醫(yī)學(xué)課件顱腦損傷4

顱內(nèi)壓增高的病因（一）顱腔狹?。海?）狹顱癥。（2）顱底陷入。（3）扁平顱底。（二）腦體積增加：（水腫）（1）炎癥。（2）損傷。（3）中毒。（4）缺氧。（三）腦血流量增加或靜脈壓升高：（1）動靜脈畸形。（2）惡性高血壓。（3）靜脈竇栓塞。（四）腦脊液循環(huán)障礙：（腦積水）（1）交通性腦積水。（2）梗阻性腦積水。（五）顱內(nèi)占位性病變：（1）顱內(nèi)血腫。（2）顱內(nèi)腫瘤。（3）腦膿腫。（4）腦寄生蟲（豬囊蟲、包蟲、肺吸蟲）。（5）肉芽腫。顱內(nèi)壓增高的后果（一）對血流量的影響：正常人每分鐘約有1200ml血液進入顱內(nèi)，是通過血管自動調(diào)節(jié)完成的。

腦灌注壓（腦A－腦V壓CPP)腦血流量（CBF)=

腦血管阻力(CVR)

正常腦灌注壓：9.3---12KPa(70-90mmHg)此時血管調(diào)節(jié)良好。腦灌注壓（CPP)低于5.3KPa(40mmHg)血管自動調(diào)節(jié)失效，血管麻痹。顱內(nèi)壓增高的后果

（二）腦水腫：由于顱內(nèi)高壓影響腦代謝和血流量產(chǎn)生腦水腫。（三）胃腸功能紊亂：顱內(nèi)壓增高下丘腦植物神經(jīng)中樞嘔吐、胃及十二指腸潰瘍出血穿孔。（四）腦疝（五）柯興氏反應(yīng)：血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸深慢有力。影響顱內(nèi)壓增高的因素（一）年齡因素：嬰幼兒顱縫未閉、前囟未閉可起到緩解作用，老年人腦萎縮（腦體積變?。┮材芷鸬江h(huán)節(jié)顱壓作用。（二）病變擴張速度：病變擴張速度變慢，可通過代償環(huán)節(jié)，病變擴張速度變快，不能充分代償ICP升高。（三）病變所在的部位：（1）靜脈竇受壓。（2）腦脊液循環(huán)障礙。（四）病變伴隨腦水腫的程度：伴隨腦水腫輕顱內(nèi)壓增高輕。伴隨腦水腫重顱內(nèi)壓增高重。（五）全身其他因素影響：尿素癥，全身感染，酸堿平衡失調(diào)均與促使顱內(nèi)壓升高。

顱內(nèi)壓增高的類型（一）彌漫性顱內(nèi)壓增高顱腔內(nèi)各部位的壓力均勻的增高，常見于腦炎、腦膜炎、交通性腦積水等，緩慢進行形的顱內(nèi)壓增高。（二）局灶性顱內(nèi)壓增高多因顱內(nèi)病變引起，呈局灶性、擴張迅速，局部壓力迅速升高，周邊壓力相對低，因而造成壓力高處腦損害較周圍腦損害重的現(xiàn)象。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（一）頭痛：呈進行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕以早晨和晚上為重。（二）嘔吐：胃腸功能紊亂，與進食無關(guān)，嘔吐時間多出現(xiàn)于頭痛劇烈時，呈噴射性。（三）視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚期部分病人視力減退，查視野生理盲點擴大。以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。（四）小兒前囟張力增高，顱縫增寬，叩擊顱骨有破罐音。（五）頭皮靜脈怒張，有枕骨大孔慢性疝時，頸有抵抗。（六）柯興氏反應(yīng)：血壓增高，脈搏變慢、有力，呼吸深慢。顱內(nèi)壓增高的處理（一）一般處理：頭高位，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，觀察血壓、脈搏、呼吸，為查明病因做好準(zhǔn)備。（二）去除病因：腫瘤切除血腫清除腦積水分流感染控制感染（三）降顱壓：（1）甘露醇、30%異山梨醇200ml/每日2-4次。（2）腦脊液外引流。（3）激素療法。（4）冬眠低溫療法。（四）抗感染：（五）止痛對癥：可用鎮(zhèn)痛劑，禁用嗎啡、度冷丁止痛，以免引起呼吸中樞抑制。

腦疝的分類和命名（一）根據(jù)腦疝發(fā)生的部位命名：（1）大腦鐮疝。（2）小腦幕切跡疝。（3）枕骨大孔疝。（二）根據(jù)腦疝的組織命名：（1）扣帶回疝（即大腦鐮疝）。（2）顳葉鉤回疝（小腦幕切跡下疝或前疝）。海馬鉤回疝（小腦幕切跡后疝）。雙側(cè)海馬鉤回疝（環(huán)疝）。（3）小腦蚓疝（小腦幕切跡上疝）。（4）小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）。注：海馬回后部、舌回前部、胼胝體壓部、扣帶回后部、疝入環(huán)池和四疊體池稱全疝。腦疝的病因和病理生理（一）病因：顱內(nèi)腫瘤、血腫、膿腫、寄生蟲、腦炎所致的顱內(nèi)壓增高均為腦疝發(fā)生的病因。（二）病理生理：（1）腦干受擠壓變形缺血、水腫、軟化。（2）動眼神經(jīng)損害。（3）腦脊液循環(huán)障礙。（4）疝出的腦組織缺血、壞死。腦疝的臨床表現(xiàn)（一）小腦幕切跡疝：（1）劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安。（2）意識改變：嗜睡、淺昏迷、昏迷、深昏迷。（3）瞳孔改變：患側(cè)瞳孔先縮小，光反應(yīng)遲鈍，后散大，光反應(yīng)消失，出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹癥狀（眼球外斜、瞼下垂等）。（4）運動障礙：早期對側(cè)肢體輕癱，晚期呈去大腦強直。（5）生命體征改變：血壓增高低，脈搏慢快，呼吸不規(guī)則最后停止，心跳停止而死亡。腦疝的臨床表現(xiàn)（二）枕骨大孔疝：早期出現(xiàn)頸強直、疼痛，意識改變稍晚，沒有瞳孔早期變化，呼吸停止較早。（三）大腦鐮疝：早期一般不出現(xiàn)明顯的定位體征，嚴(yán)重時出現(xiàn)對側(cè)肢體輕癱，排尿障礙，很少單獨出現(xiàn)意識改變，但可與其他類型腦疝并發(fā)。腦疝的處理去除病因腦室穿刺引流腦脊液分流減壓術(shù)（一）內(nèi)減壓（二）顳肌下減壓術(shù)顱腦損傷Craniocerebralinjury韓廣明承德市中心醫(yī)院神經(jīng)外科2024/9/1013概念

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生，因此學(xué)習(xí)時，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。2024/9/1014第一節(jié)頭皮損傷

一.頭皮血腫：多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下類型2024/9/1015（一）皮下血腫

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。2024/9/1016（二）帽狀腱膜下血腫

多由小動脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯2024/9/1017（三）骨膜下血腫

多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。2024/9/1018頭皮血腫的治療

帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者可自行吸收，較大者需無菌穿刺抽吸后加壓包扎，感染者切開引流。

皮下血腫無需特殊處理。2024/9/1019二頭皮裂傷

多由銳器所傷。此種傷由于頭皮血運豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時不易回縮，故傷口不大，但出血較多。帽狀腱膜裂開時往往傷口裂開、帽狀腱膜未裂開時傷口一般對合良好。

治療：爭取短時間內(nèi)清創(chuàng)（24小時內(nèi)）縫合。對有缺損者可行修補，感染嚴(yán)重者分期縫合。2024/9/1020三.頭皮撕脫傷

指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性休克。治療：爭取12小時內(nèi)清創(chuàng)、縫合，對全撕脫者、頭皮壞死者待感染控制后植皮。先止痛，搶救休克。2024/9/1021第二節(jié)顱骨損傷

一.顱蓋骨折：按骨折的形式分以下兩類（一）線形骨折一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)X線證實，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。2024/9/1022（二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。2024/9/1025顱蓋骨折的治療

凹陷骨折的手術(shù)指征：①骨折伸入顱腔1cm以上②有腦損傷癥狀如癲癇、失語等癥狀③顱骨凹陷使顱腔縮小引起顱壓增高者有硬腦膜破裂者予以修補，涉及大靜脈竇無顱壓增高者可不手術(shù)。2024/9/1033二.顱底骨折（一）前顱底骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，甚至損傷嗅、視神經(jīng)。2024/9/1034

（二）中顱凹骨折

蝶骨骨折伴腦膜破裂時，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出；顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出、常合并7、8顱神經(jīng)周圍性損害；骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。2024/9/1036

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后2日出現(xiàn)乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹；如在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。

顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診斷有幫助。（三）后顱凹骨折2024/9/1038

絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內(nèi)感染，對沒有自愈的腦脊液漏可采用手術(shù)封閉漏口，骨折片壓迫顱神經(jīng)時可進行手術(shù)減壓。顱底骨折的治療2024/9/1040錐體系軀體運動傳導(dǎo)通路A：錐體系B：錐體外系錐體系包括兩個傳導(dǎo)束1.皮質(zhì)脊髓束2.皮質(zhì)腦干束（皮質(zhì)核束）支配骨骼肌隨意運動,由兩級神經(jīng)元組成。第一級神經(jīng)元胞體位于大腦皮質(zhì)運動區(qū)；第二級神經(jīng)元胞體位于腦干和脊髓。錐體系皮質(zhì)脊髓束起于大腦皮質(zhì)中央前回頸、軀干和四肢運動區(qū)巨型錐體細胞，纖維向下經(jīng)內(nèi)囊后肢、大腦腳、腦橋基底部至延髓聚成錐體，大部分纖維（75%--90%）交叉至對側(cè)，即錐體交叉。走行于脊髓側(cè)索，稱皮質(zhì)脊髓側(cè)束，陸續(xù)止于脊髓灰質(zhì)，前角細胞發(fā)出纖維支配頸、軀干及四肢骨骼肌。未交叉的分為皮質(zhì)脊髓前束及外側(cè)皮質(zhì)脊髓束，主要支配軀干肌。軀干肌受雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配，上下肢只受對側(cè)大腦皮質(zhì)支配。故一側(cè)皮質(zhì)脊髓束在交叉前受損，主要引起對側(cè)肢體癱，而軀干肌不受明顯影響；在交叉后受損，主要引起同側(cè)肢體癱。錐體系皮質(zhì)腦干束（皮質(zhì)核束）起于中央前回頭面區(qū)和中央后回皮質(zhì)。經(jīng)內(nèi)囊膝、大腦腳、腦橋基底部至延髓。途中發(fā)出小束進入腦干被蓋，止于同側(cè)或?qū)?cè)支配橫紋肌的顱神經(jīng)運動核及感覺中繼核。面神經(jīng)核下半部和舌下神經(jīng)核只接受單側(cè)（對側(cè)）皮質(zhì)核束支配；其他腦神經(jīng)運動核接受雙側(cè)支配。皮質(zhì)腦干束向顱神經(jīng)運動核的投射大多為雙側(cè)，眼、咀嚼、面上部表情肌、咽喉及軟腭。面下部表情肌、舌等為單側(cè)。錐體系錐體系損傷可造成隨意肌功能障礙。上運動神經(jīng)元性損傷全肌群性的完整的動作障礙，肌張力高，腱反射亢進，病理征陽性。下運動神經(jīng)元性損傷個別肌肉或肌群癱瘓，肌張力低，肌萎縮明顯，腱反射減弱或消失，病理征陰性錐體外系錐體外系是指錐體束以外的，不通過內(nèi)囊和延髓錐體的，有關(guān)協(xié)調(diào)運動的核團和纖維通路的總稱?；咨窠?jīng)節(jié)由尾狀核、殼核、蒼白球、下丘腦核與黑質(zhì)組成，構(gòu)成錐體外系的主要神經(jīng)核團。錐體外系的損傷后的癥狀主要表現(xiàn)為肌張力的改變和不隨意運動的出現(xiàn)。錐體外系A(chǔ).肌張力增高--運動過少綜合癥：蒼白球和黑質(zhì)損害。典型疾病為Parkinson病。B.肌張力降低--運動增多綜合癥：典型疾病為舞蹈病、手足徐動癥、扭轉(zhuǎn)痙攣等。

第三節(jié)腦損傷Injuryofthebrain2024/9/1047二．顱腦損傷的分類

1.按病理分類；2.按病情程度分類；3.按CT分類

1.按病理分類腦損傷的程度分類與分級格拉斯哥昏迷分級(glasgowcomascale,G.C.S)睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)12024/9/10491.輕型腦損傷：G.C.S13—15分2.中型腦損傷：G.C.S9—12分3.重型腦損傷：G.C.S3—8分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）2024/9/10503．按CT分類：MARSHALL，LF（1992）

提出Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位<5MM，血腫<25MLⅢ型：環(huán)池受壓或消失，其余同Ⅱ型Ⅳ型：中線移位>5MM腦損傷的方式和機理（一）直接損傷１.加速性損傷：運動的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。２.減速性損傷：運動的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。３.擠壓傷：頭部兩側(cè)同時擠壓所致腦損傷。2024/9/1052(二）間接損傷

1傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外力通過脊柱作用于頭部，所致的腦損傷。2甩鞭樣損傷：頭部運動落后于軀干所致的腦損傷。3胸部擠壓傷：胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷。2024/9/1053

按顱腔是否與外界相通

1、開放性顱腦損傷：指頭皮、顱骨和硬膜三層均已破損，顱腔與外界直接溝通。顱底骨折合并腦脊液鼻漏耳漏時稱內(nèi)開放性顱腦損傷。

2、閉合性顱腦傷：前述三層組織結(jié)構(gòu)至少一層未破裂，顱腔沒有與外界溝通。二、腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn)

（一）腦震蕩病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障或完全昏迷，但一般地說意識障礙的時間不超過半小時，醒后對受傷當(dāng)時情況或傷前一段時間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓↓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力↓、各種生理反射消失。意識恢復(fù)后以以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細胞。2024/9/1059（二）腦挫裂傷

病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫，水腫一般3-7天達高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷處最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。2024/9/1062臨床表現(xiàn)：

①一般癥狀：意識障礙多較腦震蕩嚴(yán)重，而且持續(xù)時間長，多在半小時以上，但亦有個別特殊情況的腦挫裂傷受傷時并無意識障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識恢復(fù)后常有較嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。2024/9/1063臨床表現(xiàn)：

②體征：腦膜刺激征（頸強直、克氏征陽性）如偏癱、單癱、失語幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中有大量紅細胞。③繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進行性加重，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成。2024/9/1064（三）腦干挫傷

表現(xiàn)：傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥狀，如去腦強直、錐體束征，以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。頭顱CT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。2024/9/1069四.腦損傷的治療（一）一般處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型病人應(yīng)采取頭高位15°—30°，保持呼吸道通暢。水電解質(zhì)平衡等。（二）降顱壓處理：1.脫水劑的應(yīng)用2.腦脊液持續(xù)引流3.冬眠低溫療法4.激素療法2024/9/1071（三）手術(shù)治療

對開放性顱腦損傷爭取在12小時內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。對顱內(nèi)血腫應(yīng)爭取在腦疝放生前清除血腫。2024/9/1072三．顱腦損傷的手術(shù)指征

1.緊急手術(shù)指征：顱內(nèi)血腫，引起腦受壓，腦疝危象，CT腦中線移位>5MM開放性顱腦損傷，傷道大出血或腦受壓，或腦彭出穿透性腦損傷，CSF外露靜脈竇破裂，引起大出血急性硬膜下積液或積氣，引起腦受壓，腦疝廣泛腦挫裂傷，腦水腫，引起腦受壓，腦疝彌漫性腦損傷，腦腫脹，引起腦受壓，腦疝顱底骨折，頸內(nèi)動脈損傷，大量鼻出血非緊急手術(shù)指征：雖然不必緊急手術(shù)，但一旦明確有手術(shù)指征者，應(yīng)盡早手術(shù)2．一般開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷合并顱內(nèi)感染顱內(nèi)血腫>30ML，中線移位<5MM顱骨凹陷>1CM,或顱骨粉碎,骨刺入腦內(nèi)硬膜下積液,顱內(nèi)壓增高CSF鼻漏,經(jīng)保守治療4周仍無好轉(zhuǎn)外傷性腦積水或螅室存在外傷性顱骨缺損>3CM外傷性癲癇,有明確病理因素,藥物治療不能控制（四）神經(jīng)營養(yǎng)藥細胞色素C(15-20mg)輔酶A(50u)A.T.P(20-