急性弛緩性麻痹的診斷與鑒別診斷

急性弛緩性麻痹（acuteflaccidparalysis,AFP)

(主要根據(jù)吳滬生教授資料編輯)內(nèi)容提綱一、目的和重要性二、AFP病例病毒學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)

1、AFP病例病毒學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容

2、如何做出正確的病毒學(xué)診斷

3、采集合格糞便標(biāo)本的重要性三、神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查四、AFP病例診斷要點(diǎn)五、AFP主要疾病診斷與鑒別診斷要點(diǎn)六、需強(qiáng)調(diào)重視的問題

一、目的和重要性

急性弛緩性麻痹（AcuteFlaccidParalysisAFP）病例是所有15歲以下出現(xiàn)癥狀的病例。是指急性起病，以肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主并伴有肌肉弛緩性麻痹（軟癱），臨床可見多種疾病。

脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。主要影響年幼兒童。臨床表現(xiàn)主要為急性弛緩性麻痹。是致殘的主要疾病之一。脊灰無特效治療方法，但控制乃至消滅脊灰最重要是用口服減毒活疫苗（OPV)或滅活脊灰病毒疫苗（IPV)進(jìn)行有效預(yù)防。PastPoliomyelitis

2000年，經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認(rèn)，包括我國在內(nèi)的西太平洋地區(qū)實(shí)現(xiàn)無脊灰目標(biāo)。但是，目前與我國接壤的部分國家仍有脊灰流行，故有輸入病例的危險(xiǎn)。今年7月份，新疆和田發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎野病毒輸入性疫情病例4人，根據(jù)基因測序和檢測結(jié)果顯示均為脊灰的輸入病例。由此說明，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸入性脊灰野病毒的重要性。做好AFP監(jiān)測是維持無脊灰狀態(tài)的關(guān)鍵二、AFP病例病毒學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)以病毒學(xué)為基礎(chǔ)的急性弛緩性麻痹（AFP）病例的分類標(biāo)準(zhǔn)，以病毒學(xué)監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查和病例的臨床檢查結(jié)果，將AFP病例分為確診、排除和臨床符合病例，即《WH0AFP病例病毒學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)》

1、AFP病例病毒學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容（1）確診病例：凡脊灰野病毒檢測陽性，AFP病例為脊灰確診病例，無論其糞便采樣合格與否

（2）排除病例：根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)，按采便標(biāo)本合格與否，排除病例具備下列條件之一者：

1、凡是采集到合格糞便標(biāo)本，脊灰野病毒和疫苗病毒檢測都陰性的AFP病例

2、脊灰疫苗病毒檢測陽性的AFP病例，經(jīng)省級(jí)專家診斷小組審查，排除脊灰診斷的病例

3、無標(biāo)本或不合格標(biāo)本，且脊灰野病毒檢測陰性，第

60天隨訪，無論有或無殘留麻痹或死亡、失訪的病例，經(jīng)省級(jí)專家診斷小組審查，診斷為非脊灰其他疾病，應(yīng)分類為排除病例。（3）臨床符合病例：無標(biāo)本或不合格標(biāo)本，且脊灰野病毒和疫苗病毒檢測陰性，無論第60天隨訪時(shí)有或無殘留麻痹，或死亡、失訪，經(jīng)省級(jí)專家診斷小組審查，臨床上不能排除脊灰的AFP病例，應(yīng)分類為臨床符合病例。2、如何做出正確的病毒學(xué)診斷

為便于AFP病例快速報(bào)告，衛(wèi)生部于1994年專門下發(fā)文件，除疑似脊灰病例報(bào)告外，規(guī)定了13種屬AFP病例的病種即：（1）格林巴利綜合征（2）急性橫貫性脊髓炎（3）多神經(jīng)?。?）神經(jīng)根炎（5）外傷性神經(jīng)炎（6）單神經(jīng)炎（7）神經(jīng)叢炎（8）周期性麻痹（9）肌?。?0）急性多發(fā)性肌炎（11）肉毒中毒（12）四肢癱，截癱或單癱（13）短暫性肢體麻痹。每一例AFP患兒，要立即向當(dāng)?shù)乜h級(jí)衛(wèi)生防疫站報(bào)告，與此同時(shí)，采集雙份合格糞便標(biāo)本盡快做病毒分離，最大限度地發(fā)現(xiàn)真正由脊灰野病毒引起的病例。高危AFP病例可能為脊灰野病毒引起，應(yīng)倍受關(guān)注。下列條件為高危AFP例：①凡〈5歲，接種脊灰疫苗次數(shù)〈3次，或服苗不詳和未采或未采到合格糞便的AFP病例。②高度懷疑脊灰，其中未采集到合格糞便標(biāo)本，一個(gè)縣，在2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)有2例以上AFP病例。

采集合格糞便標(biāo)本的重要性合格標(biāo)本是指發(fā)病<2周未再服疫苗的AFP患兒的標(biāo)本，至少間隔24小時(shí)，收集2份足量標(biāo)本，冷凍保存和運(yùn)送至合格實(shí)驗(yàn)室盡快分離病毒（包括脊灰病毒及非脊灰腸道病毒）。如果對AFP病例未采或未采集到合格糞便標(biāo)本，將需要一系列的調(diào)查，首先要獲得AFP病例詳細(xì)資料，包括流行病學(xué)、臨床、隨訪和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，提供省級(jí)專家小組討論審查，根據(jù)AFP病例病毒學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，做出最終的正確的病例分類。如果我國有過多的AFP病例最終被分類為臨床符合病例，則意味著監(jiān)測工作的失敗。

三、神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查（一）神經(jīng)系統(tǒng)檢查要點(diǎn)1、運(yùn)動(dòng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)疾病常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，運(yùn)動(dòng)檢查是一重要項(xiàng)目。AFP患兒重點(diǎn)檢查下列各項(xiàng)：

（1）肌萎縮是指肌肉體積變小?？膳c鄰近的及對側(cè)相同的肌肉比較。并可用帶尺測量肢體的周脛。（2）肌張力是指在安靜情況下肌肉的緊張度。檢查時(shí)可觸肌肉的硬度及作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)體會(huì)其肌緊張度，了解其阻力。肌張力減低時(shí)，肌肉弛緩松軟，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力減退，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的范圍增大。肌張力增強(qiáng)時(shí)，觸摸肌肉較堅(jiān)硬，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增大。錐體束損害所致的肌張力增強(qiáng)，稱為痙攣性肌張力增高。

（3）肌力是指肌肉收縮時(shí)的力量。肌力情況一般按六級(jí)記錄：

0級(jí)：完全癱瘓

1級(jí)：可見肌肉輕微收縮而無肢體運(yùn)動(dòng)

2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)，但不能抬起

3級(jí)：肢體能抬離床面

4級(jí)：能作抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)

5級(jí)：正常肌力2、感覺檢查進(jìn)行感覺檢查時(shí)，患者必須意識(shí)清晰和高度合作。（1）淺感覺：是指皮膚及粘膜的痛覺、溫度覺及觸覺三種感覺（2）深感覺：是指起于身體深部組織（主要為肌肉、韌帶、肌腱、骨骼及關(guān)節(jié)）的感覺，包括關(guān)節(jié)覺、震動(dòng)覺和深部痛覺三種。3、反射檢查：對感覺刺激引起的不隨意運(yùn)動(dòng)反應(yīng)稱反射。（1）深反射：上肢：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射下肢：膝反射、踝反射、踝震攣；（2）淺反射：腹壁反射、提睪反射；（3）病理反射：正常情況下（除嬰兒外）不出現(xiàn)，僅在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害時(shí)才發(fā)生的異常反射。如巴彬斯基氏征。4、腦膜刺激征：多見于腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊液壓力增高，如頸強(qiáng)直，屈髖伸膝試驗(yàn)（克匿氏癥）、布氏征。

（二）AFP實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)

1、腦脊液：細(xì)胞蛋白分離、蛋白細(xì)胞分離

2、肌酶：ALT、AST、GOT、CPK、LDH3、血生化：K、Na、Ca、P4、肌電圖：影像學(xué)：腦MRI、脊髓MRI四、AFP病例診斷要點(diǎn)

AFP可見于多種疾病，臨床醫(yī)師面對每一例AFP患者，除了要獲得詳盡可靠病史，首先要認(rèn)真排除假性麻痹（由骨關(guān)節(jié)疾病所致的運(yùn)動(dòng)障礙），然后才能確定為真性麻痹。根據(jù)神經(jīng)定位不同，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)別上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹（痙攣性麻痹），還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹（弛緩性麻痹）。值得注意的是急性與嚴(yán)重的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹可有一休克期（因其臨床表現(xiàn)與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元麻痹很相似，故這類疾病應(yīng)作AFP病例報(bào)告），如脊髓受累，稱脊髓休克期。病變雖累及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，但表現(xiàn)肌張力低，腱反射消失，無病理反射。一般經(jīng)數(shù)小時(shí)至幾周，休克期解除，逐漸出現(xiàn)肌張力高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。此外，脊髓病變患兒可有尿潞留，可檢查到學(xué)齡兒童異常感覺平面，以助定位診斷。

根據(jù)每例AFP的臨床特征，及時(shí)進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)檢查，對AFP病例診斷可提供重要依據(jù)。首先強(qiáng)調(diào)的是糞便標(biāo)本的脊灰病毒分離，這是一種特異性強(qiáng)，敏感性高的檢驗(yàn)方法。首先要對發(fā)病兩周以內(nèi)未再服疫苗的AFP患者，間隔24以上小時(shí)，收集兩份足量糞便（每份應(yīng)≧8克）標(biāo)本，置專用便盒內(nèi)，-20℃保存，并在冷藏條件下運(yùn)送至合格實(shí)驗(yàn)室盡快分離病毒（包括脊灰病毒及非脊灰腸道病毒）。此外，實(shí)驗(yàn)室檢查包括：腦脊液（常規(guī)及生化），血清酶（AST、肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶），血清學(xué)檢查：腦脊液和（或）血中脊灰的特異性IgM抗體（明確近期無服疫苗史），肌電圖，肌肉活組織檢查及脊髓磁共振成像（MRI）等。

（一）脊髓灰質(zhì)炎1952年美國有57879例，包括21269例癱瘓，死亡超過3000例。我國上世紀(jì)五、六十年代青島、南通曾有大流行1.流行病學(xué)患者及其帶毒者為傳染源，無癥狀的隱性感染及無麻痹患者因不易發(fā)現(xiàn)，在傳播該病起主要作用。本病潛伏期為3-35日，一般1-2周。發(fā)病前1周從糞便排毒,病后1-2周排毒率最高(69%-100%)傳播途徑五、急性弛緩性麻痹主要疾病診斷與鑒別診斷要點(diǎn)脊灰病毒主要通過糞口途徑傳播，人是自然界唯一宿主。V經(jīng)口進(jìn)入人體后首先在咽部其后在腸道植入并復(fù)制（吞入后三天）。咽部可持續(xù)10天，糞便中最長可達(dá)17周。在癱瘓的最初幾天，脊髓中的病毒量最多，發(fā)病后1周，一般檢測不到病毒，但炎癥可以持續(xù)數(shù)月。潛伏期8－12天（5－35天）脊灰潛伏期的末期和癱瘓前期傳染性最大，熱退后傳染性減少。約70%患兒糞便中帶有病毒1-2周。少數(shù)患兒帶病毒3-8周。所以人糞是最重要的病毒來源，帶病毒的人是最主要的傳播者。季節(jié)與年齡分布脊灰1年四季均可發(fā)生，夏秋季流行高峰，

7-9月發(fā)病占全年40%-70%，發(fā)病以小年齡為主，我國資料提示，2歲以下73%，3歲以下占88%。2.臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床經(jīng)過，脊灰可分為潛伏期，前驅(qū)期，麻痹前期，麻痹期，恢復(fù)期，及后遺癥期。如病毒發(fā)展，病毒侵入血液，病情進(jìn)入前驅(qū)期（約1-4天），全身不適、及輕度呼吸道，消化道癥狀。頓挫型者即指病情進(jìn)入前驅(qū)期而不再發(fā)展。從血液進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可有兩種結(jié)果；炎癥，但無麻痹癥狀，此期稱麻痹前期。病毒侵入脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，稱麻痹期。肢體麻痹以下肢單側(cè)多見，近端肌群麻痹程度重于遠(yuǎn)端，不對稱性，腱反射減弱或消失。脊髓頸胸段受累時(shí)，除肢體麻痹外，尚有呼吸?。ɡ唛g肌和/或膈?。┞楸?，嚴(yán)重者可危及生命。脊灰常因呼吸衰竭或重癥肺炎導(dǎo)致死亡，及早發(fā)現(xiàn)呼吸肌麻痹，予以正確治療是降低脊灰病死率的關(guān)鍵?；謴?fù)期及后遺癥期是指麻痹后1-2周病肌開始恢復(fù)。部分患兒可形成持久性麻痹，即后遺癥期，受累肌群明顯萎縮，可出現(xiàn)膝反張，足下垂和足內(nèi)翻畸形。3、診斷要點(diǎn)（麻痹型以脊髓型多見）①可有雙峰熱；②發(fā)熱或熱退后出現(xiàn)肢體和或軀干麻痹，弛緩性，不對稱性，腱反射減弱或消失；③無感覺障礙；④重癥伴有呼吸肌麻痹；⑤病程早期，CSF中有細(xì)胞蛋白分離，恢復(fù)期呈現(xiàn)蛋白細(xì)胞分離；⑥肌電圖：神經(jīng)源性受損；⑦糞便中分離出脊灰野毒株（確診的依據(jù)）。4.成年人脊灰發(fā)病應(yīng)引起重視據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，某些國外基本消滅脊灰的國家，由于小年齡兒童免疫水平很高，而10歲以上人群，包括成人在內(nèi)的發(fā)病數(shù)相對增高。成人感染本病后，麻痹癥狀重，病死率也較兒童為高。5。在口服疫苗后7－14天內(nèi)發(fā)生癱瘓的兒童應(yīng)考慮疫苗相關(guān)性脊髓灰質(zhì)炎（vaccineassociatedparalysispolio）。6脊髓炎后綜合癥（postpoliosyndrom）部分小兒麻痹病人在20－30年后可再發(fā)生肌肉疼痛、萎縮等癥狀。確定診斷是從糞便中分離出PV（WHO）。對可疑病人必須在間隔24－48小時(shí)分別收集兩份糞便標(biāo)本。在癱瘓發(fā)生的一周內(nèi)PV在糞便中濃度最高。取8－10克糞便，要對野株型和疫苗株進(jìn)行鑒別。無條件者可用血清學(xué)方法診斷。血清及/或CSF特異性IgM,IgG抗體或中和抗體滴度在恢復(fù)期4倍或更多升高時(shí)可以診斷。7治療

到目前為止沒有特殊的抗病毒藥可用。只能是支持療法。在急性期避免注射和外科手術(shù)。止痛劑、鎮(zhèn)靜藥。熱水袋（15－30分鐘，q2-4h）。癱瘓型：完全臥床2－3周，保持體位，疼痛消失后立即主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)功。延髓型：重力引流，氣道通暢，測血壓bid，必要時(shí)氣管切開人工呼吸。

8預(yù)防

疫苗是惟一預(yù)防小兒麻痹的方法。滅和的灰質(zhì)炎疫苗（inactivitedpoliovaccine,IPV）口服減毒活疫苗（orallyadministeredpoliovaccine,OPV）

OPV在人體腸道內(nèi)可以恢復(fù)其神經(jīng)毒性，在疫苗接種者或其接觸者中產(chǎn)生疫苗相關(guān)性脊髓灰質(zhì)炎(vaccine-associatedparalyticpoliomyelitis,VAPP),在接種者中總發(fā)生率約為1/6.2millioncases。美國每年約發(fā)生4－8例。

2000年1月美國常規(guī)接種僅推薦用IVP，共四次，2月、4月、6－18月、4－6歲。

2002年2月世界上只有10個(gè)國家為脊髓灰質(zhì)炎流行區(qū)全球僅發(fā)生542例，其中478例證實(shí)為野毒株（wildpoliovirus）。（二）格林巴利綜合癥（Guillian-Barre

syndrom）交叉免疫反應(yīng)所致的自身免疫病，常發(fā)生在病毒或空腸彎曲菌感染后，也可在接種疫苗后（如口服脊髓灰質(zhì)炎糖丸）。病理特征為炎性脫髓鞘。癱瘓前1－3周有前驅(qū)感染史（腹瀉、上感、風(fēng)疹、腮腺炎、支原體感染），也有在病前1－6周有接種疫苗史

1、（脫髓鞘型）急性起病，不發(fā)熱，可見對稱性，弛緩性肢體麻痹。腱反射減弱或消失。2、主觀和或客觀感覺障礙。3、可伴有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，如面神經(jīng)，舌咽，迷走神經(jīng)受累。4、病情嚴(yán)重者常有呼吸肌麻痹。5、腦脊液可有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。6、肌電圖示神經(jīng)源受損。脫髓鞘型GBS的EMG示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為主，而復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）波幅降低相對不明顯，F(xiàn)波潛伏期延長。（軸索型GBS）的EMG示CMAP的波幅明顯減低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢，F(xiàn)波潛伏期正常。（三）急性橫貫性脊髓炎

突然發(fā)生的進(jìn)行性雙下肢無力和感覺障礙，多數(shù)病前有發(fā)熱和不適。EB病毒、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒。水痘病毒。萊姆病，支原體肺炎可能與其有關(guān)。發(fā)病或因細(xì)胞介導(dǎo)的自家免疫、病毒直接入侵、或自身免疫性血管炎所致。病理見脊髓明顯軟化和血管周圍淋巴細(xì)胞侵潤。1、急性起??；2、典型的截癱。感覺障礙平面及尿潴留；3、急性起病時(shí)，常有脊髓休克期，表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹；4、CSF外觀無色透明，淋巴細(xì)胞及蛋白含量可有輕度增高。5、脊髓MRI檢查有助區(qū)別脊髓病變性質(zhì)及范圍。6、常規(guī)檢查視力及眼底，除外視神經(jīng)脊髓炎。（四）少年型重癥肌無力（全身型）①具有典型臨床特征，即受累的軀干及四肢，伴或不伴眼外肌或球肌受累，有易疲勞性和無力，經(jīng)休息或用膽堿酯酶抑制劑后，癥狀減輕或消失，并具有下列條件之一者可確診a.甲基硫酸新斯的明藥物試驗(yàn)陽性；b.重復(fù)電刺激，l-5赫茲刺激條件下，第5次誘發(fā)電位波幅比第1次誘發(fā)電位波幅降低≥10％；c.血AchR-ab陽性。②確診時(shí)注意與其它有類似癥狀疾病相鑒別，如急性多發(fā)性肌炎，線粒體肌病等。（五）坐骨神經(jīng)麻痹①有臀肌注射藥物史或腓骨小頭受壓史；②多數(shù)患兒注射當(dāng)時(shí)即有注射部位或向小腿、足部放射痛。③患兒表現(xiàn)患肢小腿及足無力，足下垂，膝踝反射可引出，提示腓總神經(jīng)受累。④患兒可出現(xiàn)仰趾足，膝反射正常，踝反射消失，提示脛神經(jīng)受累。⑤感覺障礙出現(xiàn)受累神經(jīng)支配的肌群。（六）低血鉀型周期性麻痹①病史提供發(fā)作性骨骼肌弛緩型麻痹而無感覺障礙。②發(fā)作時(shí)血清鉀低于3.5mml/L，予鉀鹽治療有效。③排除其他疾病所致繼發(fā)性低血鉀性麻痹。（七）急性麻痹綜合征是指非脊灰腸道及其它病毒所致急性弛緩性麻痹。臨床特點(diǎn)與脊灰相似。是構(gòu)成AFP的主要原因之一，包括柯薩奇（COX)病毒，?？桑‥CHO）病毒，及腸道病毒71（EV71)等。近年國外報(bào)道西尼羅病毒感染，是一種新發(fā)傳染病，也可導(dǎo)致AFP。強(qiáng)調(diào)指出脊髓胸段MRI發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)有T1及T2相異常信號(hào)，并提示MRI檢測時(shí)顯示脊髓灰質(zhì)的特征改變有定位價(jià)值。（八）手足口病（HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。最多見的是Coxa16型和EV71型。臨床以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。重癥患者可并發(fā)腦炎、AFP等有作者報(bào)告28/1230例HFMD并AFP.22/28例見于2歲以下兒童。麻痹前期均有典型手足口皮疹。隨訪2個(gè)月89.3%（25/28）患兒肌力基本恢復(fù)，預(yù)后較好（九）、疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎病例疫苗相關(guān)麻痹型脊髓灰質(zhì)炎（vaccine-associatedparalyticpoliomyelitis,VAPP）是指服用脊灰減毒活疫苗（尤其是首劑服苗）后約4-35天出現(xiàn)發(fā)熱，6-40天出現(xiàn)急性弛緩性麻痹，從糞便中只分離出脊灰疫苗株病毒方可診斷。我國由于口服OPV的廣泛應(yīng)用，因服疫苗引起疫苗相關(guān)麻痹型脊灰（VAPP）也開始出