壓力性損傷解讀

解讀：2016壓力性損傷指南及Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表2017.91可編輯課件PPT2016年壓力性損傷指南解讀壓力性損傷的臨床特點(diǎn)各期壓力性損傷的處理Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表詳解2可編輯課件PPT2016年壓力性損傷指南解讀3可編輯課件PPT除了術(shù)語的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。A術(shù)語演變：壓瘡-壓力性潰瘍-壓力性損傷BCD美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語更改聲明：4可編輯課件PPT壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。定義：5可編輯課件PPT皮膚的生理功能皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，下與結(jié)締組織相連。其間有血管、淋巴管、神經(jīng)肌肉和皮膚附屬器。膚色深淺因人種、年齡、性別及部位不同而異。6可編輯課件PPT壓力性損傷的相關(guān)知識(shí)壓力性損傷——一個(gè)難以回避的臨床問題骶尾部被認(rèn)為是壓力性損傷發(fā)生的最常見部位1最近數(shù)據(jù)顯示足跟壓力性損傷的的發(fā)生率正在增加，被認(rèn)為是壓力性損傷的第二高發(fā)部位2醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷越來越引發(fā)關(guān)注（氧氣面罩、氧氣管）3不典型部位的壓力性損傷，如患者以俯臥位接受護(hù)理時(shí)4各國衛(wèi)生部門每年用于壓力性損傷的預(yù)防和治療的費(fèi)用十分巨大，在各種疾病花費(fèi)中名利第三，僅次于腫瘤和心血管疾病57可編輯課件PPT分期：8可編輯課件PPT9可編輯課件PPT典型的1期壓力性損傷10可編輯課件PPT分期：11可編輯課件PPT典型的2期壓力性損傷12可編輯課件PPT分期：13可編輯課件PPT典型的3期壓力性損傷14可編輯課件PPT分期：15可編輯課件PPT典型的4期壓力性損傷16可編輯課件PPT分期：17可編輯課件PPT不可分期壓力性損傷18可編輯課件PPT分期：19可編輯課件PPT分期：20可編輯課件PPT深部組織壓力性損傷21可編輯課件PPT附加的壓力性損傷定義與分期：LOREM醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。LOREM粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無法進(jìn)行分期。22可編輯課件PPT醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷：23可編輯課件PPT壓力性損傷的臨床特點(diǎn)24可編輯課件PPT臨床特點(diǎn)發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)病人往往伴有營養(yǎng)不良可發(fā)生與任何的壓力源可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生25可編輯課件PPT各期壓力性損傷的處理26可編輯課件PPT各期壓力性損傷處理整體減壓局部保護(hù)預(yù)防其他部位壓瘡動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施1期減壓班班交接維持適宜溫度選擇合適敷料正確處理水泡按需換藥2期減壓班班交接正確處理傷口動(dòng)態(tài)調(diào)整3-4期確定真正的深度和分期，然后根據(jù)不同情況采用不同的分期處理方法不明確分期27可編輯課件PPT醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷防護(hù)：避免醫(yī)療器械性損傷醫(yī)療器械之下和周圍的皮膚進(jìn)行檢查至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)的損傷易于發(fā)生體位移動(dòng)和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，要更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）使用醫(yī)療器械時(shí)考慮成人及兒童均存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療器械審查，避免壓力及剪切力器械型號(hào)正確、佩戴合適，避免過度受壓醫(yī)療器械使用要遵照廠商意見防治使用時(shí)脫落，造成額外的壓力28可編輯課件PPTBraden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表詳解29可編輯課件PPT我院使用的Braden壓瘡評(píng)估量表30可編輯課件PPT標(biāo)準(zhǔn)漢化的Braden壓瘡評(píng)估量表注：BradenScale總分23分，15-18分為低危，13-14分為中危，10-12為高危；≦9分為極高危31可編輯課件PPTBraden壓瘡評(píng)估量表感知機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力活動(dòng)能力軀體活動(dòng)的能力營養(yǎng)平常的食物攝入模式潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度移動(dòng)力能改變或控制軀體位置的能力摩擦力和剪切力32可編輯課件PPT感知對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限1完全受限只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適；或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。2大部分受限對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感。或者機(jī)體的1-2個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。3輕度受限對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。4沒有改變33可編輯課件PPT由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的1持久潮濕皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少換一次。2經(jīng)常潮濕每天大概需要額外的換一次床單。

3偶爾潮濕通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。4很少潮濕潮濕34可編輯課件PPT限制在床上1臥床不起行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。2局限于輪椅活動(dòng)白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過。3可偶爾步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。4經(jīng)常步行活動(dòng)能力35可編輯課件PPT移動(dòng)能力沒有幫助的情況能完成輕微的軀體或四肢位置的變動(dòng)1完全受限偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。2嚴(yán)重受限能獨(dú)立經(jīng)常地改變軀體或四肢的位置，但是變動(dòng)幅度不大。3輕度受限獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度體位改變。4不受限36可編輯課件PPT從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和（或）清液攝入或靜脈輸入大于5天。1重度營養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。2營養(yǎng)攝入不足可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉。或者管飼或TPN的量達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需。3營養(yǎng)攝入適當(dāng)每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。4營養(yǎng)攝入良好營養(yǎng)37可編輯課件PPT摩擦力和剪切力移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)?；?，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦1有此問題軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。。2有潛在問題能獨(dú)立在床上或者椅子上移動(dòng)