心律失常及臨床用藥

心律失常及臨床用藥20世紀(jì)初——奎尼丁。50年代——普魯卡因胺。60年代——利多卡因70年代、80年代——普羅帕酮、氟卡尼、莫雷西嗪、口服胺碘酮90年代——CAST結(jié)果公布VaughanWilliams法

I類(lèi)藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Vmax)減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴(lài)的折返。Ia、Ib和Ic類(lèi)。Ia類(lèi)藥物--奎尼丁、丙比胺、普魯卡因酰胺Ib類(lèi)藥物--利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic類(lèi)藥物--氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ類(lèi)藥物：阻滯β－腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)反應(yīng)，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。阻滯β1受體--阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2受體--普萘洛爾、索他洛爾。Ⅲ類(lèi)藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返。Ⅲ類(lèi)藥--胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺、多非利特、伊波利特Ⅳ類(lèi)藥物：為L(zhǎng)型鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)構(gòu)的傳導(dǎo)。Ⅳ類(lèi)藥物--維拉帕米和地爾硫卓，奎尼丁:在房顫與房撲的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。首先給０.1g試服劑量，觀察2H無(wú)不良反應(yīng)，可以?xún)煞N方式進(jìn)行復(fù)律：(1)0.2g、q8h，連服3d左右，其中有30％左右的患者可恢復(fù)竇律;(2)第一天0.2g、q2h、共5次，第二天0.3g、q2h、共５次，第三天0.2g、q2h、共5次，每天總量不超2g。每次給藥前測(cè)血壓和QT間期，一旦復(fù)律成功，以有效單劑量0.2g作為維持量，每6h給藥一次，2-3次/天。利多卡因：對(duì)短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無(wú)效，因此僅用于室性心律失常。負(fù)荷量1mg／kg，3-5min由內(nèi)iv，繼以1—2mg／minivgtt維持。5-10min后可重復(fù)負(fù)荷量lh內(nèi)最大用量不超過(guò)200-300mg(4.5mg／kg)連續(xù)應(yīng)用24-48h后半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)減少維持量在低心排血量狀態(tài)，70歲以上高齡和肝功能障礙者，可接受正常的負(fù)荷量。但維持量為正常的一半普羅帕酮--適用于室上性和室性心律失常的治療，預(yù)激并室上速，房撲、房顫的預(yù)防，各類(lèi)早搏?？诜跏紕┝?00-200mg普羅帕酮3-4次/天，如需要，3-4d后加量到200mgq8h。必要時(shí)加到200mgq6h如原有QRS波增寬者，劑量不得>150mgq8h。靜注可用70mg，加5%葡萄糖稀釋?zhuān)?0分鐘內(nèi)緩慢注射，必要時(shí)10-20min重復(fù)1次，一日總量不超210mg。單次最大劑量不超過(guò)140mg。β受體阻滯劑--用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)口服起始劑量如美托洛爾25mg、bid，或普萘洛爾10mg、tid，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量胺碘酮：適用于室上性和室性心律失常的治療，可用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全者，促心律失常反應(yīng)少.也適用于預(yù)激綜合征并發(fā)的各種快速性異位心律。靜注負(fù)荷量150mg(3-5mg／kg)，10min注入，10-15min后可重復(fù)，隨后1-1.5mg／min靜滴6h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg／min24h總量一般不超過(guò)1.2g，最大可達(dá)2.2g主要副作用為低血壓(往往與注射過(guò)快有關(guān))和心動(dòng)過(guò)緩口服胺碘酮負(fù)荷量0.2g、tid、共5-7d，0.2g、bid、共5-7d，以后0．2(0．1-0．3)g、qd維持，但要注意根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)體化治療維拉帕米：控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速?？诜?0-120mg、q8h，可增加到160mg、q8h，最大劑量480mg、qd，老年人酌情減量。靜注用于室上速和某些特殊類(lèi)型的室速。劑量5-10mg／5-10min靜注，如無(wú)反應(yīng)，15min后可重復(fù)5mg/5min靜注地爾硫卓：用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。靜注負(fù)荷量15-25mg(O.25mg／kg)，隨后5-15mg／h靜滴。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿(mǎn)意，15min內(nèi)再給負(fù)荷量腺苷：用于終止室上速，3-6mg、2s內(nèi)靜注，2min內(nèi)不終止，可再以6—12mg、2s內(nèi)靜注。三磷酸腺苷適應(yīng)癥與腺苷相同，10mg、2s內(nèi)靜注，2min內(nèi)無(wú)反應(yīng)，15mg、2s再次推注。此藥半衰期極短，1-2min內(nèi)作用消失。洋地黃類(lèi):用于終止室上速或控制快速房顫的心室率。毛花甙C0.4-0.7mg稀釋后靜注，可以再追加0.2-0.4mg，24h內(nèi)不應(yīng)＞1.2mg；或地高辛0.125-0.25mg、qd口服洋地黃類(lèi)適用于心功能不全患者，缺點(diǎn)起效慢，對(duì)體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿(mǎn)意。必要時(shí)與受β體阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合使用，但要注意調(diào)整地高辛劑量，避免過(guò)量中毒。奎尼?。簳炟驶蛘T發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速多發(fā)生在服藥的最初3d，復(fù)律宜在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行,同時(shí)應(yīng)注意心電監(jiān)護(hù)。復(fù)律前應(yīng)糾正心衰、低血鉀和低血鎂，且不得存在QT間期延長(zhǎng)。利多卡因：毒性反應(yīng)表現(xiàn)語(yǔ)言不清、意識(shí)改變、肌肉搐動(dòng)、眩暈和心動(dòng)過(guò)緩。美西律：與食物同服，以減少胃腸道不良反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)副作用也常見(jiàn)，如眩暈、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、語(yǔ)音不清、視力模糊等，心律平：抑制竇律，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心衰加重，進(jìn)而室速、室顫。故竇房結(jié)功能不良、心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對(duì)禁忌或慎用。胺碘酮：甲狀腺功能亢進(jìn)或減低--定期甲功；肺纖維化--定期攝胸片；服藥期間QT間期均有不同程度的延長(zhǎng)，不是停藥的指征。竇性心率<50次／分者，宜減量或暫停用藥。其他還有日光敏感性皮炎，角膜色素沉著，但不影響視力。索他洛爾：副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加，扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖變化，當(dāng)QTc≥0.55s時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥。竇性心動(dòng)過(guò)緩、心衰者不宜選用。地爾硫卓：靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓及心電圖，尤其是老年患者，有時(shí)可出現(xiàn)明顯竇緩及房室結(jié)傳導(dǎo)減慢。對(duì)無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病患者對(duì)有基礎(chǔ)心臟疾病患者

II類(lèi)II類(lèi)

Ib類(lèi)Ib類(lèi)

Ic類(lèi)索他洛爾索他洛爾胺碘酮

Ia類(lèi)Ia類(lèi)胺碘酮Ic類(lèi)（不宜用）風(fēng)險(xiǎn)的增高順序---由低到高盡可能避免抗心律失常藥物要有明確的治療目的盡可能積極采取有效措施降低抗心律失常藥物的危險(xiǎn)藥物選擇必須個(gè)體化

抗心律失常藥物的療效（以療效遞增為順序）房性過(guò)速性心律失常房室結(jié)參與的過(guò)速性心律失常室性過(guò)速性心律失常

Ia類(lèi)Ia類(lèi)II類(lèi)索他洛爾地高辛Ib類(lèi)

Ic類(lèi)II類(lèi)Ia類(lèi)胺碘酮維拉帕米（p.o)Ic類(lèi)索他洛爾

Ic類(lèi)胺碘酮維拉帕米(i.v)

腺苷

無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病有基礎(chǔ)心臟疾病房性心律失常室性心律失常房性心律失常室性心律失常

Ic類(lèi)II類(lèi)索他洛爾胺碘酮索他洛爾Ib類(lèi)胺碘酮索他洛爾

Ia類(lèi)索他洛爾Ia類(lèi)Ia類(lèi)

Ic類(lèi)

Ia類(lèi)胺碘酮急性發(fā)作的終止目的：終止心律失常的發(fā)作步驟1：迷走神經(jīng)策略如瓦氏動(dòng)作（在尋求藥物治療前，患者可以嘗試）步驟2：靜脈腺苷或維拉帕米治療經(jīng)抗心動(dòng)過(guò)速起搏或直流心臟電復(fù)律終止發(fā)作（極少需要）慢性治療目的：預(yù)防復(fù)發(fā)（發(fā)作極少或極易終止一般無(wú)需特殊治療）治療選擇：電生理檢查及射頻消融術(shù)消融折返環(huán)路藥物治療：一種或幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用心房收縮的喪失左室順應(yīng)性差的患者（心室肥厚患者）有重度血流動(dòng)力學(xué)受累正常左室順應(yīng)性的患者有輕度或中度的血流動(dòng)力學(xué)受累左室順應(yīng)性增加的患者（擴(kuò)張性心肌病患者）有輕微或輕度的血流動(dòng)力學(xué)受累心動(dòng)過(guò)速癥狀（心悸、冠心病存在時(shí)的心肌缺血）明顯心動(dòng)過(guò)速性心肌病（由慢性心動(dòng)過(guò)速引起的心室擴(kuò)大、室壁變?。┭ㄐ纬勺渲谢蚱渌ㄋㄈ膊∈欠裼忻黠@血流動(dòng)力學(xué)受累直流電復(fù)律控制心室率等待12-24小時(shí)如不能自行轉(zhuǎn)復(fù)進(jìn)行直流電復(fù)律

yes

yesno心房收縮的重要性積極抗心律失常藥物的試驗(yàn)性治療慎重抗心律失常藥的治療（與控制心室率比較）yesno經(jīng)驗(yàn)性藥物治療埋藏式除顫器折返環(huán)路的消融評(píng)估相對(duì)危險(xiǎn)

I類(lèi)II類(lèi)III類(lèi)ICD