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文檔簡介
醫(yī)療機構(gòu)死亡病歷質(zhì)控與管理指南1概述醫(yī)療機構(gòu)在各種??萍膊≡\療中,堅持醫(yī)療核心制度,包括急危重癥患者搶救制度、死亡病例討論制度等,對死亡病例的質(zhì)量控制提出了要求,但針對死亡病例評審尚缺乏科學(xué)規(guī)范系統(tǒng)的評價。為指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)開展死亡病例的質(zhì)控管理,建立死亡病例信息平臺,提升死亡病例數(shù)據(jù)質(zhì)量,分析死亡病例病情演變趨勢,確定醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療行為中存在的問題,尋找科學(xué)系統(tǒng)的改進方案,從而確保醫(yī)療制度與搶救流程落實,最終實現(xiàn)減少醫(yī)療機構(gòu)可避免死亡的發(fā)生,提升醫(yī)療質(zhì)量和安全,湖南省復(fù)蘇質(zhì)量控制中心組織相關(guān)專家,結(jié)合文獻分析、醫(yī)療機構(gòu)調(diào)研及醫(yī)務(wù)人員訪談,制定了《醫(yī)療機構(gòu)死亡病例質(zhì)控與管理指南(2023)》,以期為醫(yī)療機構(gòu)死亡病例質(zhì)控與管理提供參考。2醫(yī)療機構(gòu)死亡病例的界定2.1死亡的概念:死亡是指心肺功能停止。美國《布萊克法律詞典》將死亡定義為血液循環(huán)全部停止及由此導(dǎo)致的呼吸、心跳等身體重要生命活動終止,即死亡是指個體生命功能永久終止。死亡過程分為瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期,這是在以心跳、呼吸停止為臨床死亡標(biāo)志的基礎(chǔ)上提出的。1968年,美國哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會在世界第22次醫(yī)學(xué)大會上發(fā)表報告,提出新的死亡概念,即腦死亡,又稱全腦死亡,包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。臨床死亡的標(biāo)志為心跳、呼吸停止,而腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一為不可逆的自發(fā)性心跳、呼吸停止。因此,有學(xué)者建議將腦死亡并入臨床死亡期[11]。2.2死亡的診斷:醫(yī)院內(nèi)患者發(fā)生心搏驟停后會接受心肺復(fù)蘇治療,但40%~60%的患者無法復(fù)蘇成功。在沒有脈搏、沒有自主心率、瞳孔散大固定、心肺復(fù)蘇超過15~20min仍然無自主循環(huán)的情況下,患者復(fù)蘇成功的概率很小。我國停止心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn):凡經(jīng)過人工呼吸、心臟按壓和反復(fù)給藥至少30min,心臟始終無反應(yīng),或僅有小塊心肌蠕動,或心肌已僵硬,或出現(xiàn)尸僵等,即可停止心肺復(fù)蘇。2002年中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會復(fù)蘇組制定的《中國心肺復(fù)蘇指南(初稿)》中明確提出,凡來診患者心搏驟停、呼吸停止且行心肺復(fù)蘇已歷時30min者,出現(xiàn)下列情形是終止心肺復(fù)蘇的指征:瞳孔散大或固定;對光反射消失;呼吸仍未恢復(fù);深反射活動消失;心電圖呈直線。因此,如患者心肺復(fù)蘇30min后自主循環(huán)和呼吸沒有恢復(fù),心電圖呈直線,臨床醫(yī)生進行綜合評估,腦功能有不可逆喪失表現(xiàn),則停止心肺復(fù)蘇,宣布臨床死亡。美國哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會將"腦功能不可逆性喪失"作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn),并制定了腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn),指出不可逆腦死亡是生命活動結(jié)束的象征。該診斷標(biāo)準(zhǔn)包括:①無感受性和反應(yīng)性,對刺激完全無反應(yīng),即使劇痛刺激也不能引出反應(yīng);②無運動、呼吸,觀察1h后撤去人工呼吸機3min仍無自主呼吸;③無反射,瞳孔散大、固定,對光反射消失,無吞咽反射,無角膜反射,無咽反射,無跟腱反射;④腦電波平坦。2.3醫(yī)療機構(gòu)死亡病例的范圍:醫(yī)療機構(gòu)死亡病例是指在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員診療過程中發(fā)生的患者死亡,由臨床醫(yī)生根據(jù)死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)進行評估后宣布臨床死亡,并開具《死亡證》的病例。2.4醫(yī)療機構(gòu)死亡病例的質(zhì)控管理流程:死亡病例質(zhì)控流程包括數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、結(jié)果分析與反饋、問題改進4個步驟,可參考世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《孕產(chǎn)婦死亡評審技術(shù)指南》中的流程。3醫(yī)療機構(gòu)死亡病例的數(shù)據(jù)采集每一例死亡病例的診療過程中都可能存在需要持續(xù)改進的問題,醫(yī)療機構(gòu)管理人員和業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該采集相關(guān)數(shù)據(jù),確保對每一例死亡病例都進行質(zhì)控分析,并通過合適的途徑上報,從而確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。3.1《死亡證》簽發(fā)填報:《死亡證》信息登記是研究人口死亡水平、死亡原因和變化規(guī)律及進行人口管理的基礎(chǔ)性工作,《死亡證》登記管理依據(jù)原國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)的《人口死亡信息登記管理規(guī)范(試行)的通知》(國衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)[2014]68號)內(nèi)容進行規(guī)范填報管理?!端劳鲎C》簽發(fā)要求:醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時完善死亡病歷(包括搶救記錄)的書寫,并準(zhǔn)確、完整、及時填寫《死亡證》,主治及以上職稱醫(yī)師審核簽字并蓋章。紙質(zhì)《死亡證》一份四聯(lián),第一聯(lián)簽發(fā)病室電子病歷系統(tǒng)自動存檔;第二、三、四聯(lián)交家屬分別作為家屬保存、公安機關(guān)注銷戶口及殯葬管理部門火化的憑據(jù)。電子《死亡證》必須將帶"*"的項目逐項填寫,并確保內(nèi)容準(zhǔn)確,包括死因分析。3.2病案首頁死亡填寫:原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)》,病案首頁離院方式填寫"死亡"是死亡病例數(shù)據(jù)采集的重要途徑。放棄治療自動出院在院內(nèi)死亡者,病案首頁離院方式也應(yīng)當(dāng)填寫"死亡",在病歷出院記錄后面補寫死亡記錄。以上填寫要求的目的是提高醫(yī)療機構(gòu)對于死亡病例的規(guī)范化、精細化、科學(xué)化、信息化管理水平。3.3死亡病例數(shù)據(jù)采集原則3.3.1醫(yī)療機構(gòu)患者死亡數(shù)據(jù)采集:醫(yī)療機構(gòu)患者死亡,在開具《死亡證》的同時,還應(yīng)上報醫(yī)院相關(guān)部門,病案統(tǒng)計室在當(dāng)日醫(yī)院工作量報表中同步統(tǒng)計,并按要求上報衛(wèi)生行政主管部門。住院死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)進行死亡討論,完善住院病歷后,交病案室保存。門急診死亡病例應(yīng)及時按要求在門診病歷上書寫搶救記錄和死亡記錄,并交病案室統(tǒng)一保存。3.3.25歲以下兒童、新生兒和孕產(chǎn)婦死亡數(shù)據(jù)采集:對于5歲以下兒童和新生兒死亡,須同時填報《5歲以下兒童死亡報告卡》?和《醫(yī)療保健機構(gòu)新生兒死亡調(diào)查表》;從妊娠開始到產(chǎn)后42d內(nèi)的婦女死亡(不包括因災(zāi)害、車禍、中毒、吸毒或自殺等意外死亡的孕產(chǎn)婦),都應(yīng)24h內(nèi)填報《孕產(chǎn)婦死亡報告卡》。3.3.3醫(yī)療機構(gòu)建立死亡病例質(zhì)控信息平臺:死亡病例質(zhì)控信息平臺應(yīng)包括死亡病例信息采集、評審、總結(jié)和報告等功能,用于分析醫(yī)療機構(gòu)在診療救治過程中存在的問題,定期發(fā)布系統(tǒng)改進報告,督促各部門提高死亡病例質(zhì)控水平。三級公立醫(yī)院要求達到電子病歷4級,二級公立醫(yī)院要求達到電子病歷3級,以便各級衛(wèi)生行政管理部門進行死亡病例信息化質(zhì)控管理。4醫(yī)療機構(gòu)死亡病例的質(zhì)控要求死亡病例內(nèi)涵和書寫質(zhì)量管理是質(zhì)控管理流程中的核心步驟,通過對質(zhì)控形式、內(nèi)容和監(jiān)管的規(guī)范,改善死亡病例質(zhì)控環(huán)節(jié)的臨床質(zhì)量,通過對死亡病例診療過程中存在問題的審查和討論,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和(或)醫(yī)療行為中的缺陷、漏洞,從而提出和促進改進措施。4.1搶救現(xiàn)場質(zhì)量控制:高質(zhì)量搶救的實施是避免死亡的重要環(huán)節(jié)。美國心臟協(xié)會(AmericanHeartAssociation,AHA)每5年更新一次心肺復(fù)蘇指南,對心肺復(fù)蘇及心血管急救實踐進行建議推薦和指導(dǎo)[19]。各級醫(yī)院需加強臨床醫(yī)護人員急救能力的培訓(xùn),建立急危重癥快速反應(yīng)小組,提高整體急救水平。為實施搶救措施的同質(zhì)化,依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻制定和規(guī)范患者搶救記錄十分必要(表1)。4.2科室死亡病例討論:死亡病例發(fā)生后,科室在7d內(nèi)完成討論,討論參與人員要求涵蓋病例所涉及的各個??漆t(yī)務(wù)人員,包括但不限于病例所涉及的各??漆t(yī)生、專科護士、輔助科室人員(藥學(xué)、輸血、影像、檢驗等),必要時請醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門或其他相關(guān)??茀⒓樱粐@病例的搶救、診療和所涉及的醫(yī)療核心制度等方面進行詳實的討論;收集所有臨床一線醫(yī)務(wù)人員對病例診療及搶救過程的思考和看法,必要時利用視頻等還原現(xiàn)場,協(xié)助專家討論時問題的定位和挖掘;討論后給出結(jié)論并提出持續(xù)改進措施,填寫科室死亡病例討論記錄表(表2)[20,21,22]。注:ICU為重癥監(jiān)護病房。診療服務(wù)環(huán)節(jié)評分:①2分(很差):醫(yī)療服務(wù)在1個或多個關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏當(dāng)下最佳實踐,導(dǎo)致潛在或已發(fā)生的不良影響;②4分(較差):醫(yī)療服務(wù)在多個關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏當(dāng)下最佳實踐,但沒有導(dǎo)致潛在的不良影響;③6分(差):醫(yī)療服務(wù)僅在1~2個關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏當(dāng)下最佳實踐,且沒有導(dǎo)致潛在的不良影響;④8分(較好):醫(yī)療服務(wù)僅在幾個小地方缺乏最佳實踐;⑤10分(很好):優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù),每個環(huán)節(jié)都使用了最佳實踐。科室死亡討論質(zhì)量評價:①A級(30分):對診療服務(wù)環(huán)節(jié)評價有清晰的評判和觀點,問題總結(jié)到位,改進有效,討論包括清晰評判診療服務(wù)的實施、對診療行為進行質(zhì)疑和提問、作出解釋或提供正確的診療措施、提供可替換的選擇或應(yīng)該實施的措施;②B級(20分):死亡病例討論對診療服務(wù)環(huán)節(jié)評價有限或評判含蓄或疏漏,問題有總結(jié)改進落實;③C級(10分):很少或沒有對醫(yī)療服務(wù)進行評判,問題總結(jié)改進流于形式。核心制度落實情況評價:①是:診療過程中核心制度落實到位;②否:診療過程中核心制度落實不到位,需要詳細填寫具體問題4.3醫(yī)療機構(gòu)死亡病例討論與質(zhì)量控制:醫(yī)療機構(gòu)病例質(zhì)控的行政管理部門需對各科室死亡病例評審質(zhì)控全覆蓋進行評價[21]。按照質(zhì)控要求,參考世界衛(wèi)生組織《孕產(chǎn)婦死亡評審技術(shù)指南》中的評價指標(biāo),構(gòu)建和制定科室死亡病例質(zhì)控質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn),督促科室提升死亡病例討論質(zhì)量和改進效果(表3)[18]。同時,質(zhì)控部門每月總結(jié)全院死亡病例質(zhì)控信息,選擇典型死亡病例,組織院級死亡病例討論/評審/講評,由院領(lǐng)導(dǎo)主持,參與人員包括??漆t(yī)務(wù)人員和行政管理專門人員,可酌情邀請院外專家。如果臨床科室對院級死亡病例結(jié)果有異議,可以進行申訴,必要時可再次組織討論。4.4衛(wèi)生行政部門死亡病例評審與質(zhì)量控制:各級衛(wèi)生健康行政部門成立相應(yīng)質(zhì)量控制中心,組建評審專家?guī)欤ㄆ诮M織死亡病例個案評審??h級每月全部死亡病例評審,市級每季度進行抽樣質(zhì)控,省級每半年組織一次。評審時可將病例資料進行去識別化,評審專家必須確保信息的保密性,并按要求簽訂保密協(xié)議。采取隨機抽樣質(zhì)控,包括發(fā)現(xiàn)有重要的醫(yī)療不良事件、非計劃性再次手術(shù)死亡、大出血死亡、住院超過30d死亡等可能存在問題的死亡病例;或根據(jù)死亡病例風(fēng)險等級確定不同比例的病例抽樣,如低風(fēng)險病種95%,中高風(fēng)險病種5%,低風(fēng)險病例病種目錄參考三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量評價是提升質(zhì)量的基礎(chǔ),死亡病例質(zhì)控質(zhì)量評價則是死亡病例質(zhì)控管理的重要步驟。早在1988年,Donabedian[23]就提出質(zhì)量評價應(yīng)從結(jié)構(gòu)、過程(數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、分析反饋、問題改進)、結(jié)果3個方面進行。衛(wèi)生行政部門全面評價所管轄范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)死亡病例質(zhì)控情況,制定相應(yīng)的制度和方案,指導(dǎo)、督查醫(yī)療機構(gòu)死亡病例討論的質(zhì)量和整改落實情況(表4);每年對區(qū)域內(nèi)死亡病例質(zhì)控管理進行周期性評價,評價結(jié)果與個人職稱晉升、重點??棋噙x、等級醫(yī)院評審掛勾,確保質(zhì)量和最終效果,達成預(yù)期目標(biāo)。5死亡病例質(zhì)控結(jié)果分析與反饋將死亡病例質(zhì)控結(jié)果進行適時總結(jié)分析和臨床反饋,形成年度質(zhì)控報告,給臨床醫(yī)務(wù)人員提供討論反思和申訴的機會,同時也讓管理部門或管理人員正確認識存在的問題。醫(yī)療機構(gòu)每月進行死亡病例總結(jié)分析(月報),并作為全面質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,報告內(nèi)容包括死亡病例總數(shù)、病種分布、死因分析、病例質(zhì)控中存在的問題、改進措施及效果評價等。衛(wèi)生行政部門通過同級質(zhì)控中心進行年度分析,提出系統(tǒng)性改進措施和政策制度的調(diào)整。5.1分析方法5.1.1質(zhì)性分析:用于探索未知。對未知領(lǐng)域的結(jié)果進行分析,對于評審過程中發(fā)現(xiàn)的問題,可以應(yīng)用質(zhì)性分析的方法進行編碼、歸納,提煉主題,從系統(tǒng)和理論的角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題,發(fā)展假設(shè)。5.1.2量性分析:用于驗證假設(shè)。對死亡病例質(zhì)控過程中產(chǎn)生的所有量性數(shù)據(jù)進行分析,包括原因、診斷、問題、評分、例數(shù)、發(fā)生率、地域、人群和時間等,用表格或圖形的方式呈現(xiàn),發(fā)現(xiàn)特定的趨勢,定位重點問題。5.2反饋方式5.2.1即時反饋:科室參與死亡病例討論時應(yīng)及時信息反饋,吸取經(jīng)驗教訓(xùn),提升個人能力。5.2.2周期性反饋:醫(yī)療機構(gòu)每月死亡病例質(zhì)控總結(jié)分析在內(nèi)部發(fā)布,或每季度在全院性醫(yī)療質(zhì)量講評會上對死亡病例質(zhì)控內(nèi)容通報和反饋,發(fā)現(xiàn)共性問題,提出系統(tǒng)性的整改方案,杜絕相同的錯誤多次出現(xiàn)在不同的醫(yī)務(wù)人員身上。5.2.3政策性反饋:各級衛(wèi)生健康行政部門通過對死亡病例質(zhì)控問題的總結(jié)分析,從政策的制定、制度流程的修訂等方面發(fā)布文件,給予政策性反饋,加大執(zhí)行力度。6醫(yī)療系統(tǒng)或醫(yī)療行為問題改進針對存在的問題
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