小兒重癥肺炎的護(hù)理

小兒重癥肺炎的護(hù)理重型肺炎是指嚴(yán)重的中毒癥狀或有并發(fā)癥的肺炎。

肺炎是由微生物引起的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，是以寒戰(zhàn)、高燒、咳嗽、咯痰、胸痛為特征的疾病?，F(xiàn)代肺炎以病因命名，如肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎克雷伯氏桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎、病毒肺炎、軍團(tuán)菌肺炎和真菌肺炎等，以便于治療。

肺炎的病因是微生物，包括病毒、支原體、衣原體、細(xì)菌（如軍團(tuán)菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌、鏈球菌、流桿嗜血桿菌、綠膿桿菌等）、真菌（放線菌、念珠菌）和原蟲。其中以細(xì)菌性和病毒性肺炎最常見。大葉性肺炎，是一個肺葉或肺段的炎癥。當(dāng)前由于抗生素的種類增多和廣泛應(yīng)用，大葉肺炎減少，肺段肺炎增多。小葉性肺炎是兩肺的終末支氣管及其遠(yuǎn)端的肺泡炎癥。有融合趨勢，雙側(cè)呈片狀分布，又稱支氣管肺炎，或繼發(fā)性肺炎。繼發(fā)于肺疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥和肺結(jié)核等。小兒重癥肺炎的診斷

確立肺炎在急診室首先注意呼吸頻率在基層條件較差且情況較急時,可根據(jù)ＷＨＯ兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃,強(qiáng)調(diào)呼吸加快是肺炎的主要表現(xiàn),呼吸急促即可診斷肺炎(<2個月呼吸≥60次,2～12月呼吸≥50次,1～5歲呼吸≥40次),新生兒常伴口吐白沫狀物。重癥肺炎時有激惹、嗜睡、拒食、下胸壁凹陷和紫紺。注意有無紫紺有些患兒為保證氣道開放使頭后仰,被動向前屈頸,應(yīng)與頸項(xiàng)肌強(qiáng)直鑒別。若聽診肺部存在濕羅音?如有,則可診斷肺炎。但小嬰兒和新生兒、間質(zhì)性肺炎等不出現(xiàn)濕羅音.如聽到捻發(fā)音或皮下有捻發(fā)感時應(yīng)注意氣胸;發(fā)現(xiàn)一側(cè)叩濁或呼吸音消失時注意胸腔積液。Ｘ線照片是判斷肺炎的客觀證據(jù)可有片狀陰影或肺紋理改變。同時能夠區(qū)別支氣管肺炎或大葉性肺炎,對細(xì)菌性、病毒性或支原體肺炎有一定提示作用,也能幫助排除肺結(jié)核、肺囊腫、支氣管異物等導(dǎo)致呼吸急促的疾病。氣道分泌物培養(yǎng)可協(xié)助肺炎的病因鑒定、明確導(dǎo)致肺炎的病原可采取氣管內(nèi)吸引、纖維支氣管鏡或肺穿刺獲取標(biāo)本,但方法較復(fù)雜、操作難度大,口鼻咽部分泌物培養(yǎng)價值有限,故需臨床合理選擇。其他輔助檢查如ＣＴ、Ｂ超可進(jìn)一步鑒別和確定有無膿氣胸、肺膿瘍、占位性病變、肺發(fā)育不良等。其次了解肺炎發(fā)生的狀態(tài)①病程:根據(jù)肺炎發(fā)生的時間可有急性(病程<2周)、遷延性(病程2周～3個月)和慢性(病程>3個月)肺炎;②病理:根據(jù)肺炎的病理形態(tài)分為大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和毛細(xì)支氣管炎;③病原:由于微生物學(xué)的進(jìn)展,同一病原可致不同類型的肺炎,部分肺炎可同時存在幾種病原的混合感染,臨床上主要區(qū)分為細(xì)菌、病毒、真菌、支原體和卡氏肺囊蟲等性質(zhì)的肺炎;④來源:根據(jù)肺炎發(fā)生的地點(diǎn)不同可分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院內(nèi)感染性肺炎;⑤途徑:根據(jù)肺炎發(fā)生的方式不一,應(yīng)特別分析肺炎屬于吸入性(如羊水、食物、異物、類脂物等)、過敏性、外源感染性或血行遷徒性(敗血性)等;⑥病情:根據(jù)肺炎發(fā)生的嚴(yán)重程度區(qū)別為普通肺炎抑或重癥肺炎。考慮重癥肺炎則需全面評估并發(fā)癥重癥肺炎的主要和常見并發(fā)癥為心衰、呼衰和中毒性腦病。對于是否合并心力衰竭一直存在不同觀點(diǎn),總之與呼衰一樣保持氣道通暢和有效氧療糾正缺氧是抗心衰的基礎(chǔ)。中毒性腦病近些年來已在減少,與血管活性藥物有效應(yīng)用及早期干預(yù)腦損傷等因素有關(guān)。隨著血?dú)夥治黾夹g(shù)和機(jī)械通氣的應(yīng)用,及時診斷呼吸衰竭和把握氣管插管時機(jī),提高了搶救成功率。但需進(jìn)一步早期認(rèn)識。重癥肺炎存在許多易被忽略的且直接影響預(yù)后的其他并發(fā)癥雖然國家強(qiáng)化四病防治和兒童保健工作,但肺炎仍是導(dǎo)致嬰兒死亡的主要原因;重癥肺炎的搶救技術(shù)在不斷完善與普及,但肺炎的發(fā)病率和病死率仍較高。少數(shù)并發(fā)膿胸、膿氣胸、肺膿腫、心包炎、凝血障礙、胃腸功能障礙等。應(yīng)激反應(yīng)在重癥肺炎發(fā)生發(fā)展中產(chǎn)生一定影響應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到有害刺激后出現(xiàn)的交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)和下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)興奮的一種非特異性全身反應(yīng)。許多危重病包括嚴(yán)重感染、缺血缺氧、嚴(yán)重創(chuàng)傷等的發(fā)展和病情惡化過程中,一方面機(jī)體受到致病因素的影響;另一方面同時也受到機(jī)體遭受刺激后的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)障礙、組織損傷和器官功能衰竭,引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡失調(diào),加重原發(fā)疾病病情的發(fā)展。觀察發(fā)現(xiàn)重癥肺炎時可并發(fā)應(yīng)激性潰瘍和應(yīng)激性高血糖。重癥肺炎的發(fā)展與全身炎癥反應(yīng)緊密相關(guān)目前認(rèn)為,嚴(yán)重的感染、缺氧和炎癥均可導(dǎo)致機(jī)體釋放大量細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì),形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),其臨床特征表現(xiàn)為機(jī)體高代謝狀態(tài)、高動力循環(huán)和失控性炎癥介質(zhì)釋放,如腫瘤壞死因子、白介素、血小板活化因子等,引起機(jī)體一系列變化而損傷組織,導(dǎo)致ＭＯＤＳＭＯＦ。在重癥肺炎時存在多種導(dǎo)致ＳＩＲＳ的誘因,故阻斷炎癥反應(yīng)是有效防止重癥肺炎并發(fā)多器官功能障得的重要手段。注意全身疾病的肺部表現(xiàn)許多全身性疾病病情進(jìn)展迅速,肺部表現(xiàn)成為全身表現(xiàn)的一部分,如心源性哮喘、肺水腫、ＤＩＣ等,或全身表現(xiàn)不突出,首先則表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的癥狀和體征,如肺含鐵血黃素血癥、惡組、腫瘤轉(zhuǎn)移的肺部占位性病變。治療原則、緊急糾正缺氧,有效控制并發(fā)癥,積極治療病因。由于重癥肺炎時氣體交換面積減少和病原微生物的影響,缺氧和呼吸功能障礙突出,病情兇險,易出現(xiàn)中毒癥狀和一系列并發(fā)癥。關(guān)鍵、保持氣道通暢,加強(qiáng)氣道管理,防止反流窒息。由于在重癥肺炎時毛細(xì)支氣管因炎癥、水腫而增厚,管腔變小和堵塞,同時氣道炎癥使分泌物大量增加,嚴(yán)重影響肺的通氣功能。故采取各種措施包括體位、吸痰、拍背等清理氣道,嚴(yán)重時需緊急氣管插管。指征強(qiáng)調(diào)呼吸異常和血?dú)猱惓?氣管導(dǎo)管選擇大小為年齡/4+4ｍｍ;從體位、頭部位置和喂養(yǎng)方法上保證避免反流。重點(diǎn)①氧療與機(jī)械通氣:通常采用鼻導(dǎo)管、頭罩、面罩等方式有效給氧,存在明顯低氧血癥且常規(guī)氧療無效時應(yīng)及時應(yīng)用呼吸機(jī).應(yīng)根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù);②糾正心衰和應(yīng)用血管活性藥物:通過鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿等常規(guī)抗心衰處理,若心衰不能糾正,積極尋找導(dǎo)致心衰的其他原因,尤其是有無心肌損傷,有效應(yīng)用血管活性藥物,必要時使用心肌賦活劑等;③控制腦水腫:并發(fā)中毒性腦病時可選擇甘露醇、甘油氯化鈉等藥物。要素、①合理應(yīng)用抗生素:根據(jù)肺炎的病原學(xué)特點(diǎn),國外發(fā)達(dá)國家以病毒感染為主,發(fā)展中國家仍以細(xì)菌為主,但機(jī)會菌和條件致病菌的發(fā)生率在增加,混合感染和多重感染也占一定比例。因此,經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療難度不斷增大,也導(dǎo)致了一定程度的抗生素濫用。一般來說,普通肺炎先用青霉素即可,但重癥肺炎宜選擇β內(nèi)酰胺類等較強(qiáng)、較廣譜的抗生素,且需用至體溫恢復(fù)正常后5～7ｄ停藥。支原體等病原感染時應(yīng)及時調(diào)整為大環(huán)內(nèi)酯類;②抗病毒藥物的選擇:病毒唑經(jīng)超聲霧化局部應(yīng)用可減輕其不良反應(yīng),抗病毒中藥靜脈制劑由于純度、工藝等多方面因素,可致過敏等毒副反應(yīng),應(yīng)慎重選用;③靜脈丙種球蛋白應(yīng)用:在重癥感染和全身炎癥反應(yīng)劇烈時,靜脈丙種球蛋白的應(yīng)用能發(fā)揮很好作用,對于控制病情發(fā)展、促進(jìn)疾病恢復(fù)有效。難點(diǎn)、①急性肺損傷(ＡＬＩ)/ＡＲＤＳ:重癥肺炎本身可進(jìn)一步導(dǎo)致肺損傷,影響肺泡表面物質(zhì)的形成,肺泡萎陷,通氣/血流比例失調(diào),形成難治性低氧血癥,一般給氧不能糾正,嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后。必須把握氧療指征,合理有效地應(yīng)用正壓通氣,包括ＣＰＡＰ和ＰＥＥＰ;②ＭＯＤＳＭＯＦ:目前研究認(rèn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ)是發(fā)生ＭＯＤＳ的重要早期階段。重癥肺炎時由于感染和缺氧等因素可以導(dǎo)致ＳＩＲＳ,其臨床特征為高代謝狀態(tài)、高動力循環(huán)和失控性炎癥介質(zhì)釋放,因此,應(yīng)當(dāng)在治療過程中有效干預(yù)、阻斷炎癥反應(yīng)和控制病情發(fā)展;③二重感染:若感染控制不當(dāng),抗生素頻繁反復(fù)更換,或使用大量廣譜抗生素,導(dǎo)致菌群失調(diào),加上機(jī)體本身、疾病和院內(nèi)感染防治等因素可以發(fā)生二重感染,增加重癥肺炎的嚴(yán)重性和復(fù)雜性。應(yīng)針對每一個環(huán)節(jié)積極預(yù)防及時控制。護(hù)理措施1

對肺炎病室環(huán)境要求

在肺炎的護(hù)理中，首先要保持病室的空氣要新鮮，濕度要適中。因?yàn)楹粑щy較重的患兒，在一定治療情況下，換到濕度合適的環(huán)境中，患兒可逐漸安靜，若病室通風(fēng)不良，空氣混濁，細(xì)菌、病毒易于繁殖，患兒易繼發(fā)感染其他疾病。2

呼吸衰竭的護(hù)理

肺炎并發(fā)呼吸衰竭以肺換氣功能障礙為主，患兒易出現(xiàn)口周發(fā)紺，三凹征明顯和呼吸困難。此種情況下，首先要保持呼吸道暢通，糾正缺氧和二氧化碳潴留，嚴(yán)重者應(yīng)做好氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備。3

建立良好的靜脈通道

因?yàn)榱己玫撵o脈通道是搶救成敗的關(guān)鍵。為了保證靜脈順利給藥，就要有計(jì)劃地進(jìn)行靜脈穿刺，選擇靜脈要先遠(yuǎn)心端后近心端，先細(xì)后粗。4

密切觀察用藥的反應(yīng)

如果靜滴速度過快、過多進(jìn)入體內(nèi)使患兒心率加快，易出現(xiàn)心慌、乏力、惡心、面色蒼白、大汗等癥狀。