輸入血制品或脂肪制劑。（四）應(yīng)急預(yù)案：1、在無肝素透析過程中靜脈壓突然上升達(dá)300－400mmh，此時切忌停止血泵，因為在停頓拔針的瞬間，可導(dǎo)致整個體外循環(huán)凝血，應(yīng)減慢血流速度，開動脈管路上的補液通路，回輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住，停止引血。2、將血流速調(diào)至100ml/min，輕輕拍打透析器，當(dāng)回血成功后停血泵。3、打開動脈管路，回輸動脈端血液，如果凝固，可拔針丟棄動脈管路上的少量血液。4、如果回血過程遇有阻力，靜脈壓持續(xù)升高，體外循環(huán)完全凝血則不能強(qiáng)行回血，丟棄血液。5、評估凝血分級并做好記錄，進(jìn)行原因分析，持續(xù)改進(jìn)。（五）無肝素透析凝血的應(yīng)急流程示意圖：3637十八、動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案（一）好生原因：患者高凝狀態(tài)、動靜脈硬化、透析過程中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、內(nèi)瘺血管狹窄、創(chuàng)傷、感染、拔針壓迫不當(dāng)?shù)取＃ǘ┭ū憩F(xiàn)：內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。（三）預(yù)防措施：1、內(nèi)瘺術(shù)后大于6周方可使用，不可過早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長初次使用內(nèi)瘺的時間。2、動靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式或扣眼穿刺法，避免在同一小范圍內(nèi)反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過緊包扎或測量血壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔15~20min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。4、透析中、后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、經(jīng)常聽內(nèi)瘺側(cè)有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、38滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。7、加強(qiáng)對患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生，經(jīng)?；顒佑携浿w，如握拳運動。8、皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥乳霜2~3次/日。喜療妥乳霜有抗炎、抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對血管修復(fù)起到良好的作用。（四）動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急流程示意圖：3940十九、患者透析中如廁的應(yīng)急預(yù)案（一）目的：本預(yù)案是為患者透析中出現(xiàn)如廁需求時，能得到及時正確有效的處理，保障患者安全制訂的應(yīng)急處理方案。（二）發(fā)生原因：確實有大便，需如廁解決；血壓過低，導(dǎo)致肛門括約肌松弛有便意。（三）臨床表現(xiàn)：確有大便者，一般伴有腹痛，煩躁、著急；血壓低者，有便意主訴往往伴有精神狀態(tài)差、出虛汗、面色蒼白、哈欠、流淚等低血壓表現(xiàn)。（四）預(yù)防措施1、指導(dǎo)患者養(yǎng)成按時排便的習(xí)慣；2、囑注意飲食衛(wèi)生、有節(jié)，透析當(dāng)天避免進(jìn)食生冷食物刺激腸胃；3、準(zhǔn)確評估干體重、合理控制透析間期體重增長，盡量避免透析中低血壓發(fā)生；4、年老體弱大便失控的患者囑家屬透析當(dāng)天使用紙尿褲以備用。（五）應(yīng)急方案：1、患者主訴如廁，測量生命體征，評估病情，匯報醫(yī)生，判斷是否為低血壓反應(yīng)，是按低血壓處理流程；412、若為正常解大便需求，以屏風(fēng)遮擋，通知家屬或護(hù)工予便盆床上處置；3、不習(xí)慣或拒絕床上排便要求離機(jī)去衛(wèi)生間如廁的患者，遵醫(yī)囑生理鹽水回血，分離中心靜脈留置導(dǎo)管或內(nèi)瘺穿刺針與體外循環(huán)管路的連接，旋上無菌肝素帽并妥善固定；另一護(hù)士負(fù)責(zé)將透析機(jī)管路動靜脈接口連接于無菌廢液袋，并準(zhǔn)備一支10ML生理鹽水于20ML注射器中；4、再次測量血壓，評估病情，責(zé)任護(hù)士陪同測體重、如廁，防止內(nèi)瘺針移位、滑脫確保安全，觀察病情及大便有無異常；5、如廁完畢，再次測量體重、生命體征，檢查穿刺針或?qū)Ч?，用生理鹽水注射器回抽確認(rèn)暢通、無血栓；6、按程序引血上機(jī)，遵醫(yī)囑重新計算設(shè)定脫水量。7、繼續(xù)透析，在透析單上做好記錄。（六）患者透析中如廁的應(yīng)急流程示意圖：4243二十、透析中發(fā)熱的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：透析相關(guān)非感染性發(fā)熱與透析用水微生物、內(nèi)毒素超標(biāo)熱源反應(yīng)，透析器復(fù)用、透析機(jī)消毒不規(guī)范消毒液殘留溶血反應(yīng)，抗凝劑等過敏反應(yīng)，透析機(jī)溫度控制失常等等有關(guān)。感染性發(fā)熱的原因有非透析引起的如肺部感染、泌尿系感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，有透析引起的如血管通路、透析水污染等感染引起繼發(fā)姓菌血癥、敗血癥等等。（二）臨床表現(xiàn)：非感染性發(fā)熱透析前無發(fā)熱，透析1小時左右出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等，體溫多為38℃左右，可表現(xiàn)為多個患者同時出現(xiàn)。感染性發(fā)熱一般在透析前即有低熱或身體不適，透析間期和透析后發(fā)熱可持續(xù)存在，導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植可僅表現(xiàn)為透析中發(fā)熱。（三）預(yù)防措施：1、嚴(yán)格進(jìn)行水處理、透析機(jī)的消毒維護(hù)，保證透析用水質(zhì)量，并確保無消毒液殘留。2、接受高流量和高效透析患者，使用超純水進(jìn)行透析。3、復(fù)用透析器進(jìn)行嚴(yán)格消毒并測殘留。4、定期監(jiān)測透析用水、透析液中內(nèi)毒素、細(xì)菌含量。5、詳細(xì)詢問藥物過敏史。446、做好導(dǎo)管與內(nèi)瘺的護(hù)理，防止感染發(fā)生。7、積極治療原發(fā)疾病。（四）血液透析中發(fā)熱的應(yīng)急處理示意圖：4546二十一、透析用CVC導(dǎo)管滑脫的應(yīng)急預(yù)案透析用中心靜脈留置導(dǎo)管包括：頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管，又分帶絳綸套隧道式和不帶絳綸套無隧道式兩種方式。（一）發(fā)生原因：導(dǎo)管縫線脫落；皮下組織太過松馳；導(dǎo)管未與隧道融合；卡夫距離導(dǎo)管出口太近（二）臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管不全滑脫，導(dǎo)管末端尚在體內(nèi)；導(dǎo)管完全滑脫，與身體分離，出口處出血，出血量大可伴隨失血癥狀。（三）預(yù)防措施：1、臨時導(dǎo)管每次透析時檢查固定的縫線是否脫開，及時縫上，敷料包扎固定嚴(yán)密。2、囑患者穿脫衣褲要小心，不可因為瘙癢抓撓導(dǎo)管口周圍，做好生活護(hù)理指導(dǎo)。3、長期導(dǎo)管卡夫放置的位置要合適，不可距出口太近；等隧道愈合再拆除固定的縫線；每次透析時檢查CUFF的位置，如有脫出及時匯報處理。（四）處理方法：導(dǎo)管不全滑脫，報告醫(yī)生，酌情是否原位無菌處理后送入固定或是拔管重置。導(dǎo)管完全滑脫的處理分二種情況：一）透析中導(dǎo)管滑脫1、立即停止血泵并順著血管走行按壓止血，通知醫(yī)生，處理傷口的同時安慰病人，消除其緊張情緒。2、立即邊測量血壓，脈搏，邊用內(nèi)瘺針開放一路外周靜脈通路，將47體外循環(huán)的血液回入體入，評估失血量、備血。3、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口處理，止血后穿刺點給予無菌敷料覆蓋固定，預(yù)防感染。4、根據(jù)需要選擇時機(jī)重新置入新的導(dǎo)管。二）非透析中導(dǎo)管脫落1、如在醫(yī)院外非透析時間發(fā)生導(dǎo)管滑脫，患者或家屬立即用手掌順著血管走行壓住靜脈，進(jìn)行止血。2、立即電話通知透析室醫(yī)生的同時來院進(jìn)行處理，根據(jù)實際情況是否呼叫救護(hù)車，透析室做好應(yīng)急準(zhǔn)備工作。3、到院后協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口處理，監(jiān)測生命體征，評估失血量、備血。止血后穿刺點給予無菌敷料覆蓋固定，預(yù)防感染。4、根據(jù)需要選擇時機(jī)重新置入新的導(dǎo)管。（五）透析用CVC導(dǎo)管完全滑脫的應(yīng)急處理示意圖：4849二十二、內(nèi)瘺穿刺針脫落的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：穿刺針固定欠妥善；穿刺部位在近關(guān)節(jié)處；宣教不到位，患者肢體活動過度；患者精神障礙或透析中出現(xiàn)并發(fā)癥出現(xiàn)煩躁、意識障礙等。（二）臨床表現(xiàn)：動脈端穿刺針脫落表現(xiàn)為空氣立即進(jìn)入體外循環(huán)，未及時發(fā)現(xiàn)隨即透析機(jī)出現(xiàn)空氣報警，伴隨穿刺點出出；靜脈端穿刺針脫落表現(xiàn)為血液回到體外，靜脈壓報警，伴隨穿刺點出血。出血量大者出現(xiàn)失血癥狀。（三）預(yù)防措施：1、穿刺針固定妥善，管道長度留有活動空間，透析中加強(qiáng)巡視，協(xié)助進(jìn)食等；2、穿刺部位盡量避開關(guān)節(jié)處，減少活動對針的移位；3、加強(qiáng)宣教，囑患者肢體不可過度活動，尤其是關(guān)節(jié)活動；4、對精神障礙的患者加用約束帶及專人看護(hù)；做到安全無癥狀透析，盡可能避免出現(xiàn)并發(fā)癥。（四）內(nèi)瘺穿刺針脫落的應(yīng)急處理示意圖：50透析時電源中斷的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。（二）、停電表現(xiàn)停電報警、血泵停止。（三）、停電預(yù)案1、在透析中電源突然中斷，須用手搖血泵，防止凝血。2、要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進(jìn)入血管路。3、如果是透析機(jī)故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時停電不心忙于回血，因透析機(jī)內(nèi)有蓄電池可運行20-30min。四、預(yù)防措施1、血透室應(yīng)雙路供電。2、定期對透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)。透析時水源中斷的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。（二）、停水表現(xiàn)透析機(jī)低水壓報警（LowerWater）（三）、停水預(yù)案1、立刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序。2、尋找故障原因，如在5分鐘內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。（四）、預(yù)防措施1、血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。2、定期檢查驅(qū)水泵、輸水管。3、定期對水處理機(jī)進(jìn)行維護(hù)。水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因1、反滲機(jī)出現(xiàn)故障2、預(yù)處理系統(tǒng)沒定時反沖3、沒按時消毒及維護(hù)（二）、臨床表現(xiàn)患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌（三）、應(yīng)急預(yù)案1、病人出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即抽血化驗尋找原因2、由水質(zhì)異常造成的并癥停止透析3、及時更換水處理系統(tǒng)4、明確原因后盡快恢復(fù)透析（四）、預(yù)防措施1、水處理系統(tǒng)每半年消毒一次2、每年檢測水質(zhì)情況，以美國AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn)3、每季度檢測內(nèi)毒素1次4、發(fā)現(xiàn)異常立即處理血透室醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案為有效控制血透室醫(yī)院感染突發(fā)事件的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》，結(jié)合我院工作實際，特制定血透室醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)；1.成立醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組。其職責(zé)主要是負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染突發(fā)事件發(fā)生時的緊急處理工作；組織相關(guān)人員會診，提出處置意見及整改措施；負(fù)責(zé)向上級衛(wèi)生行政部門的報告。組長：副組長：成員：2.成立醫(yī)院感染突發(fā)應(yīng)急事件專家組。職責(zé)主要是負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染突發(fā)事件級別確定以及采取的防控措施提出建議；對醫(yī)院感染突發(fā)事件處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；對感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)。組長：副組長：成員：3.成立醫(yī)院感染突發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組。其職責(zé)主要是提供醫(yī)院感染突發(fā)事件所需應(yīng)急物資，包括藥品、器械、消毒藥械、個人防護(hù)物品等，以保障應(yīng)急工作的順利進(jìn)行。組長：副組長：成員：二、醫(yī)院感染突發(fā)事件的緊急報告程序；1.若出現(xiàn)HBsAg、HBeAg、抗HCV陽轉(zhuǎn)患者，經(jīng)確診后由血透室主管醫(yī)生即刻將情況匯報科主任。若出現(xiàn)3例或以上陰轉(zhuǎn)陽患者，應(yīng)立即報告報告醫(yī)院感染管理部門；2.醫(yī)院感染管理部門接到科室報告后應(yīng)立即向醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長報告，并向醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門通報；3.醫(yī)院感染管理部門立即組織人員第一時間到現(xiàn)場進(jìn)行感染調(diào)查及監(jiān)測工作，采取有效措施，使危害程度降至最低；4.經(jīng)調(diào)查及醫(yī)院感染突發(fā)應(yīng)急處置專家組證實為醫(yī)院感染突發(fā)事件時，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在12小時內(nèi)報告區(qū)衛(wèi)計委及疾控中心。5.確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告。三、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理措施：1.醫(yī)院感染專職人員積極開展調(diào)查，根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，分析可能的感染源和感染途徑。①與陰轉(zhuǎn)陽患者共用機(jī)器的其他患者有否出現(xiàn)問題，與其在同一透析房間的其他患者有否出現(xiàn)問題。若出現(xiàn)多名陰轉(zhuǎn)陽患者，則應(yīng)檢查在操作、消毒、隔離等方面是否存在問題。②若陰轉(zhuǎn)陽患者為偶發(fā)的，需了解近期有否術(shù)、輸血、外傷史等，是否外出透析過一段時間，另外，了解家庭成員或最近社會活動中接觸人員是否有肝炎病毒感染等情況。2.一旦明確患者出現(xiàn)陰轉(zhuǎn)陽，則需立即轉(zhuǎn)入相應(yīng)的肝炎陽性專區(qū)進(jìn)行透析治療。3.落實醫(yī)院感染控制措施，做好醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院感染病原體污染場所消毒隔離、個人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水處理工作，防止進(jìn)一步感染。4.協(xié)助疾控中心開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源，對感染乙、丙肝患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。5.查找引起感染的因素：對感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。7.做好病例分析與總結(jié)，積累診斷治療的經(jīng)驗。2016年7月8日血透室“創(chuàng)優(yōu)護(hù)理服務(wù)”啟動會議時間：2012年1月4日地點：醫(yī)生辦公室主持人：秦蕾記錄人：艾金陵參加人員：科室全體醫(yī)護(hù)工作人員秦蕾（護(hù)士長）：今天我們召開“創(chuàng)優(yōu)護(hù)理服務(wù)”啟動會議，為了貫徹落實衛(wèi)生部《關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動方案》，積極開展“夯實基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)“為主題的活動，結(jié)合我院“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動實施方案，為了使病人真正得到優(yōu)質(zhì)、滿意的服務(wù)，我科于今年1月正式啟動“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動。我科現(xiàn)有護(hù)理人員6人，副高職稱1人，中級職稱3人，均為大專以上的學(xué)歷，我科護(hù)理人員文化素質(zhì)高、服務(wù)態(tài)度好，業(yè)務(wù)能力強(qiáng)。受到了患者的一致的好評。血透室專科性強(qiáng)，希望大家獻(xiàn)計獻(xiàn)策，結(jié)合我科特點，做出自己的亮點、做出自己的品牌，體現(xiàn)?？铺厣Ｎ蚁嘈?，在我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員共同努力下，我們一定能將這項活動展開得有聲有色，一定能收到令各方滿意的實效。張帆（科室副主任）：“創(chuàng)優(yōu)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動的主題是：“夯實基礎(chǔ)護(hù)理、提供滿意服務(wù)”,我們除了要將各項治療護(hù)理做到位，另外還要讓大家對我們的所有服務(wù)都要滿意，都要這不僅僅需要我們護(hù)理工作讓大家滿意，還需要我們醫(yī)務(wù)人員在治療及其他方面大力配合，醫(yī)護(hù)關(guān)系配合更加密切，醫(yī)護(hù)共同努力，以更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)為患者服務(wù)，讓患者滿意。梁明章（主治醫(yī)生）：我在臨床工作30余年，和護(hù)理人員共事多年，對護(hù)理工作的感觸較深，從以前的整體服務(wù)到現(xiàn)在的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動，這是護(hù)理工作上的一次重大突破，大家都說：三分治療，七分護(hù)理。治療處理其實只是護(hù)理工作的一部分，大部分的工作還是應(yīng)該放在加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育上。連續(xù)、全面的護(hù)理服務(wù)可以將基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育與?？谱o(hù)理有機(jī)結(jié)合。作為醫(yī)生，我們將積極主動地投入到“創(chuàng)優(yōu)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動中來，按照活動方案要求，盡自己最努力，配合護(hù)理人員開展好這次的主題活動，做好各項工作。曹翠英（主管護(hù)師）：隨著我院創(chuàng)優(yōu)活動的深入開展，大家都已積極參與活動中去。我科專科性強(qiáng)，應(yīng)結(jié)合我科特點，制定一系列工作計劃、重落實。以前我們的工作局限于為病人上下機(jī)，治療占大部分的時間，通過這次活動，我認(rèn)為，我們的工作內(nèi)涵要有質(zhì)的改變，具體要做到：一是加強(qiáng)健康教育，健康宣教一定要有階段性，實施個體健康教育，包括透析前、中、后的注意事項，血管通路的自我護(hù)理，飲食用藥指導(dǎo)等所用內(nèi)容。二是對長期透析病人實行分組管理，建立一對一醫(yī)療護(hù)理小組，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實工作細(xì)則，確保各項工作都做到位。三是改善服務(wù)態(tài)度，在日常工作中堅持使用文明禮貌用語，到微笑服務(wù)。四是保證護(hù)理安全，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生；五是重視病人的意見反饋，完善出院病人滿意度調(diào)差，每月匯總病人的反饋意見，認(rèn)真分析原因，查找不足，及時改進(jìn)；六是做好醫(yī)護(hù)和護(hù)患溝通，在最短的時間內(nèi)解決患者的實際問題。我相信，通過我們大家齊心協(xié)力地工作，一定能夠為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使患者滿意，促進(jìn)患者早日康復(fù)。胡曉春（科室主任）：今天這個啟動大會開得很及時，效果也很好。剛才大家結(jié)合各自的工作實際就如何開展好這次創(chuàng)優(yōu)活動做了很好的發(fā)言，談了自己的感想和具體做法及工作措施。我認(rèn)為大家都講得很好，很深刻。如在今后的工作中，遇到困難時我們一定會全力支持，配合大家，我們科人人都很優(yōu)秀，有強(qiáng)大的醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)支撐，有堅實的基礎(chǔ)保障，有凝聚力極強(qiáng)的團(tuán)隊，我堅信有院領(lǐng)導(dǎo)的支持，護(hù)理部的指導(dǎo)，同志們的努力，我們有責(zé)任，有能力，更有信心在這次活動中取得更加優(yōu)異的成績。血透室病人安全管理應(yīng)急預(yù)案及處理程序一、失衡綜合征發(fā)生原因：1、血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高；2、腦缺氧；3、低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。臨床表現(xiàn)：1、輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣；2、重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；3、極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。防治措施：1、早期透析，充分合理的誘導(dǎo)透析；2、短時間、小劑量、多次透析；3、提高透析液鈉濃度，以140~148mmol/L為宜；4、透析過程中靜滴高滲鈉、補充高滲糖水；5、重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。處理應(yīng)急程序示意圖：血透中發(fā)生失衡綜合征↓安慰患者，避免患者過度緊張↓減慢血流速或縮短透析時間↓↓重度患者立即終止透析輕者去枕平臥偏向一側(cè)↓補充高滲鈉或高滲糖水減輕腦水腫，二、透析中的高血壓（一）、發(fā)生原因：1、由于患者對疾病認(rèn)識不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；2、失衡綜合癥、硬水綜合癥；3、水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達(dá)到目標(biāo)體重；4、降壓藥在透析過程中被透出；5、腎素依賴型高血壓；6、透析時腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。（二）、臨床表現(xiàn)：血壓輕度升高者可，沒有自覺癥狀，如果血壓大于160/100mmHg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時會出現(xiàn)焦躁不安。（三）、防治措施：1、嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時進(jìn)行充分透析；2、藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等；3、加強(qiáng)宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量血壓，按時服用藥物；同時注意休息，戒煙戒酒；4、改變透析方式，對特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。（四）、應(yīng)急流程示意圖：血透中發(fā)生高血壓↓↓做好宣教工作，通知醫(yī)生解除其緊張心理↓適當(dāng)降低透析液鈉濃度↓根據(jù)需要監(jiān)測血壓，注意觀察有無腦出血、腦水腫的早期征象↓根據(jù)醫(yī)囑使用降壓藥，密切觀察降壓效果三、心力衰竭（一）、發(fā)生原因：1、動靜脈流量過大；2、醋酸鹽透析液對心血管產(chǎn)生不良影響；3、飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達(dá)到干體重或透析液中鈉濃度過高；4、透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；5、大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快；6、合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴(yán)重的貧血。（二）、臨床表現(xiàn)：典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。（三）、防治措施：1、低蛋白血癥患者，在透析說可給予補充白蛋白，保證充分的超濾水分；2、積極糾正貧血；3、注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度；4、積極控制體重增長，隨時調(diào)整干體重；5、透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)；6、使用碳酸鹽透析液。（四）、應(yīng)急處理程序示意圖：發(fā)生心力衰竭↓↓協(xié)助患者取半臥位或坐位，通知醫(yī)生↓兩腿下垂，以減少回心血量，向患者做好解釋工作，使患者安靜下來，注意防止墜床以減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量↓↓高流量吸氧，必要時給予單純超濾，排除體內(nèi)過多水分，給予20~30%酒精濕化控制血流量為150~200ml/min↓根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張藥↓密切觀察治療效果，如呼吸有無改善、心率有無減慢、咳嗽有無好轉(zhuǎn)等↓加強(qiáng)對患者的宣教，指導(dǎo)患者每日監(jiān)測血壓四、透析中溶血（一）、發(fā)生原因：1、透析液溫度高于43℃；2、透析液鈉濃度過低；3、血泵或管路內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷；4、消毒液殘留；5、透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）；6、異型輸血。（二）、臨床表現(xiàn)：在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛；典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。（三）、防治措施：1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液；2、排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血；3、嚴(yán)格檢測透析液濃度、溫度；定時對機(jī)器進(jìn)行檢修；4、加強(qiáng)對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質(zhì)進(jìn)行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭；5、加強(qiáng)復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機(jī)前的預(yù)沖。（四）、應(yīng)急處理程序示意圖：透析中發(fā)生溶血↓↓立即關(guān)泵暫停透析，通知醫(yī)生丟棄管道內(nèi)的血液↓吸氧、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作↓采集血標(biāo)本，做好輸血前準(zhǔn)備工作↓注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒↓積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除五、透析器首次使用綜合癥（一）、發(fā)生原因：1、患者使用新透析器時在短時間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)；2、透析器的生物相容性不良，刺激了單核細(xì)胞釋放白介素2。（二）、臨床表現(xiàn)：1、A型：多發(fā)生與透析開始后5~30min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴(yán)重者可心跳驟停甚至死亡；2、B型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。（三）、防治措施：1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖；2、改用ｒ射線或高壓滅菌消毒的透析器；3、復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器；（四）、應(yīng)急流程示意圖：透析中發(fā)生首次使用綜合癥↓↓鼓勵、安慰患者，通知醫(yī)生減輕患者的緊張情緒↓↓輕者無須特別處理重者應(yīng)立即停止透析↓↓丟棄透析器及管路內(nèi)的血液↓減慢血流量，給予吸氧，給予吸氧，生命體征監(jiān)測，監(jiān)測血壓、心率、心律變化觀察呼吸情況，防止喉頭水腫↓對癥治療及護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質(zhì)激素↓觀察藥物療效，對癥護(hù)理六、透析器破膜（一）、發(fā)生原因：1、重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。2、短時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。3、透析器本身質(zhì)量不合格。4、復(fù)用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。（二）、破膜表現(xiàn)：透析機(jī)漏血報警（BloodLeak），透析液顏色變淡紅。（三）、防治措施：1、單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP極限。2、復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析器的消毒液。3、選用質(zhì)量好的透析器。（四）、破膜應(yīng)急預(yù)案：1、破膜時應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。2、單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上，開始正常透析。七、血液透析中肌肉痙攣的處理規(guī)范肌肉痙攣在血液透析中較為常見，常發(fā)生于透析后半時段，多見于下肢。其發(fā)病機(jī)制尚不明了。過度超濾、低鈉透析液、無鎂透析液、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高等，可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。雖然此并發(fā)癥并不危及生命，但可嚴(yán)重影響透析質(zhì)量和患者依從性。1.對透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，或增加透析液鈉濃度。2.透析前服用苯二氮卓類如安定和硫酸奎寧，可有效預(yù)防肌肉痙攣的發(fā)生。3.鈣離子拮抗劑如心痛定可擴(kuò)張血管，緩解痙攣癥狀，但長期使用并不能防止痙攣發(fā)生。4.透析前服用受體拮抗劑如哌唑嗪，可減少透析中痙攣發(fā)生率。但伴發(fā)的透析中低血壓限制其臨床使用。5.有報道，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可抑制血管緊張素(ATII)介導(dǎo)的渴感，減少透析間期體重增加，從而降低透析中肌肉痙攣的發(fā)生率。長期使用ACEI的作用尚需進(jìn)一步研究證實。6.發(fā)生肌肉痙攣時，可使用高張鹽水、甘露醇和50％葡萄糖以提高血漿滲透壓，緩解癥狀。7.透析過程中活動肢體。8.補充L－卡尼叮。9.睡前服用維生素。10.持續(xù)檢測血容量以調(diào)整超濾量。八、血液透析中癲癇的處理規(guī)范癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。常見于進(jìn)入透析時間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1.透析中癲癇發(fā)作時，首先穩(wěn)定患者、維持呼吸道通暢，并監(jiān)測生命體征。2.保護(hù)穿刺針，避免脫落引起大出血?；匮?.若血糖濃度低，予50％葡萄糖靜脈緩慢注入。4.使用解痙藥。5.患者穩(wěn)定后，應(yīng)接受詳細(xì)檢查，明確癲癇發(fā)作原因。九、血液透析中發(fā)熱的處理規(guī)范直接與血液透析相關(guān)的發(fā)熱反應(yīng)較為少見。一旦發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)尋找潛在細(xì)菌感染源。透析相關(guān)發(fā)熱往往與透析用水污染、含內(nèi)毒素水平過高、透析器復(fù)用等有關(guān)。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更為嚴(yán)格，否則，熱源反應(yīng)的發(fā)生率增加。1.仔細(xì)體檢，除外其它引起發(fā)熱的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。2.留取透析器出口處透析液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測。3.嚴(yán)格進(jìn)行水處理及消毒，保證透析用水治療。4.接受高流量和高效透析患者，使用超純水進(jìn)行透析。5.復(fù)用透析器進(jìn)行嚴(yán)格消毒。6.定期監(jiān)測透析水中內(nèi)毒素含量。7.根據(jù)患者臨床病情，使用降溫治療。十、乙型肝炎病毒標(biāo)記物陽性透析病人管理血液透析患者中乙肝發(fā)生率明顯高于正常人群。新感染患者在感染后8周可檢測到表面抗原(HBsAg)，急性乙型肝炎及隨后6個月可檢測到抗IgM型，若患者恢復(fù)。2~3月血中HBsAg被清除，恢復(fù)期產(chǎn)生。血透患者常呈慢性感染，血清中HBsAg和HbcAb陽性。十一、透析中心血透病人常通過以下途徑獲得HBV感染：1.穿刺部位、注射的藥物、空針或針頭感染2.通過粘膜或破損皮膚與感染物接觸。1.預(yù)防性隔離以防止患者和工作人員之間血液和體液接觸。2對所有患者和工作人員常規(guī)檢測3.對HbsAg陽性患者進(jìn)行分機(jī)器透析。4.透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。5.HbsAg陽性患者透析器盡量不復(fù)用，若復(fù)用，則應(yīng)在復(fù)用池中將其分開。6.常規(guī)清潔和消毒機(jī)器和復(fù)用設(shè)備。7.所有未感染HBV的患者和工作人員應(yīng)注射乙肝疫苗。十五、丙型肝炎病毒(HCV)標(biāo)記物陽性透析病人管理規(guī)范1、預(yù)防性隔離以防止患者和職員之間血液和體液接觸。2、對血透患者每月檢測肝功能。3、對長期輸血患者定期檢測抗HCV。5、透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。6、抗HCV陽性患者可復(fù)用透析器，應(yīng)在復(fù)用池中將其分開。7、常規(guī)清潔和消毒機(jī)器和復(fù)用設(shè)備。十二、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染透析病人管理規(guī)范1985至1995年，美國為HIV感染患者提供血透的透析中心從11％增加至39％，而血透患者中HIV感染患者比例由0.3%增至1.4%。血透中心中HIV的傳播主要為針刺意外。HIV病毒血癥的水平遠(yuǎn)較HBV為低，且HIV病毒在外界存活能力很低，因而，透析中心中常規(guī)的預(yù)防措施足以防止HIV的傳播。十1、健康人(工作人員)：于0、1、6月注射，每次20mg。2、透析患者：于0、1、2、6月注射，每次20－40mg。對于未注射疫苗、注射疫苗后反應(yīng)差或抗HBV抗體滴度下降至10mIU/ml以下的透析患者和工作人員，均應(yīng)定期檢查HbsAg和抗HbsAb。十四、停電緊急處理程序1、電力突然中斷；2、選擇應(yīng)急燈或電筒照明；3、了解病人情況，安撫病人；4、檢查使用中的儀器功能，必要時人工維持儀器的正常運行；5、通知電工或配電間值班人員，問清停電時間；6、通知總值班；7、維持透析室秩序及安全；8、電力恢復(fù)后再檢查使用中的儀器運轉(zhuǎn)是否正常；9、暫時不能供電的馬上回血下機(jī)。透析時電源中斷的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。二、停電表現(xiàn)停電報警、血泵停止。三、停電預(yù)案1、在透析中電源突然中斷，須用手搖血泵，防止凝血。2、要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進(jìn)入血管路。3、如果是透析機(jī)故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時停電不心忙于回血，因透析機(jī)內(nèi)有蓄電池可運行20-30min。四、預(yù)防措施1、血透室應(yīng)雙路供電。2、定時對透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)。透析時水源中斷的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。二、停水表現(xiàn)透析機(jī)低水壓報警（LowerWater）三、停水預(yù)案1、立刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序。2、尋找故障原因，如在1-2h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。四、預(yù)防措施1、血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。2、定期維修驅(qū)水泵、輸水管。2015年臨床護(hù)士工作能力考核試卷(血透)科室：姓名：工作年限：得分：一、單選題（共10題，每小題2分）1、血透發(fā)熱最常見的原因是（）A、感染B、內(nèi)毒素?zé)嵩磻?yīng)C、血透機(jī)溫失控D、透析熱2、每一個透析單元面積不少于（）A、2.0B、2.5C、3.2D、4.53、慢性腎病縮寫為（）A、ESRDB、NKFC、CVDD、CKDE、LVH4、下列哪項不是血透中發(fā)生急性溶血的并發(fā)癥原理（）A、透析液低滲B、透析液溫度過高C、消毒劑殘留D、透析液溫度過低5、每次透析結(jié)束后，如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用（）mg/l濃度的含氯消毒劑擦拭去掉血跡后，再用（）mg/l濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器。A、500,200B、500,250C、1000,500D、1500,5006、減少透析器首次使用綜合癥的措施為（）A、更換透析器膜類型，更換透析器干濕膜B、更換透析器消毒方式C、采用化學(xué)消毒后復(fù)用處理D、采用自身血液包裹E、以上都是7、透析用水的內(nèi)毒素應(yīng)小于（）A、2EU/mlB、0.2EU/mlC、1EU/mlD、0.1EU/ml8、在血液透析濾過過程中，為防止跨膜壓報警，置換量的設(shè)定應(yīng)根據(jù)（）來調(diào)整。A、靜脈壓B、血流速度C、透析液流速D、動脈壓9、透析用反滲水電導(dǎo)度應(yīng)（）檢查A、小時B、每天C、每月D、每季10、透析液碳酸氫鹽濃度為（）A、10—20mmol/LB、20—30mmol/LC、30—40mmol/LD、40—50mmol/L二、多選題（共10題，每小題2分）1、利用超濾清除溶質(zhì)的主要決定因素有（）1A、超濾率B、膜對溶質(zhì)的篩選系數(shù)C、膜壓力D、血液流速E、透析液流速2、血液透析機(jī)器由三部分組成（）A、安全監(jiān)控系統(tǒng)B、平衡腔或流量表C、血液循環(huán)控制系統(tǒng)D、反滲水供給系統(tǒng)E、透析液供給系統(tǒng)3、下列哪項是影響超濾的因素（）A、膜的特性B、血液成分C、血流動力學(xué)D、液體動力學(xué)E、以上都對4、患者透析使用抗凝劑前應(yīng)評估（）A、病人有無出血病史B、病人是否在用抗凝藥物C、病人透析時使用抗凝劑及其效果D、近期有無外傷或手術(shù)5、血液凈化室必須具備的功能區(qū)包括（）A、清潔區(qū)B、半清潔區(qū)C、污染區(qū)D、生活區(qū)E、以上都不是6、內(nèi)瘺成熟不良或者發(fā)育不全的指征包括（）A、術(shù)后8周靜脈未充分?jǐn)U張B、血流量D、瘺口震蕩不易接觸E、以上都是7、尿毒癥小分子清除主要通過彌散和對流實現(xiàn)，增加清除效果與以下什么因素有關(guān)（）A、透析器面積B、血流量C、干體重D、血色素E、透析液流量8、從原水經(jīng)過一系列水處理方法制成反滲水，其中經(jīng)過的方法有（）A、砂濾B、活性炭吸附C、軟化D、反滲透裝置E、透析液配制9、急性肺水腫的護(hù)理措施正確的是（）A、按醫(yī)囑靜脈注射西地蘭B、取坐位，兩腿下垂C、持續(xù)低流量吸氧D、遵醫(yī)囑嗎啡皮下注射E、遵醫(yī)囑靜脈注射氨茶堿10、血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下要求（）A、患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換B、透析治療室、治療區(qū)的區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到III類環(huán)境要求C、透析治療室、治療區(qū)等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到II類環(huán)境要求D、患者進(jìn)行血液透析治療時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)三、簡答題（共2題，每題10分）1、A型透析器反應(yīng)的緊急處理及預(yù)防措施是什么？2、水處理的前處理系統(tǒng)包括哪些？四、案例分析題（共2題，第一小題16分，第二小題24分）1、患者，干體重55KG，透析前體重59KG，上機(jī)前血壓155/90mmHg，設(shè)置脫水量為4500ml，透析2個小時，患者出汗，心慌，測量血壓70/40mmHg。（1）此患者發(fā)生了什么情況？（2）如何處理？2、患者周某，男，55歲，維持性透析10余年，血管通路為頸內(nèi)長期留置導(dǎo)管已4年，每周透析三次，在一次透析開始20分鐘時，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱癥狀。（1）請判斷出出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？（2）此并發(fā)癥發(fā)生的原因是？（3）護(hù)理干預(yù)措施是？（4）作為護(hù)理管理者還應(yīng)從哪些方面做好質(zhì)量控制。血液凈化室匯報資料一、科室人員血液凈化室現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員8名，2名腎內(nèi)科醫(yī)生；6名專業(yè)血透護(hù)士，其中主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士1名；1名兼職技術(shù)員。醫(yī)護(hù)人員多次到四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)腎科、重慶新橋醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)修培訓(xùn)，參加各種學(xué)術(shù)交流，發(fā)表多篇論著論文。某某，，腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，血液凈化室主任。1997年畢業(yè)于川北醫(yī)學(xué)院，大學(xué)本科，學(xué)士學(xué)位。從事內(nèi)科工作10多年。分別于2004、2010年在四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科、血液透析中心進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)。發(fā)表過多篇論文論著。某某，男，腎內(nèi)科主治醫(yī)師，1999年四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院，大學(xué)本科，學(xué)士學(xué)位，從事內(nèi)科工作10多年。于2008年在四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科、血液透析中心進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)。發(fā)表過多篇論文論著。某某，男，腎內(nèi)科醫(yī)師，2002年畢業(yè)于川北醫(yī)學(xué)院，大學(xué)本科，學(xué)士學(xué)位。從事內(nèi)科工作多年。2009年重慶新橋醫(yī)院腎內(nèi)科、血液透析中心進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)。發(fā)表過多篇論文論著。某某，男，腎內(nèi)科醫(yī)師，2008年畢業(yè)于新疆醫(yī)科大學(xué)，碩士學(xué)位，發(fā)表過論文論著。某某，女，護(hù)師，血液凈化室，曾在華西醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)。二、科室布局我院血液凈化室始建于2001年，于2008年在我院醫(yī)技綜合樓內(nèi)以四川省人民醫(yī)院、華西醫(yī)院的高標(biāo)準(zhǔn)重新修建，占地245.7平方米。1、均按《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（SOP）的要求規(guī)劃：1）清潔區(qū)：無菌物品存放間，透析準(zhǔn)備間，干庫房，濕庫房。2）半污染區(qū)：透析治療間，隔離透析間，病人通道，病人休息室，工作人員通道。3）污染區(qū)：醫(yī)用污物通道，醫(yī)用污物間。三、透析設(shè)備1、血液凈化室配置了10臺血液透析、濾過機(jī)，其中德國貝朗Dialog+9臺，費森尤斯1臺。每臺血透機(jī)均配有穩(wěn)壓器10臺，配有中心供養(yǎng)設(shè)備及中心負(fù)壓設(shè)備，水處理機(jī)1臺，除顫儀1臺，心電監(jiān)護(hù)儀1臺，搶救車2輛，配液機(jī)2臺，柜式三氧機(jī)：3臺，掛式三氧機(jī)7臺，移動三氧機(jī)1臺，紫外燈1根，體重秤1臺，血壓計2個，血糖儀1個。2、每臺透析機(jī)均有檔案，每一臺機(jī)器建立技術(shù)信息和操作信息、操作運轉(zhuǎn)情況維修記錄。3、透析機(jī)的消毒：1）物表消毒，每一次透析結(jié)束后均進(jìn)行機(jī)器表面消毒。2）透析機(jī)內(nèi)部消毒，每次透析完成后均對機(jī)器進(jìn)行消毒。有相應(yīng)記錄。4、水處理機(jī)1）有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。2）水處理機(jī)器信息，記錄水處理技術(shù)信息、操作、運轉(zhuǎn)、維修信息。3）水處理機(jī)消毒記錄，有記錄，消毒方法正確。四、透析水質(zhì)監(jiān)測1、細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，反滲前水、反滲膜后及循環(huán)回路，儲水箱均2、內(nèi)毒素，每季一次，有記錄。3、硬度，每周1次，有記錄。4、電導(dǎo)度，每周1次，有記錄。5、游離氯，每周1次，有記錄。6、微量元素，每年1次，有記錄。五、透析液檢查1、透析液干粉，符合國家醫(yī)療器械頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)。2、配置透析液的裝置，滿足配置要求,透析液配制加蓋。3、透析液配制方法，配置過程中有查對記錄，有記錄。4、電解質(zhì)濃度檢查，每月1次，有記錄和原始化驗單。5、細(xì)菌培養(yǎng)，每月一次，有記錄和原始化驗單。六、復(fù)用情況我院從2012年5月開始，一直使用一次性血管通路、透析器、穿刺針等，無復(fù)用的情況。七、透析治療區(qū)域的消毒1、消毒設(shè)備，柜式三氧機(jī)：3臺，掛式三氧機(jī)7臺，移動三氧機(jī)1臺，紫外燈1根。2、空氣培養(yǎng)，每月進(jìn)行一次，有記錄，有原始資料。3、物體表面培養(yǎng)，每月進(jìn)行一次，有記錄，有原始資料。4、機(jī)器表面培養(yǎng)，每月進(jìn)行一次，有記錄，有原始資料。八、病人感染篩查1、新病人輸血9項，有記錄，有原始資料，按照傳染病分區(qū)。2、長期透析病人每半年復(fù)查一次輸血前9項，有記錄，有原始資料。3、HBV陽性者，專人專機(jī)治療，在隔離透析間治療，有專用透析機(jī)，隔離使用物品及設(shè)備。我院無HIV、HCV的隔離間，無專用透析機(jī)，故無HIV、HCV陽性病人。4、HBV陽性患者機(jī)器、透析床、物品、病歷標(biāo)識清楚。5、陰轉(zhuǎn)陽：自血透凈化室成立，先后有2例陰轉(zhuǎn)陽（2011年10月10日1例陰轉(zhuǎn)HBV陽性，2013年5月8日1例陰轉(zhuǎn)HCV陽性）。九、醫(yī)療廢物處理1、廢棄的消耗品按醫(yī)療廢物分類處理，符合醫(yī)療廢物管理條例。2、醫(yī)療廢物處理登記，記錄清楚，詳細(xì)，真實。十、透析病歷管理1、透析病人有病歷，醫(yī)囑。2、透析記錄單符合標(biāo)準(zhǔn)。3、透析病歷保存完整。十一、透析病人質(zhì)量控制1、建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，按照執(zhí)行。2、有急慢性并發(fā)癥臨床處理規(guī)程。3、血管通路，有血管通路登記，長期導(dǎo)管比例4、透析登記及時：本科室有透析登記表，按時網(wǎng)上登記。5、患者質(zhì)控數(shù)據(jù)。6、病人透析充分性及檢查監(jiān)測。2015年年終試題姓名日期得分一、名詞解釋：（每空5分，共10分）1、透析低血壓2、血液透析濾過二、填空題：（每空1分，共40分）1、透析用血管通路按使用時間包括（）和（），長期血管通路包括（）、（）、（）2、肌肉痙攣的主要病因是（）、體重低于干體重或應(yīng)用低鈉透析液，導(dǎo)致血管收縮使肌肉缺氧，可應(yīng)用高張鹽水（）或（）靜脈輸注治療。3、透析液的電導(dǎo)度主要反映（）的濃度，正常范圍為（）。該離子濃度過高時患者易（）或（）；過低有會引起（）、（）4、CRF主要表現(xiàn)為（）（）引起全身各系統(tǒng)癥狀，（）及（）的一組臨床綜合癥。5、每次內(nèi)瘺穿此前都應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的物理檢查：視診主要是內(nèi)漏穿刺部位有無（）（）、（），觸診主要是摸清內(nèi)瘺血管（）、（）、（）聽診是用聽診器沿內(nèi)瘺血管聽診雜音（）、（）、（）6、《血液透析用血管通路護(hù)理操作指南》2015年版建議內(nèi)瘺手術(shù)成功后（）周為成熟期，早期內(nèi)瘺穿刺前5—10次穿刺，采用（）穿刺針7、內(nèi)瘺穿刺順序與方法：穿刺部位由（）到（）進(jìn)行，（）式穿刺8、、密閉式靜脈輸液時，攜用物至床旁，核對患者身份，“反問式”詢問患者（）、（），查看（）+（）+（）9、2015心肺復(fù)蘇指南要求，按壓幅度使胸骨下陷（）cm，按壓頻率（）次/分，除顫成功后繼續(xù)按壓（）分鐘三、單項選擇題：（每題2分，共20分）1、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷,應(yīng)在()小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白,同時進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查：A、6小時；B、12小時；C、24小時；D、48小時。2、您在日常醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的感染性廢物、病理性廢物，少量藥物性廢物的應(yīng)當(dāng)分別投入以下那種顏色垃圾袋中（）A、黃色垃圾袋；B、黑色垃圾袋；C、紅色垃圾袋；D、以上都可投；E、以上都不可投。3、青霉素G最常見的不良反應(yīng)是（）A．肝腎損害；B．耳毒性；C．二重感染；D．過敏反應(yīng)；E．胃腸道反應(yīng)。4、控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法是：（）A、環(huán)境消毒B、合理使用抗菌素C、洗手D、隔離傳染病人5、醫(yī)療廢物在暫存間暫時貯存的時間不得超過（）A、10小時；B、12小時；C、24小時；D、48小時；E、72小時。6、多重耐藥菌患者采取的隔離措施是（）A.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+空氣隔離；B.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+飛沫隔離；C.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離；D.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+嚴(yán)密隔離；E、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+保護(hù)性隔離。7、取用無菌溶液時，先倒出少量溶液的目的是（）A．檢查液體有無特殊氣味；B．沖洗瓶口；C．查看溶液的顏色；D．檢查溶液有無沉淀。8、終末消毒是指：（）A、指病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，對其原居住點的最后一次徹底的消毒；B、指對醫(yī)院周圍環(huán)境的徹底消毒；C、指對醫(yī)院空氣進(jìn)行全面的消毒；D、殺滅或抑制活體組織上微生物的生長繁殖，以防組織感染。E、對所有場所的徹底清潔消毒。四、判斷（每題2分，共10分）1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾均屬于感染性物。（）2、預(yù)沖前仔細(xì)檢查血液透析回路外包裝如過期、外包裝破損、潮濕，不可使用。3、導(dǎo)尿管不慎脫出，應(yīng)當(dāng)立即插好導(dǎo)尿管。（）4、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。（）5、血壓計袖帶、壓脈帶、聽診器、床頭柜、床單等屬于低度危險性物品，需按時清洗干凈，用低效消毒方法即可，有污染時采取高水平消毒。（）五、簡答（每題2分，共10分）1、血液透析的指征？2、血液透析的禁忌癥？六、論述題（共10分）患者張某，女，41歲，患腎功能衰竭6年，每周透析3次，今日來透析時血壓140/82mmHg，超濾量4000ml，首劑低分子肝素鈉3000IU，動靜脈內(nèi)瘺做血管通路，上機(jī)時靜脈壓是40mmHg，透析過程中發(fā)現(xiàn)靜脈壓突然升高至200mmHg，你該如何處理？答案：一、名詞解釋1、透析低血壓是指透析中收縮壓下降大于20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上并有低血壓癥狀2、血液透析濾過是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析和血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)二、填空題1、臨時血管通路、長期血管通路、自體動靜脈內(nèi)瘺、移植物人工血管、帶隧道帶滌綸套雙腔導(dǎo)管2、低血壓、50%GS、10%葡萄糖酸鈣針3、Na+、13.5~14.5ms/cm、口渴、心力衰竭、抽搐、低血壓。4、腎功能的減退、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)5、紅腫、滲血、硬結(jié)、走向、搏動、震顫度、大小、清晰度、音調(diào)6、4-12周，17G7、近心端、遠(yuǎn)心端、繩梯8、床號、姓名、輸液巡視單、藥物、腕帶9、5-6cm、100-120次，2分鐘三、單項選擇題：1C、2A、3D．4C、5D、6C、7B、8a四、判斷1（√）2（√）3（X）4（√）5（√）五、簡答題1、尿毒癥、急性腎衰竭、中毒和藥物過量、其他：溶血、代謝紊亂、嚴(yán)重的水負(fù)荷過重、肝衰竭2、嚴(yán)格禁忌癥：嬰幼兒、患晚期腫瘤導(dǎo)致的全身衰竭、嚴(yán)重的缺血性心臟病、升壓藥不能糾正的嚴(yán)重休克、不能配合的相應(yīng)人群相對禁忌癥：心肌病導(dǎo)致的肺水腫或心衰、嚴(yán)重感染伴休克、非容量依賴性高血壓，收縮壓大于200mmhg六、論述題1、首先考慮靜脈穿刺部位有無堵塞，有無血栓形成或針尖抵觸血管壁，還有針尖脫出血管進(jìn)入基層，如有則重新選擇血管做為靜脈通路2、其次檢查靜脈管路是否有靜脈管道彎曲，扭曲或受壓，如果有立即給予解除3、再次，用生理鹽水沖洗管路觀察靜脈端除氣室中有無血塊，并根據(jù)血凝塊大小決定是否繼續(xù)透析或終止透析，根據(jù)情況通知醫(yī)生調(diào)整抗凝劑用量4、最后再次測量血壓，如血壓升高明顯評估透析液側(cè)壓力有無突然降低的情況，根據(jù)情況對癥處理一、透析前護(hù)理1.在開始血液透析治療前，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者病情及有關(guān)化驗檢查，如是否有透析指征，根據(jù)不同病情選擇不同的透析器、透析液及不同的的透析方式。2.告知患者及家屬血液透析治療的目的、并發(fā)癥及注意事項。解除患者顧慮，同時需經(jīng)患者及家屬簽字同意。3.做好透析準(zhǔn)備工作，監(jiān)測透析機(jī)，預(yù)沖透析管路，測量患者透析前的血壓、心率，呼吸、體溫。1二、血液透析中的監(jiān)測和護(hù)理觀察要點：1.密切觀察患者的生命體征和意識狀態(tài)，每小時記錄一次血壓、脈搏、呼吸。2.及時發(fā)現(xiàn)透析中低血壓，失衡綜合征等緊急并發(fā)癥，報告醫(yī)生，并及時處理。3.觀察穿刺處或置管處有無腫脹、滲血，管路有無扭曲、受壓，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。4.處理透析機(jī)各種報警。護(hù)理措施：血液透析中的監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括患者生命體征、神志、血液透析緊急并發(fā)癥的觀察，血管通路監(jiān)護(hù)，體外循環(huán)監(jiān)測和透析液路（又稱水路）的監(jiān)測4個方面。患者病情觀察與監(jiān)測體溫一般在透析前和透析結(jié)束前各測量體溫1次，并記錄于血液透析護(hù)理記錄單上。脈搏、血壓和呼吸在監(jiān)測生命體征變化中，血壓監(jiān)測尤為重要。了解引起低血壓原因，應(yīng)盡量避免，及時發(fā)現(xiàn)及時處理?；颊叱霈F(xiàn)高血壓時遵醫(yī)囑給藥。收縮壓超過200mmHg，口服降壓藥無效者可使用硝普鈉持續(xù)靜脈滴注，特別嚴(yán)重的患者要終止透析。神志患者出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、視力模糊、嗜睡、昏迷等多與透析失衡綜合癥、空氣栓塞、低血糖、低血壓、嚴(yán)重心率失?；蛐难芤馔獾炔l(fā)癥有關(guān)。此外，超濾過快、過多也易發(fā)生上述情況。應(yīng)嚴(yán)密觀察并做好護(hù)理記錄。血管通路的監(jiān)護(hù)21.上機(jī)后，妥善固定穿刺針和深靜脈置管，防止脫落和移位2.每30～60分鐘觀察穿刺和置管處有無出血、腫脹，一旦發(fā)現(xiàn)，要立即關(guān)閉血泵，重新穿刺后繼續(xù)透析。3.重癥患者神志不清、躁動不能配合者，可派專人守護(hù)或適當(dāng)約束或夾板固定，防止脫出造成大出血。4.向患者做好宣教工作，說明保持肢體制動的重要性。體外循環(huán)血路的監(jiān)護(hù)1.引血到體外循環(huán)血路時觀察管路是否有漏氣、漏血現(xiàn)象。2.每30～60分鐘觀察血路各連接處是否銜接緊密，防止接頭松脫導(dǎo)致大量出血。、3.當(dāng)出現(xiàn)透析器或靜脈壺血液顏色變深，有血泡沫，靜脈壓逐漸增高，應(yīng)立即夾住動脈管路始端，用0、9﹪氯化鈉注射液快速從泵前側(cè)管沖洗透析器和管路，并輕輕敲打，必要時更換透析器和管路4.加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，應(yīng)對各種機(jī)器報警，能立即判斷報警原因并及時處理，安慰患者，避免緊張恐懼心理。透析液路的監(jiān)測1.準(zhǔn)確配置濃縮液，充分搖勻，兩人核對。正確連接A、B液管路接頭。2.每30～60分鐘檢查濃縮液是否用完，管道是否漏氣或扭曲，濾網(wǎng)是否阻塞，觀察濃縮液吸管是否有效吸液。3.正確預(yù)沖透析器和管路，按操作規(guī)程復(fù)用透析器，出現(xiàn)透析器漏血報警，立即將“透析治療”狀態(tài)調(diào)到“旁路”狀態(tài)。漏血嚴(yán)重時，應(yīng)廢棄透析器和管路中的血液，更換透析器及管路。4.透析中心應(yīng)配備專業(yè)技術(shù)人員，每星期檢修一次透析設(shè)備。5.檢查脫水量、透析時間、透析模式、肝素用量。檢查基礎(chǔ)鈉濃度設(shè)置是否正確。6.檢查透析機(jī)透析液溫度及流量。觀察動、靜脈壓及跨膜壓是否正常，每小時記錄一次。3三、透析后護(hù)理1.遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本送檢，以觀察透析療效。2.下機(jī)后復(fù)測患者體重并記錄，檢查實際脫水量。3.指導(dǎo)透析患者優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽低鉀飲食，控制飲水量，兩次透析之間的體重變化不超過２～３㎏，避免透析時加重心臟負(fù)荷。4.交待好患者透析后注意事項：1)直接動、靜脈穿刺的患者告知穿刺部位應(yīng)用彈力繃帶壓迫３０～６０分鐘或以上。2)深靜脈留置導(dǎo)管患者：①保持插管部位清潔干燥，清洗皮膚時避免弄濕敷料。②密切觀察敷料有無滲血、滲液。③患者切勿自行將包扎敷料的膠布撕開避免手碰觸置管處。④股靜脈插管的患者應(yīng)避免久坐。如長時間保持端坐位可使留置的導(dǎo)管折疊，影響透析時的血流量。3)內(nèi)瘺穿刺透析的患者，透析完畢，穿刺部位以無菌棉球或無菌紗布團(tuán)按壓，力度以不出血為準(zhǔn)，避免形成血腫或滲血，影響內(nèi)瘺壽命。壓迫３０～６０分鐘后視情況松解止血紗布或棉球。4)告知患者遵照醫(yī)囑按時接受透析，不可隨意停止透析，以免加重病情。5、指導(dǎo)患者正確用藥和觀察藥物副作用。6、注意保暖，防止受涼，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。4四、動靜脈內(nèi)瘺的使用及護(hù)理動靜脈內(nèi)瘺是指動、靜脈在皮下吻合建立的血管通道，他的出現(xiàn)推動了血液凈化的發(fā)展，延長了患者的生命，故稱之為透析患者的“生命線”。內(nèi)瘺的穿刺穿刺力求準(zhǔn)確，爭取一次成功，并盡量不用止血帶。穿刺點離吻合口3cm以上，動靜脈穿刺點的距離應(yīng)大于6-8cm，以減少血液再循環(huán)提高透析效果。首次使用動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)慎重，最好由有經(jīng)驗的專業(yè)護(hù)士操作，以確?！耙会樢娧?。穿刺部位禁忌定點穿刺，宜選用繩梯式或線式穿刺，使整條瘺管受力均勻，血管粗細(xì)均勻。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程，防止動靜脈內(nèi)瘺醫(yī)源性感染。正確的指壓止血方法透析結(jié)束后，以拇指用無菌紗布團(tuán)或棉球輕輕壓迫皮膚穿刺點及血管進(jìn)針點，用彈力繃帶包扎。加壓止血力度及繃帶包扎以不滲血且能捫及震顫或聽到血管雜音為宜。日常護(hù)理1.透析完畢當(dāng)日穿刺部位不沾水。密切觀察穿刺處有無滲血、腫脹，發(fā)現(xiàn)滲血、腫脹應(yīng)立即壓迫止血，力度以不再滲血又捫及震顫或聽到血管雜音為宜。有腫脹時給予冰袋冷敷，24小時內(nèi)禁忌熱敷，24小時后確認(rèn)不再滲血時可熱敷消腫。動靜脈內(nèi)瘺處如有硬結(jié)或血管硬化，可局部每日熱敷數(shù)次并涂抹喜療妥按摩15分鐘。2.保持瘺側(cè)肢體清潔，切勿抓傷、碰傷皮膚。有動脈瘤者，可采用彈性繃帶或護(hù)腕加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂，但松緊應(yīng)適度，以保持瘺管通暢。53．血液透析間期體重不宜過度增加，以2～3㎏為宜，防止血液透析時大量脫水、過度超濾，使血液濃縮粘稠形成血栓或發(fā)生低血壓造成動靜脈內(nèi)瘺閉塞。4.嚴(yán)禁在瘺側(cè)肢體測血壓、抽血、靜脈注射、輸血等操作，以免造成內(nèi)瘺閉塞。5.囑患者做適當(dāng)?shù)闹w運動，不要從事過重的體力勞動，睡眠時避免有瘺肢體受損傷。五、深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理密切觀察：注意觀察留置導(dǎo)管處皮膚有無滲血，有無紅腫、滲液等感染跡象。檢查導(dǎo)管是否固定穩(wěn)妥，導(dǎo)管夾是否夾緊。防止感染：嚴(yán)格無菌操作，定期換藥，一般2～3次／周，如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、滲液或污染時應(yīng)隨時更換；血液透析過程中，導(dǎo)管口盡量不敞開，避免與空氣長時間接觸；遇到血流量不足時，應(yīng)消毒后在調(diào)整導(dǎo)管的位置；遇到導(dǎo)管不完全滑脫或皮膚出口有濃性分泌物時應(yīng)拔管。防止導(dǎo)管血栓形成：每次血液透析完畢均應(yīng)在動靜脈導(dǎo)管內(nèi)各注入0、9﹪氯化鈉注射液5～10毫升，保證導(dǎo)管內(nèi)無血液后再正壓封管。`目前常規(guī)采用尿激酶2萬U溶于0、9﹪氯化鈉注射液4毫升注入動、靜脈留置導(dǎo)管腔內(nèi)各2毫升，每月封管一次，減少了導(dǎo)管血栓發(fā)生率。防止導(dǎo)管脫落：置管成功后，用縫線將導(dǎo)管雙翼妥善固定于皮膚上，