強(qiáng)直性脊柱炎4

強(qiáng)直性脊柱炎的診斷及治療進(jìn)展概述強(qiáng)直性脊柱炎是以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱脊突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。與人類白細(xì)胞抗原（HLA-B27）相關(guān)。其病因不明,與感染、免疫和遺傳因素有關(guān)起病緩慢隱匿，多發(fā)生于40歲以下，20-30歲為高發(fā)年齡。男女發(fā)病比例約為5-10:1臨床表現(xiàn)腰骶部僵硬和疼痛多為首發(fā)癥狀，隱匿起病，夜間疼痛加重、翻身困難，晨起腰背部僵硬感，活動(dòng)后可明顯減輕。癥狀從骶髂部緩慢向上延伸，最終部分患者出現(xiàn)全脊柱僵硬。附著點(diǎn)炎肌腱/韌帶的骨附著點(diǎn)炎引起的疼痛如足跟、足底、脛骨結(jié)節(jié)痛為本病特征之一。50%的患者以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀。外周關(guān)節(jié)受累常呈非對(duì)稱性分布，大關(guān)節(jié)多于小關(guān)節(jié)。下肢關(guān)節(jié)多于上肢關(guān)節(jié)?？捎型庵荜P(guān)節(jié)病變。眼部虹膜炎可見(jiàn)于1/4的患者，甚至為首發(fā)癥狀。此外還可出現(xiàn)肺上葉纖維化、肺大皰樣變、IgA腎病和腎淀粉樣病變、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)體格檢查包括：骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為早期的陽(yáng)性體征，隨病情進(jìn)展可見(jiàn)腰椎前突變平，脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限。檢查方法有：腰椎活動(dòng)度試驗(yàn)、指-地距、枕-墻距、胸廓活動(dòng)度、4字試驗(yàn)等。1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片（必要條件）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)以上，單側(cè)3級(jí)以上臨床表現(xiàn)：

炎性下腰痛持續(xù)3個(gè)月（休息不能緩解，活動(dòng)后緩解）必要條件+臨床

腰椎活動(dòng)受限表現(xiàn)中至少1項(xiàng)（前后及側(cè)屈方向）可確診為AS

胸廓活動(dòng)度減少（較同年齡、性別的正常人）診斷AS患者早期表現(xiàn)常不典型，放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)只反映骶髂關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)變化，當(dāng)骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)放射學(xué)改變時(shí)患者發(fā)病可能已非早期，不利于早期治療。因此對(duì)于這些暫時(shí)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)炎(SpA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，目前這些標(biāo)準(zhǔn)主要包括歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)和2009年國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組(ASAS)推薦的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)。ESSG標(biāo)準(zhǔn)臨床上對(duì)于一些病情較輕或不典型，尚不能完全符合紐約標(biāo)準(zhǔn)的患者可參照ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)。其內(nèi)容主要包括:炎性腰背痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng)即可診斷:①陽(yáng)性家族史;②銀屑病;③炎性腸病;④關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉;⑤雙側(cè)臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂關(guān)節(jié)炎?；?009年ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)

（起病年齡<45歲，腰背痛≥3個(gè)月）**

SpA特征：炎性腰背痛（IBP）關(guān)節(jié)炎起止點(diǎn)炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)NSAIDs反應(yīng)良好SpA家族史HLA-B27陽(yáng)性CRP升高影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎*+≥1條SpA特征**HLA-B27陽(yáng)性+≥2條SpA特征**

*影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動(dòng)性(急性)炎癥（明確的骨髓水腫或骨炎），高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎明確的骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）敏感性82.9%,特異性

84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年齡

<45歲.單獨(dú)影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎的敏感性為66.2，特異性為97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一項(xiàng)RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.

2009年ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)

在臨床研究中能可靠分類患者，有利于早期中軸型SpA患者的診斷與治療。強(qiáng)調(diào)了HLA-B27和MRI對(duì)早期SpA的重要意義無(wú)影像結(jié)果時(shí)，如患者HLA-B27陽(yáng)性并有≥2個(gè)其他SpA臨床特征也可診斷ASMRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎病變?cè)缬谄狡?，比CT優(yōu)越，明確的骨髓水腫或骨炎提示活動(dòng)性急性炎癥，加一條其他SpA臨床特征可診斷AS，提高了SpA的敏感性和特異性鑒別診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA):①AS在男性多發(fā)而RA女性居多。②AS無(wú)一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累,RA則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。③AS為全脊柱自下而上地受累,RA只侵犯頸椎。④外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對(duì)稱性,且以下肢關(guān)節(jié)為主;在RA則為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。⑤AS無(wú)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑥AS的RF陰性,而RA的陽(yáng)性率占60%～95%。⑦AS以HLA-B27陽(yáng)性居多,而RA則與HLA-DR4相關(guān)。鑒別診斷2.椎間盤突出:椎間盤突出是引起炎性腰背痛的常見(jiàn)原因之一。該病限于脊柱,無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn),所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過(guò)CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。鑒別診斷3.髂骨致密性骨炎

生育后女性多見(jiàn)

病變位于骶髂關(guān)節(jié)之中下2/3，有明顯的骨硬化區(qū)且多呈三角形

關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)無(wú)破壞，關(guān)節(jié)間隙整齊、清晰治療目前對(duì)于AS的治療尚無(wú)根治方法，但是AS患者如能得到及時(shí)診斷及合理治療,可以控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療,緩解疼痛和發(fā)僵,控制或減輕炎癥,保持良好姿勢(shì),防止脊柱或關(guān)節(jié)變形,必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié),以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。

AS的治療目標(biāo)

緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能)防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形)提高生活質(zhì)量(包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì),《中國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)雜志》2010;14(8):557-560黃烽等,《中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》2011;91(11):725-729ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會(huì)自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺

藥物治療①非甾體抗炎藥（NSAIDs）

其機(jī)制是抑制還氧化酶，減少前列腺素的合成，從而產(chǎn)生抗炎的功效，可較快緩解患者的腰背痛及由其他附著點(diǎn)炎引起的疼痛，改善關(guān)節(jié)腫痛及晨僵。同時(shí)使用2種及以上的NSAIDs不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)。

對(duì)于疾病發(fā)展進(jìn)程無(wú)有效的阻斷作用，應(yīng)與改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）聯(lián)合應(yīng)用。常用NSAIDs有塞來(lái)昔布、美洛昔康等。

②

DMARDs，臨床上常用的有柳氮磺吡啶（SASP）、甲氨碟嶺（MTX）、來(lái)氟米特（LEF）、沙利度胺（thalidomide）等，DMARDs能延緩病情，改善關(guān)節(jié)腫痛、僵硬癥狀，降低炎癥水平，減輕關(guān)節(jié)破壞，但對(duì)增強(qiáng)脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善疾病預(yù)后均缺乏證據(jù)。③生物制劑：針對(duì)腫瘤壞死因子-α的生物治療，臨床常用藥物有阿達(dá)木單抗（Adalimumab）、英夫利昔單抗（in?iximab）、依那西普（etanercept）如益塞普。在臨床中應(yīng)用生物制劑能較快地改善癥狀。用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能。④糖皮質(zhì)激素（CS）不主張口服或靜脈全身應(yīng)用，因其不良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。主要用于局部痛點(diǎn)注射來(lái)治療。治療合并頑固性肌腱端炎、髖關(guān)節(jié)受累、虹膜炎等選用TNF抑制劑，越早使用，療效越明顯，越能降低復(fù)發(fā)髖關(guān)節(jié)受累者預(yù)后差，需積極多藥聯(lián)合治療柳氮+MTX柳氮+沙利度胺MTX+TNF抑制劑外科治療髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主要原因。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇，置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏?。置入關(guān)節(jié)的壽命90%達(dá)10年以上。運(yùn)動(dòng)鍛煉作用：可以緩解癥狀防止脊柱和關(guān)節(jié)殘疾提高生活質(zhì)量增強(qiáng)肌肉力量增加肺活量方式：體操、太極拳、游泳時(shí)間：每周至少5次，每次半小時(shí)小結(jié)采用2009年ASAS對(duì)SpA分類新標(biāo)準(zhǔn)，重視HLA-B27和MRI在SpA早