醫(yī)學課件細菌性痢疾8

細

菌

性

痢

疾

2概述定義：細菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，故亦稱志賀菌病。主要通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季可引起流行?？煞磸透腥?，一般為急性，少數遷延成慢性。病理：直腸，乙狀結腸的炎癥與潰瘍。臨床表現為腹痛、腹瀉、排粘液膿血便以及里急后重，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴重者可出現感染性休克和（或）中毒性腦病。3病原學（一）特點：痢疾桿菌屬于腸桿菌科志賀菌屬，革蘭氏陰性桿菌，有菌毛，無鞭毛、莢膜及芽胞，無動力，兼性厭氧，但最適宜于需氧生長。我國目前以福氏和宋氏志賀菌占優(yōu)勢，某些地區(qū)仍有痢疾志賀菌流行。福氏志賀菌感染易轉為慢性。宋氏志賀菌感染引起癥狀輕，多呈不典型發(fā)作。痢疾志賀菌的毒力最強，可引起嚴重癥狀。4病原學（二）抗原結構根據國際微生物學會的分類，按抗原結構和生化反應不同將志賀菌分為四個血清群和47個血清型。

5病原學（三）菌名群別甘露醇鳥氨酸脫羧酶血清型痢疾志賀菌A--1~15福氏志賀菌B+-1~6（15個亞型）鮑氏志賀菌C+-1~15宋內志賀菌D++16病原學（五）毒素志賀菌侵入上皮細胞后，可在細胞內繁殖并播散到臨近細胞，由毒素作用引起細胞死亡。志賀菌所有菌株都能產生內毒素，內毒素是引起全身反應如發(fā)熱、毒血癥及休克的重要因素。外毒素又稱志賀毒素，有腸毒性、神經毒性和細胞毒性，分別導致相應的臨床癥狀。7流行病學（一）傳染源急慢性菌痢病人和帶菌者非典型病人、慢性菌痢病人及無癥狀帶菌者由于癥狀不典型而容易誤診或漏診，且管理困難，在流行病學中具有重要意義。8病原學（四）抵抗力志賀菌存在于病人與帶菌者的糞便中，抵抗力弱，加熱60℃10分鐘可被殺死，對酸和一般消毒劑敏感。在糞便中數小時內死亡，但在污染物品及瓜果蔬菜上可存活10-20天。D群宋內志賀菌抵抗力最強，其次為B群福氏志賀菌，A群痢疾志賀菌抵抗力最弱。9流行病學（二）傳播途徑：主要是糞-口途徑傳播病人糞便排出后，通過手、蒼蠅、食物、水，經口污染。如果食物或飲用水被污染，可引起食物型或水型暴發(fā)流行另外，可通過生活接觸傳播，即接觸病人或帶菌者的生活用具而感染10流行病學（三）人群易感性普遍易感病后可獲得一定免疫力，但持續(xù)時間短不同菌群及血清型間無交叉保護性免疫，易反復感染11流行病學（四）流行特征年齡特征：5歲以下兒童死亡率高。散發(fā)流行：主要集中在發(fā)展中國家，尤其是醫(yī)療條件差且水源不安全的地區(qū)。季節(jié)性：一般從5月開始上升，8-9月達高峰，10月以后逐漸減少，本病夏秋季發(fā)病率升高可能與降雨量多、蒼蠅密度高以及進食生冷瓜果食品的機會多有關。12發(fā)病機制（一）發(fā)病三要素：細菌數量細菌致病力：致病力強的志賀菌及時10-100個細菌也可發(fā)病。人體抵抗力：胃酸殺滅作用正常細菌的拮抗作用IgA的阻斷作用13發(fā)病機制（二）內毒素入血發(fā)熱、毒血癥直接作用于腎上腺髓質、SNS和單核-巨噬細胞系統(tǒng)外毒素抑制蛋白質合成口-胃酸屏障侵襲結腸粘膜上皮進入粘膜固有層、繁殖、釋放毒素炎癥反應和小血管循環(huán)障礙結腸粘膜炎癥、壞死及潰瘍粘液膿血便急性微循環(huán)衰竭、感染性休克、DIC、重要臟器衰竭內毒素入血發(fā)熱、毒血癥直接作用于腎上腺髓質、SNS和單核-巨噬細胞系統(tǒng)上皮細胞損傷出血性結腸炎、HUS14病理解剖(未修改)

部位

結腸（乙狀結腸直腸）急性期表現：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，黏膜表面有大量黏液膿性滲出物覆蓋?；野咨v膜。嚴重者腸黏膜上皮細胞大片壞死，脫落后潰瘍。輕者腸道僅有彌漫性充血、水腫形成黏液分滲出物慢性期表現：增生腸黏膜病變毒痢以腸外表現為主全身多臟器的微血管痙攣、通透性↑；大腦、腦干水腫，見點狀出血及神經細胞變性。15臨床表現（一）：概述潛伏期一般為1-4天，短者數小時，長者可達7天。病人的年齡、抵抗力、感染細菌的數量、毒力及菌型決定了潛伏期的長短和臨床癥狀的輕重。16臨床分型17普通型（典型）急性菌痢癥狀：起病急，①畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退（全身毒血癥狀輕微）；②腹痛、腹瀉，先稀水樣便，后粘液膿血便，每日10余次至數十次，便量少，此時里急后重。體征：腸鳴音亢進，左下腹壓痛。預后：自然病程1-2W多數自行恢復少數轉為慢性18輕型（非典型）急性菌痢癥狀：無發(fā)熱或僅低熱（全身毒血癥狀輕微），輕微腹痛，急性腹瀉，每日便10次以內，稀便有粘液但無膿血，里急后重較輕或缺如。體征：左下腹壓痛診斷及鑒別：易誤診為腸炎，確診需要大便培養(yǎng)有志賀菌生長。預后：幾天至一周后可自愈少數轉為慢性19重型急性菌痢發(fā)病人群：抵抗力低下人群如老年、體弱或營養(yǎng)不良者癥狀：急起發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排出片狀假膜，甚至大便失禁；腹痛、里急后重明顯。后期可出現嚴重腹張及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐。部分病例表現為中毒性休克少數患者出現心、腎功能不全20急性中毒型菌?。ㄒ唬┌l(fā)病人群：2-7歲兒童多見，成人偶有發(fā)生發(fā)病特點突起畏寒、高熱，全身中毒癥狀嚴重可有嗜睡、昏迷及抽搐，迅速發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭。與典型菌痢的區(qū)別局部腸道癥狀很輕或缺如，開始無腹痛腹瀉癥狀，但發(fā)病24h內出現痢疾樣大便臨床分類：21急性中毒型菌?。ǘ┬菘诵湍X型混合型1.流行病學較為常見--2.主要表現感染性休克中樞神經系統(tǒng)癥狀兼有上二型的表現3.表現面色蒼白、四肢厥冷、皮膚花斑、發(fā)紺、心率加快、脈細欲絕，BP下降甚至測不出，可出現心腎功能不全及意識障礙，腦水腫、顱內壓升高、腦疝。劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷、瞳孔不等大、對光反射消失?？沙霈F中樞性呼衰。兼有上二型的表現4.預后重癥病例不易逆轉，可致多臟器功能衰竭，危及生命。病死率高病死率很高22慢性菌痢（一）概念：菌痢病程反復發(fā)作或遷延不愈達2個月以上者原因人體因素：抵抗力下降或急性期未獲有效治療；細菌因素：福氏志賀菌易致慢性感染；或有些耐藥性菌株感染類型

慢性遷延型：急性發(fā)作型：慢性隱匿型：23慢性菌?。ǘ┞赃w延型急性發(fā)作型慢性隱匿型1.流行病學最為多見次之最少2.臨床表現急性菌痢發(fā)作后，遷延不愈，時輕時重。長期腹瀉科導致營養(yǎng)不良、貧血、乏力等。有慢性菌痢史，間隔一段時間又出現急性菌痢的表現，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯有急性菌痢史，無明細臨床癥狀結腸鏡檢，可發(fā)現粘膜炎癥或潰瘍等病變。3.細菌學證據大便可間歇排菌-大便培養(yǎng)科檢出志賀菌24實驗室檢查：一般檢查血常規(guī)：WBC10-20*109/L大便常規(guī)：外觀：粘液膿血便鏡檢:WBC≥15個/高倍視野、膿細胞、少數紅細胞，巨噬細胞。25實驗室檢查：病原學檢查細菌培養(yǎng)：糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌可確診送檢要求：在使用抗菌藥物前取膿血部分及時送檢多次送檢特異性核酸檢測：直接檢查糞便中痢疾桿菌的核酸，臨床很少使用26實驗室檢查：免疫學檢查檢測細菌或抗原，對早期診斷有利，但由于糞便中抗原成分復雜，出現假陽性，故尚未推廣應用。27并發(fā)癥及后遺癥少見28診斷通常根據流行病學史、癥狀體征及實驗室檢查進行綜合診斷。確診有賴于于病原學的檢查。菌痢多發(fā)生于夏秋季，有不潔飲食或與菌痢病人接觸史。急性期臨床表現為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿血便，左下腹有明顯壓痛。慢性菌痢病人則有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈。中毒性菌痢以兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及呼吸循環(huán)衰竭，起病時胃腸道癥狀輕微，甚至無腹痛、腹瀉，長須鹽水灌腸或肛拭子行糞便檢查方可診斷。糞便鏡檢有大量白細胞（≥15個/高倍視野）、膿細胞及紅細胞即可診斷。確診有賴于糞便培養(yǎng)出志賀菌。29鑒別診斷（一）急性菌痢:急性阿米巴痢疾其它細菌性腸道感染細菌性胃腸型食物中毒其它如急性腸套疊及急性壞死出血性小腸炎30

菌痢同阿米巴痢疾的鑒別診斷細菌性痢疾

阿米巴痢疾

病原體

志賀菌

溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體

流行病學

散發(fā)性，可流行

散發(fā)性

潛伏期

數小時至7天數周至數月

臨床表現

多有發(fā)熱及毒血癥，腹痛重，有里急后重，腹瀉每日十多次或數十次，多為左下腹壓痛

多無發(fā)熱，少有毒血癥狀，腹痛輕，無里急后重，腹瀉每日數次，多為右下腹壓痛

糞便檢查

便量少，粘液膿血便，鏡檢有大量白細胞及紅細胞，可見巨噬細胞。糞便培養(yǎng)有志賀菌生長

便量多，呈暗紅果醬樣，腥臭味，鏡檢白細胞少，紅細胞多，有夏科-雷登晶體，可找到溶組織內阿米巴滋養(yǎng)體血白細胞總數及中性粒細胞明顯增多早期略增多結腸鏡檢

腸粘膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍，病變以直腸、乙狀結腸為主

腸粘膜大多正常，其中有散在深切潰瘍，其周圍有紅暈，病變主要在盲腸、升結腸，其次為乙狀結腸和直腸31鑒別診斷（二）中毒性菌痢休克型腦型慢性菌痢32預后大部分急性菌痢于1-2周內痊愈只有少數病人轉為慢性或帶菌者中毒性菌痢預后差，病死率高預后與全身的免疫狀態(tài)、感染菌型、臨床類型及病后治療是否及時合理等因素密切相關。33治療34急性菌痢的治療一般治療隔離：隔離至臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。臥床休息：毒血癥狀重者飲食：以流食為主，忌食生冷、油膩及刺激性食物抗菌治療輕型菌?。嚎刹挥每咕幬飮乐夭±盒钁眠x擇：根據當地流行菌株藥敏實驗或大便培養(yǎng)的結果進行；療程3-5d常用藥物：①喹諾酮、②匹美西林、頭孢曲松、阿奇霉素③小檗bò堿：減少腸道分泌對癥治療水電解質紊亂靜脈補液退熱35中毒性菌痢的治療對癥治療降溫止驚：物理降溫、退熱藥；亞冬眠治療；地西泮休克型擴充血容量，糾正酸中毒改善微循環(huán)障礙保護重要臟器功能其它腦型降顱壓：甘露醇改善腦部微循環(huán)，