頭暈眩暈診療指南

頭暈眩暈診療指南（2019）天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院Dr.HAN背景概述發(fā)病機(jī)制診斷、鑒別診斷治療頭暈（dizziness）：（非眩暈性）頭暈，是指空間定向能力受損或障礙的感覺，沒有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺，即無或非旋轉(zhuǎn)性的感覺。眩暈（vertigo）：（內(nèi)在的）眩暈，是指在沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的自身運(yùn)動(dòng)感覺或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺。涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感覺，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。頭暈的定義不包括眩暈性感覺，眩暈和頭暈術(shù)語是明確區(qū)分的。在患者描述的癥狀中，一些癥狀可以共存或依次出現(xiàn)，如眩暈合并頭暈。一個(gè)癥狀的存在并不排斥同時(shí)合并存在其他的癥狀（如患者存在眩暈的癥狀，不排斥患者還可以并存非眩暈性頭暈）。定義在病因?qū)W診斷方面國內(nèi)較多采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類，分為前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（眼源性、本體感覺性、全身疾病性和頸源性）。臨床常以腦干前庭神經(jīng)核為界，將前庭系統(tǒng)劃分為前庭周圍系統(tǒng)和前庭中樞系統(tǒng)，對(duì)應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)，分別稱為前庭周圍性頭暈/眩暈和前庭中樞性頭暈/眩暈。其中大部分為周圍性頭暈/眩暈，占50%~70%，預(yù)后結(jié)果常常較好；小部分為中樞性頭暈/眩暈，占20%~30%，但預(yù)后常常較差，嚴(yán)重時(shí)危及生命。前庭周圍性頭暈/眩暈主要由前庭器官和第八對(duì)顱神經(jīng)病變引起；前庭中樞性頭暈/眩暈主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引起，包括前庭神經(jīng)核以上傳導(dǎo)通路（常為腦干、小腦或前庭皮層及皮層下白質(zhì)）；非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈主要由于各種原因損傷維持平衡的其他系統(tǒng)，如眼部和頸部本體感覺系統(tǒng)，患者多表現(xiàn)為頭暈和姿勢性癥狀。分類前庭周圍性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈的

鑒別點(diǎn)概述發(fā)病機(jī)制診斷、鑒別診斷治療人體平衡的維持主要依靠由前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)組成的平衡三聯(lián)，其中前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周圍環(huán)境之間關(guān)系的最重要器官。大部分頭暈/眩暈疾病主要由該系統(tǒng)通路病變損壞或受刺激后導(dǎo)致。發(fā)病機(jī)制概述發(fā)病機(jī)制診斷、鑒別診斷治療1.病史問診：詳細(xì)全面的病史問診能夠?yàn)轭^暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)。針對(duì)“暈”的癥狀問診應(yīng)包括以下方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式（暈的性質(zhì)）、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀，此外還需詢問既往史、用藥史及家族史。須高度警惕的一些診斷陷阱：無常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)（如偏癱、言語障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。診斷（1）起病形式、發(fā)作頻率：分為急性單次持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性、慢性持續(xù)性。①急性單次持續(xù)性：常見于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。②反復(fù)發(fā)作性：包括良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、驚恐發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)Ⅱ型等。③慢性持續(xù)性：慢性進(jìn)行性加重常見于顱內(nèi)占位性疾?。ㄈ缒X干、小腦腫瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見于精神心理性頭暈［如持續(xù)性姿勢知覺性頭暈（PPPD）］、雙側(cè)前庭神經(jīng)病、慢性中毒等。此外，許多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性也會(huì)表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其老年人需注意。病史問診（2）表現(xiàn)形式（“暈”的性質(zhì)）：頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。此外，臨床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的癥狀，在進(jìn)行頭暈或眩暈的概念區(qū)分時(shí)需要進(jìn)行鑒別。①暈厥前（presyncope）狀態(tài)：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識(shí)知覺、即將暈倒的感覺。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。②頭昏：概念相對(duì)含糊，常指頭重腳輕、身體漂浮、眼花等。與眩暈最主要的區(qū)別是患者無自身或外界環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。③前庭?視覺癥狀（vestibulo?visualsymptoms）：由于前庭病變或視覺?前庭相互作用產(chǎn)生的視覺癥狀，包括運(yùn)動(dòng)的虛假感覺、視景的傾斜及因前庭功能（而非視力）喪失相關(guān)的視覺變形（模糊）?？杀憩F(xiàn)為振動(dòng)幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運(yùn)動(dòng)引發(fā)的視物模糊。④姿勢性癥狀（posturalsymptoms）：指發(fā)生在直立體位（如站位）時(shí)，與維持姿勢穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢癥狀發(fā)生在直立體位（坐、站、行），但不包括改變體位時(shí)與重力有關(guān)的一系列癥狀（如“站起來”這一動(dòng)作）。病史問診（3）持續(xù)時(shí)間：①數(shù)秒鐘：常見于BPPV、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常等。②數(shù)分鐘：常見于TIA、前庭性偏頭痛、驚恐發(fā)作等。③數(shù)十分鐘~數(shù)小時(shí)：常見于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA等。④數(shù)天：常見于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。⑤數(shù)月~數(shù)年：常見于精神心理性頭暈（如PPPD）、雙側(cè)前庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。病史問診（4）誘發(fā)因素：BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時(shí)出現(xiàn)；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴(yán)重椎基底動(dòng)脈狹窄可在站立體位時(shí)誘發(fā)；長期嗜煙酒史為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素；情緒不穩(wěn)、失眠、入睡困難、早醒或多夢，常見于合并或并發(fā)精神心理性頭暈（如PPPD）；月經(jīng)前期或月經(jīng)期出現(xiàn)，伴隨偏頭痛，常見于前庭性偏頭痛；Valsalva動(dòng)作（排便、屏氣）、大聲等誘發(fā)的眩暈可見于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征等。病史問診（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。①自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致，常見于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。②耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見于梅尼埃病；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示腦干小腦病變。如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動(dòng)脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟(jì)失調(diào)。病史問診（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。⑤精神情緒癥狀：緊張、擔(dān)心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙（如入睡困難、易醒、早醒）等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。⑥眼部癥狀：雙眼復(fù)視提示腦干、眼動(dòng)神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動(dòng)相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。病史問診（6）既往史及家族史：①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別腦血管病。②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。④藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。老年人中藥物不良反應(yīng)引起的頭暈值得重視，尤其注意有無近期新增加藥物，也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的原因。容易導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物如卡馬西平、鎮(zhèn)靜藥如氯硝安定、抗高血壓藥物如普萘洛爾、利尿劑如呋塞米等。⑤暈動(dòng)病患者常有暈車暈船史；前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。⑥前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者可有家族史。病史問診以不同發(fā)作形式和病變部位為分類依據(jù)的頭暈/眩暈常見病因2.體格檢查：在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要注意提示中樞病變的體征，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。頭暈/眩暈患者一定注意檢查聽力，如發(fā)現(xiàn)急性聽力下降，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。除提示中樞病變的典型體征外，還應(yīng)注意神經(jīng)?耳科專項(xiàng)檢查，尤其注意眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)、眼球震顫的檢查。對(duì)于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為了快速識(shí)別惡性眩暈，應(yīng)注意重點(diǎn)查體。診斷神經(jīng)耳科專項(xiàng)查體的陽性體征及臨床意義急性頭暈/眩暈患者體格檢查應(yīng)注意的內(nèi)容3.輔助檢查：血液指標(biāo)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)篩查貧血或電解質(zhì)代謝紊亂，必要時(shí)甲狀腺功能、免疫學(xué)指標(biāo)檢查篩查甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退、免疫功能異常，心肌酶學(xué)檢查除外心肌梗死等。臨床上大多數(shù)出現(xiàn)眩暈的患者不需要實(shí)驗(yàn)室檢查?；加新约膊。ɡ缣悄虿?，高血壓）的患者可能需要血糖和電解質(zhì)檢測。懷疑前庭功能障礙的患者，除進(jìn)行前庭功能檢查外還應(yīng)進(jìn)行聽力學(xué)檢測。對(duì)所有眩暈患者，尤其伴隨耳鳴、聽力下降或耳悶脹等癥狀，均應(yīng)進(jìn)行純音測聽檢查，單側(cè)聽力下降者更應(yīng)予以重視，根據(jù)純音測聽圖，可以很好地區(qū)分傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾。對(duì)于急性眩暈起病，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者高度懷疑為小腦出血時(shí)，首選頭部CT檢查。精神心理評(píng)估有助于識(shí)別慢性持續(xù)性頭暈患者的情緒心理因素，懷疑暈厥或暈厥前的患者應(yīng)進(jìn)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測等心臟相關(guān)檢查，懷疑癲癇性眩暈時(shí)可行腦電圖檢查。診斷急診室頭暈/眩暈診斷流程鑒別診斷1.常見的不同類型的頭暈/眩暈疾病的臨床特征及注意事項(xiàng)。2.其他原因頭暈/眩暈疾病。常見急性持續(xù)性頭暈/眩暈疾病常見發(fā)作性頭暈/眩暈疾病常見慢性持續(xù)性頭暈疾?。?）頸源性頭暈：既往一些醫(yī)生常將頭暈/眩暈，尤其老年人頭暈的常見原因歸結(jié)于頸椎病，這樣的認(rèn)識(shí)需要糾正。多數(shù)國內(nèi)外專家對(duì)頸源性頭暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度。頸源性頭暈不應(yīng)代指某一種疾?。ㄈ珙i椎?。?，而可能是頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)（頸椎、肌肉、神經(jīng)、血管等）損害導(dǎo)致的頭暈/眩暈類型的總稱。推測有3種病理機(jī)制參與了頸源性頭暈的發(fā)生，包括旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞、頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部本體覺損傷。旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞是指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，椎動(dòng)脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下，導(dǎo)致一過性后循環(huán)血流的下降，其本質(zhì)為后循環(huán)缺血。此外，頸部本體覺異常，多與揮鞭樣損傷相關(guān)。對(duì)頸源性頭暈的深入認(rèn)識(shí)需要更多的臨床研究提供證據(jù)。其他原因頭暈/眩暈疾?。海?）藥物引起的頭暈/眩暈：很多藥物可能導(dǎo)致頭暈/眩暈的不良反應(yīng)，機(jī)制可能與耳毒性、低血壓、低血糖、中樞鎮(zhèn)靜、骨骼肌松弛等機(jī)理有關(guān)。藥物源性頭暈/眩暈特點(diǎn)多為發(fā)生于用藥一定時(shí)期以后（過敏反應(yīng)例外）；頭暈/眩暈產(chǎn)生較快，但很少呈發(fā)作性；周圍環(huán)境不穩(wěn)，有顛簸不定的感覺，較少是旋轉(zhuǎn)性的，可伴或不伴眼球震顫；由于受損部位不一或有所側(cè)重，故癥狀各異。其他原因頭暈/眩暈疾?。海?）藥物引起的頭暈/眩暈：①影響心臟導(dǎo)致低血壓、體位性低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室速等的藥物或毒物：如酒精、毒品、Ⅰa類抗心律失常藥物、抗癡呆藥物、抗癲癇藥物、抗組胺藥（鎮(zhèn)靜劑）、抗高血壓藥物、抗感染藥（抗流感藥、抗真菌藥、喹諾酮類藥）、抗帕金森病藥物、治療注意力缺陷/多動(dòng)的藥物、洋地黃甙、雙嘧達(dá)莫、硝酸鹽、磷酸二酯酶5型抑制劑、骨骼肌松弛劑、鈉?葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白?2抑制劑、抗膽堿能藥等。②中樞抗膽堿能作用藥物：如骨骼肌松弛劑、泌尿和胃腸道解痙劑。③小腦毒性藥物：如抗癲癇藥、苯二氮類藥物、鋰劑。④引發(fā)低血糖的藥物：如降糖藥、β腎上腺素受體阻滯劑。⑤耳毒性藥物：如氨基糖苷類、抗風(fēng)濕藥。其他原因頭暈/眩暈疾病：（3）病因不明的頭暈/眩暈疾?。河捎趯?duì)疾病認(rèn)識(shí)的局限性以及患者處于疾病的不同階段，目前仍有部分頭暈/眩暈患者的病因不明。對(duì)于此類患者，經(jīng)過仔細(xì)的問診和查體以及必要的輔助檢查排除惡性疾病之后，應(yīng)該密切隨訪。其他原因頭暈/眩暈疾病：1.緊急轉(zhuǎn)診：（1）出現(xiàn)意識(shí)障礙或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的體征時(shí)，如復(fù)視、肢體無力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡失調(diào)、交叉性或偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納綜合征。如患者有血壓過高、異常呼吸及意識(shí)變化等，需適當(dāng)控制血壓、穩(wěn)定生命體征后盡快首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科。（2）急性眩暈伴隨以下表現(xiàn)：伴隨頭痛，尤其是位于單側(cè)后枕部的新發(fā)頭痛，體格檢查頭脈沖試驗(yàn)正常，建議首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科診療。伴隨聽力下降，考慮突發(fā)性聾伴眩暈，建議首先轉(zhuǎn)診耳鼻喉專科診療。（3）頭部CT顯示有可能需要手術(shù)治療的腦干小腦出血的患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科或神經(jīng)外科治療。轉(zhuǎn)診2.普通轉(zhuǎn)診：（1）懷疑有器質(zhì)性疾病，需要較為復(fù)雜的專業(yè)檢查設(shè)備或診斷評(píng)估，如單側(cè)聽力進(jìn)行性下降，需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查排除聽神經(jīng)瘤等占位性疾病時(shí)，建議首先轉(zhuǎn)診耳鼻喉科。（2）慢性持續(xù)性頭暈患者，如為雙側(cè)前庭病變所致，可轉(zhuǎn)診至康復(fù)?？七M(jìn)行連續(xù)個(gè)體化的前庭康復(fù)方案治療。（3）患者病情遷延，頭暈癥狀持續(xù)存在不緩解，對(duì)初步經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)不佳，建議首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科。（4）合并嚴(yán)重精