醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病歷質(zhì)控與管理指南

醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病歷質(zhì)控與管理指南1概述醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各種?？萍膊≡\療中，堅(jiān)持醫(yī)療核心制度，包括急危重癥患者搶救制度、死亡病例討論制度等，對(duì)死亡病例的質(zhì)量控制提出了要求，但針對(duì)死亡病例評(píng)審尚缺乏科學(xué)規(guī)范系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展死亡病例的質(zhì)控管理，建立死亡病例信息平臺(tái)，提升死亡病例數(shù)據(jù)質(zhì)量，分析死亡病例病情演變趨勢(shì)，確定醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療行為中存在的問(wèn)題，尋找科學(xué)系統(tǒng)的改進(jìn)方案，從而確保醫(yī)療制度與搶救流程落實(shí)，最終實(shí)現(xiàn)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)可避免死亡的發(fā)生，提升醫(yī)療質(zhì)量和安全，湖南省復(fù)蘇質(zhì)量控制中心組織相關(guān)專家，結(jié)合文獻(xiàn)分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研及醫(yī)務(wù)人員訪談，制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控與管理指南（2023）》，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控與管理提供參考。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的界定2.1死亡的概念：死亡是指心肺功能停止。美國(guó)《布萊克法律詞典》將死亡定義為血液循環(huán)全部停止及由此導(dǎo)致的呼吸、心跳等身體重要生命活動(dòng)終止，即死亡是指?jìng)€(gè)體生命功能永久終止。死亡過(guò)程分為瀕死期、臨床死亡期和生物學(xué)死亡期，這是在以心跳、呼吸停止為臨床死亡標(biāo)志的基礎(chǔ)上提出的。1968年，美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)在世界第22次醫(yī)學(xué)大會(huì)上發(fā)表報(bào)告，提出新的死亡概念，即腦死亡，又稱全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。臨床死亡的標(biāo)志為心跳、呼吸停止，而腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一為不可逆的自發(fā)性心跳、呼吸停止。因此，有學(xué)者建議將腦死亡并入臨床死亡期[11]。2.2死亡的診斷：醫(yī)院內(nèi)患者發(fā)生心搏驟停后會(huì)接受心肺復(fù)蘇治療，但40%~60%的患者無(wú)法復(fù)蘇成功。在沒(méi)有脈搏、沒(méi)有自主心率、瞳孔散大固定、心肺復(fù)蘇超過(guò)15~20min仍然無(wú)自主循環(huán)的情況下，患者復(fù)蘇成功的概率很小。我國(guó)停止心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)：凡經(jīng)過(guò)人工呼吸、心臟按壓和反復(fù)給藥至少30min，心臟始終無(wú)反應(yīng)，或僅有小塊心肌蠕動(dòng)，或心肌已僵硬，或出現(xiàn)尸僵等，即可停止心肺復(fù)蘇。2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇組制定的《中國(guó)心肺復(fù)蘇指南（初稿）》中明確提出，凡來(lái)診患者心搏驟停、呼吸停止且行心肺復(fù)蘇已歷時(shí)30min者，出現(xiàn)下列情形是終止心肺復(fù)蘇的指征：瞳孔散大或固定；對(duì)光反射消失；呼吸仍未恢復(fù)；深反射活動(dòng)消失；心電圖呈直線。因此，如患者心肺復(fù)蘇30min后自主循環(huán)和呼吸沒(méi)有恢復(fù)，心電圖呈直線，臨床醫(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估，腦功能有不可逆喪失表現(xiàn)，則停止心肺復(fù)蘇，宣布臨床死亡。美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院特設(shè)委員會(huì)將"腦功能不可逆性喪失"作為新的死亡標(biāo)準(zhǔn)，并制定了腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，指出不可逆腦死亡是生命活動(dòng)結(jié)束的象征。該診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①無(wú)感受性和反應(yīng)性，對(duì)刺激完全無(wú)反應(yīng)，即使劇痛刺激也不能引出反應(yīng)；②無(wú)運(yùn)動(dòng)、呼吸，觀察1h后撤去人工呼吸機(jī)3min仍無(wú)自主呼吸；③無(wú)反射，瞳孔散大、固定，對(duì)光反射消失，無(wú)吞咽反射，無(wú)角膜反射，無(wú)咽反射，無(wú)跟腱反射；④腦電波平坦。2.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的范圍：醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程中發(fā)生的患者死亡，由臨床醫(yī)生根據(jù)死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估后宣布臨床死亡，并開具《死亡證》的病例。2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的質(zhì)控管理流程：死亡病例質(zhì)控流程包括數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、結(jié)果分析與反饋、問(wèn)題改進(jìn)4個(gè)步驟，可參考世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審技術(shù)指南》中的流程。3醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的數(shù)據(jù)采集每一例死亡病例的診療過(guò)程中都可能存在需要持續(xù)改進(jìn)的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該采集相關(guān)數(shù)據(jù)，確保對(duì)每一例死亡病例都進(jìn)行質(zhì)控分析，并通過(guò)合適的途徑上報(bào)，從而確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。3.1《死亡證》簽發(fā)填報(bào)：《死亡證》信息登記是研究人口死亡水平、死亡原因和變化規(guī)律及進(jìn)行人口管理的基礎(chǔ)性工作，《死亡證》登記管理依據(jù)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)的《人口死亡信息登記管理規(guī)范（試行）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)[2014]68號(hào)）內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范填報(bào)管理?！端劳鲎C》簽發(fā)要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)完善死亡病歷（包括搶救記錄）的書寫，并準(zhǔn)確、完整、及時(shí)填寫《死亡證》，主治及以上職稱醫(yī)師審核簽字并蓋章。紙質(zhì)《死亡證》一份四聯(lián)，第一聯(lián)簽發(fā)病室電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)存檔；第二、三、四聯(lián)交家屬分別作為家屬保存、公安機(jī)關(guān)注銷戶口及殯葬管理部門火化的憑據(jù)。電子《死亡證》必須將帶"*"的項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫，并確保內(nèi)容準(zhǔn)確，包括死因分析。3.2病案首頁(yè)死亡填寫：原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，病案首頁(yè)離院方式填寫"死亡"是死亡病例數(shù)據(jù)采集的重要途徑。放棄治療自動(dòng)出院在院內(nèi)死亡者，病案首頁(yè)離院方式也應(yīng)當(dāng)填寫"死亡"，在病歷出院記錄后面補(bǔ)寫死亡記錄。以上填寫要求的目的是提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于死亡病例的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化、信息化管理水平。3.3死亡病例數(shù)據(jù)采集原則3.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者死亡數(shù)據(jù)采集：醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者死亡，在開具《死亡證》的同時(shí)，還應(yīng)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)部門，病案統(tǒng)計(jì)室在當(dāng)日醫(yī)院工作量報(bào)表中同步統(tǒng)計(jì)，并按要求上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。住院死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，完善住院病歷后，交病案室保存。門急診死亡病例應(yīng)及時(shí)按要求在門診病歷上書寫搶救記錄和死亡記錄，并交病案室統(tǒng)一保存。3.3.25歲以下兒童、新生兒和孕產(chǎn)婦死亡數(shù)據(jù)采集：對(duì)于5歲以下兒童和新生兒死亡，須同時(shí)填報(bào)《5歲以下兒童死亡報(bào)告卡》?和《醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)新生兒死亡調(diào)查表》；從妊娠開始到產(chǎn)后42d內(nèi)的婦女死亡（不包括因?yàn)?zāi)害、車禍、中毒、吸毒或自殺等意外死亡的孕產(chǎn)婦），都應(yīng)24h內(nèi)填報(bào)《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》。3.3.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立死亡病例質(zhì)控信息平臺(tái)：死亡病例質(zhì)控信息平臺(tái)應(yīng)包括死亡病例信息采集、評(píng)審、總結(jié)和報(bào)告等功能，用于分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療救治過(guò)程中存在的問(wèn)題，定期發(fā)布系統(tǒng)改進(jìn)報(bào)告，督促各部門提高死亡病例質(zhì)控水平。三級(jí)公立醫(yī)院要求達(dá)到電子病歷4級(jí)，二級(jí)公立醫(yī)院要求達(dá)到電子病歷3級(jí)，以便各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門進(jìn)行死亡病例信息化質(zhì)控管理。4醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例的質(zhì)控要求死亡病例內(nèi)涵和書寫質(zhì)量管理是質(zhì)控管理流程中的核心步驟，通過(guò)對(duì)質(zhì)控形式、內(nèi)容和監(jiān)管的規(guī)范，改善死亡病例質(zhì)控環(huán)節(jié)的臨床質(zhì)量，通過(guò)對(duì)死亡病例診療過(guò)程中存在問(wèn)題的審查和討論，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和（或）醫(yī)療行為中的缺陷、漏洞，從而提出和促進(jìn)改進(jìn)措施。4.1搶救現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制：高質(zhì)量搶救的實(shí)施是避免死亡的重要環(huán)節(jié)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）每5年更新一次心肺復(fù)蘇指南，對(duì)心肺復(fù)蘇及心血管急救實(shí)踐進(jìn)行建議推薦和指導(dǎo)[19]。各級(jí)醫(yī)院需加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員急救能力的培訓(xùn)，建立急危重癥快速反應(yīng)小組，提高整體急救水平。為實(shí)施搶救措施的同質(zhì)化，依據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)制定和規(guī)范患者搶救記錄十分必要（表1）。4.2科室死亡病例討論：死亡病例發(fā)生后，科室在7d內(nèi)完成討論，討論參與人員要求涵蓋病例所涉及的各個(gè)?？漆t(yī)務(wù)人員，包括但不限于病例所涉及的各?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士、輔助科室人員（藥學(xué)、輸血、影像、檢驗(yàn)等），必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門或其他相關(guān)?？茀⒓?；圍繞病例的搶救、診療和所涉及的醫(yī)療核心制度等方面進(jìn)行詳實(shí)的討論；收集所有臨床一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)病例診療及搶救過(guò)程的思考和看法，必要時(shí)利用視頻等還原現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助專家討論時(shí)問(wèn)題的定位和挖掘；討論后給出結(jié)論并提出持續(xù)改進(jìn)措施，填寫科室死亡病例討論記錄表（表2）[20,21,22]。注：ICU為重癥監(jiān)護(hù)病房。診療服務(wù)環(huán)節(jié)評(píng)分：①2分（很差）：醫(yī)療服務(wù)在1個(gè)或多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏當(dāng)下最佳實(shí)踐，導(dǎo)致潛在或已發(fā)生的不良影響；②4分（較差）：醫(yī)療服務(wù)在多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏當(dāng)下最佳實(shí)踐，但沒(méi)有導(dǎo)致潛在的不良影響；③6分（差）：醫(yī)療服務(wù)僅在1～2個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺乏當(dāng)下最佳實(shí)踐，且沒(méi)有導(dǎo)致潛在的不良影響；④8分（較好）：醫(yī)療服務(wù)僅在幾個(gè)小地方缺乏最佳實(shí)踐；⑤10分（很好）：優(yōu)秀的醫(yī)療服務(wù)，每個(gè)環(huán)節(jié)都使用了最佳實(shí)踐。科室死亡討論質(zhì)量評(píng)價(jià)：①A級(jí)（30分）：對(duì)診療服務(wù)環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)有清晰的評(píng)判和觀點(diǎn)，問(wèn)題總結(jié)到位，改進(jìn)有效，討論包括清晰評(píng)判診療服務(wù)的實(shí)施、對(duì)診療行為進(jìn)行質(zhì)疑和提問(wèn)、作出解釋或提供正確的診療措施、提供可替換的選擇或應(yīng)該實(shí)施的措施；②B級(jí)（20分）：死亡病例討論對(duì)診療服務(wù)環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)有限或評(píng)判含蓄或疏漏，問(wèn)題有總結(jié)改進(jìn)落實(shí)；③C級(jí)（10分）：很少或沒(méi)有對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)判，問(wèn)題總結(jié)改進(jìn)流于形式。核心制度落實(shí)情況評(píng)價(jià)：①是：診療過(guò)程中核心制度落實(shí)到位；②否：診療過(guò)程中核心制度落實(shí)不到位，需要詳細(xì)填寫具體問(wèn)題4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例討論與質(zhì)量控制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例質(zhì)控的行政管理部門需對(duì)各科室死亡病例評(píng)審質(zhì)控全覆蓋進(jìn)行評(píng)價(jià)[21]。按照質(zhì)控要求，參考世界衛(wèi)生組織《孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審技術(shù)指南》中的評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建和制定科室死亡病例質(zhì)控質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，督促科室提升死亡病例討論質(zhì)量和改進(jìn)效果（表3）[18]。同時(shí)，質(zhì)控部門每月總結(jié)全院死亡病例質(zhì)控信息，選擇典型死亡病例，組織院級(jí)死亡病例討論/評(píng)審/講評(píng)，由院領(lǐng)導(dǎo)主持，參與人員包括?？漆t(yī)務(wù)人員和行政管理專門人員，可酌情邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜?。如果臨床科室對(duì)院級(jí)死亡病例結(jié)果有異議，可以進(jìn)行申訴，必要時(shí)可再次組織討論。4.4衛(wèi)生行政部門死亡病例評(píng)審與質(zhì)量控制：各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門成立相應(yīng)質(zhì)量控制中心，組建評(píng)審專家?guī)?，定期組織死亡病例個(gè)案評(píng)審?？h級(jí)每月全部死亡病例評(píng)審，市級(jí)每季度進(jìn)行抽樣質(zhì)控，省級(jí)每半年組織一次。評(píng)審時(shí)可將病例資料進(jìn)行去識(shí)別化，評(píng)審專家必須確保信息的保密性，并按要求簽訂保密協(xié)議。采取隨機(jī)抽樣質(zhì)控，包括發(fā)現(xiàn)有重要的醫(yī)療不良事件、非計(jì)劃性再次手術(shù)死亡、大出血死亡、住院超過(guò)30d死亡等可能存在問(wèn)題的死亡病例；或根據(jù)死亡病例風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)確定不同比例的病例抽樣，如低風(fēng)險(xiǎn)病種95%，中高風(fēng)險(xiǎn)病種5%，低風(fēng)險(xiǎn)病例病種目錄參考三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)是提升質(zhì)量的基礎(chǔ)，死亡病例質(zhì)控質(zhì)量評(píng)價(jià)則是死亡病例質(zhì)控管理的重要步驟。早在1988年，Donabedian[23]就提出質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)從結(jié)構(gòu)、過(guò)程（數(shù)據(jù)采集、質(zhì)量控制、分析反饋、問(wèn)題改進(jìn)）、結(jié)果3個(gè)方面進(jìn)行。衛(wèi)生行政部門全面評(píng)價(jià)所管轄范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例質(zhì)控情況，制定相應(yīng)的制度和方案，指導(dǎo)、督查醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡病例討論的質(zhì)量和整改落實(shí)情況（表4）；每年對(duì)區(qū)域內(nèi)死亡病例質(zhì)控管理進(jìn)行周期性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與個(gè)人職稱晉升、重點(diǎn)?？棋噙x、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審掛勾，確保質(zhì)量和最終效果，達(dá)成預(yù)期目標(biāo)。5死亡病例質(zhì)控結(jié)果分析與反饋將死亡病例質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行適時(shí)總結(jié)分析和臨床反饋，形成年度質(zhì)控報(bào)告，給臨床醫(yī)務(wù)人員提供討論反思和申訴的機(jī)會(huì)，同時(shí)也讓管理部門或管理人員正確認(rèn)識(shí)存在的問(wèn)題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行死亡病例總結(jié)分析（月報(bào)），并作為全面質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，報(bào)告內(nèi)容包括死亡病例總數(shù)、病種分布、死因分析、病例質(zhì)控中存在的問(wèn)題、改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)等。衛(wèi)生行政部門通過(guò)同級(jí)質(zhì)控中心進(jìn)行年度分析，提出系統(tǒng)性改進(jìn)措施和政策制度的調(diào)整。5.1分析方法5.1.1質(zhì)性分析：用于探索未知。對(duì)未知領(lǐng)域的結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)于評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，可以應(yīng)用質(zhì)性分析的方法進(jìn)行編碼、歸納，提煉主題，從系統(tǒng)和理論的角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題，發(fā)展假設(shè)。5.1.2量性分析：用于驗(yàn)證假設(shè)。對(duì)死亡病例質(zhì)控過(guò)程中產(chǎn)生的所有量性數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括原因、診斷、問(wèn)題、評(píng)分、例數(shù)、發(fā)生率、地域、人群和時(shí)間等，用表格或圖形的方式呈現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)特定的趨勢(shì)，定位重點(diǎn)問(wèn)題。5.2反饋方式5.2.1即時(shí)反饋：科室參與死亡病例討論時(shí)應(yīng)及時(shí)信息反饋，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提升個(gè)人能力。5.2.2周期性反饋：醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月死亡病例質(zhì)控總結(jié)分析在內(nèi)部發(fā)布，或每季度在全院性醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)上對(duì)死亡病例質(zhì)控內(nèi)容通報(bào)和反饋，發(fā)現(xiàn)共性問(wèn)題，提出系統(tǒng)性的整改方案，杜絕相同的錯(cuò)誤多次出現(xiàn)在不同的醫(yī)務(wù)人員身上。5.2.3政策性反饋：各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門通過(guò)對(duì)死亡病例質(zhì)控問(wèn)題的總結(jié)分析，從政策的制定、制度流程的修訂等方面發(fā)布文件，給予政策性反饋，加大執(zhí)行力度。6醫(yī)療系統(tǒng)或醫(yī)療行為問(wèn)題改進(jìn)針對(duì)存在的問(wèn)題