醫(yī)學(xué)課件糖尿病32

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病diabetesmellitus

pangweibo糖尿病糖尿病糖尿病1精選ppt

概述糖尿病的定義：

糖尿病是一種綜合癥，是由于胰島素絕對(duì)缺乏或胰島素的生物效應(yīng)降低引起體內(nèi)代謝失調(diào)及高血糖。2精選ppt糖尿病目前發(fā)病情況：隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)糖尿病發(fā)病率逐年上升，其中最快的是發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)糖尿病發(fā)病率由來(lái)已久0.67%(80年)上升至3.2%(96年)，中國(guó)現(xiàn)有糖尿病患者估計(jì)約4000萬(wàn)。3精選ppt全球糖尿病人已超過(guò)1.9億,糖尿病最多的國(guó)家是印度,其次是中國(guó)，第三是美國(guó)(6%)。發(fā)病率最高的是南太平洋島國(guó)瑙魯，50歲以上的人群幾乎2個(gè)人就有1人患糖尿病。4精選ppt

糖尿病分類(lèi)根據(jù)1997年ADA建議，分為4個(gè)類(lèi)型：一1型糖尿病

該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向;年齡主要是幼年及青少年，較瘦小?；颊咭葝uB細(xì)胞破壞引起胰島素絕對(duì)缺乏。

5精選ppt

1.免疫介導(dǎo)糖尿病

本型是由于胰腺B細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)損傷而引起。6精選ppt自身免疫反應(yīng)標(biāo)志有：胰島細(xì)胞自身抗體（ICA）胰島素自身抗體（IAA）谷氨酸脫羧酶自身抗體（GAD）約85~90%的病例有一種或幾種自身抗體陽(yáng)性。7精選ppt2.特發(fā)性糖尿病

較少見(jiàn)，具有1型糖尿病表現(xiàn)而無(wú)明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)始終沒(méi)有自身免疫反應(yīng)的證據(jù)，胰島素缺乏的表現(xiàn)明顯，可頻發(fā)酮癥酸中毒。8精選ppt二

2型糖尿病

此類(lèi)患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多.主要原因是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。本型較少發(fā)生酮癥酸中毒.對(duì)磺脲類(lèi)口服降糖藥有效。有較強(qiáng)的遺傳易感性。9精選ppt三其他特殊類(lèi)型糖尿病

1.

B細(xì)胞功能遺傳性缺陷:B細(xì)胞功能中的單基因缺陷,有代表性的是青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）。10精選ppt其特點(diǎn)：(1)至少5年內(nèi)不需用胰島素治療。(2)診斷糖尿病時(shí)年齡<25歲。(3)無(wú)酮癥傾向。(4)空腹C-肽≥0.3nmol/L，葡萄糖刺激后≥0.6nmol/L。

(5)有3代或3代以上常染色體顯性遺傳史。

11精選ppt2.胰島素作用遺傳性缺陷

胰島素敏感性降低與受體缺陷有關(guān)。3.胰腺外分泌疾病如胰腺炎等引起的高血糖狀態(tài)。4.內(nèi)分泌疾病

如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發(fā)性糖尿病。12精選ppt四妊娠期糖尿?。℅DM）

妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)葡萄糖耐量減低或明確的糖尿病，均可診斷為GDM。在妊娠結(jié)束后6周按血糖水平再評(píng)估。糖尿病空腹血糖過(guò)高（IFG）糖耐量減低（IGT）正常血糖13精選ppt

病因和發(fā)病機(jī)制

一、1型糖尿病1型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備:

易感基因和環(huán)境因素；在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島B細(xì)胞自身免疫引起胰島B細(xì)胞損傷.14精選ppt

在環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿病，也誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致糖尿病。15精選ppt二2型糖尿病1、遺傳因素研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病家族史的比無(wú)家族史的發(fā)病率明顯增高，為后者的3~40倍.其父或其母有糖尿病或雙親皆有糖尿病的患者，均有很大遺傳傾向。16精選ppt2型糖尿病具有更強(qiáng)的遺傳傾向。糖尿病患者遺傳給下一代的不是病的本身，而是遺傳易發(fā)生糖尿病的體質(zhì).臨床上稱(chēng)之為易感性。17精選ppt2、環(huán)境因素（1）肥胖

肥胖常常是糖尿病的早期狀態(tài)，是重要的誘發(fā)因素，特別是中心型肥胖，是決定糖尿病危險(xiǎn)因素的一個(gè)重要原因。（2）飲食飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂、高熱量、食物攝入的增加、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，成為糖尿病的發(fā)生因素。18精選ppt3.體力活動(dòng)減少

西方化的生活方式，上班路上缺乏體力活動(dòng)，上班期間有自動(dòng)化設(shè)施，業(yè)余時(shí)間看電視，家務(wù)勞動(dòng)半自動(dòng)化。4.應(yīng)激狀態(tài)

隨著社會(huì)發(fā)展人們承受的應(yīng)激機(jī)會(huì)增多，易使人情緒緊張、波動(dòng)，造成心理壓力。19精選ppt

胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)和特征。20精選ppt2型糖尿病的發(fā)展2型糖尿病IGT糖代謝受損正常血糖代謝胰島素敏感性胰島素分泌大血管疾病30%50-100%50%

50%70-150%40%

70%150%10%

100%100%21精選ppt胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素IGT

4—7年“診斷糖尿病”顯性糖尿病糖尿病的自然病程微血管大血管22精選ppt

病理生理胰島素缺乏是糖尿病的病理生理主要環(huán)節(jié)

1.糖代謝紊亂:

葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要機(jī)制。

23精選ppt

2.脂肪代謝紊亂:

糖尿病時(shí)，脂肪組織將葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹竞椭舅嵋蛑芰ο陆?，脂肪合成減少。由于胰島素缺乏，脂蛋白酶合成減少，活性減低，血游離脂肪酸和甘油三脂濃度增高。

24精選ppt

在胰島素極度缺乏時(shí)和機(jī)體能量不足的條件下，脂肪大量動(dòng)員分解，產(chǎn)生大量酮體，若超過(guò)機(jī)體對(duì)酮體的氧化能力時(shí)，形成酮癥，進(jìn)一步發(fā)展為酮癥酸中毒。3.蛋白質(zhì)代謝紊亂:蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。25精選ppt

臨床表現(xiàn)

糖尿病可以表現(xiàn)為“三多一少”。即多尿、多飲、多食和體重減輕。1型糖尿病患者三多一少癥狀明顯。2型糖尿病患者起病緩慢，癥狀相對(duì)較輕甚至缺少癥狀。有的僅表現(xiàn)為乏力，有的出現(xiàn)并發(fā)癥后促使其就診，如視物模糊、牙周炎、皮膚感染等。26精選ppt

糖尿病并發(fā)癥

一、急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）（一）誘因常見(jiàn)的誘因有感染、胰島素治療中斷、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩等。27精選ppt

（二）臨床表現(xiàn)多數(shù)病人在病情嚴(yán)重時(shí)有多尿、多飲和乏力.隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐.常伴有煩躁、呼吸深快、呼氣中有爛蘋(píng)果味。28精選ppt（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（1）尿糖、尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性（2）血糖、血酮體增高、血糖多在16.7mmol/L以上，CO2CP降低，血鉀正?；蚱?，血尿素氮和肌酐常偏高。29精選ppt（四）治療1.輸液要盡早進(jìn)行

通常用生理鹽水。如無(wú)心力衰竭2小時(shí)內(nèi)輸入1000~2000ml.第一個(gè)24小時(shí)輸液總量4000~5000ml。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右是改輸葡萄糖液加胰島素。30精選ppt2.小劑量胰島素：生理鹽水加入胰島素(另開(kāi)一路注射)：每小時(shí)每公斤體重0.1U的胰島素(4-6u\h)；

在治療過(guò)程中，需每1~2小時(shí)查血糖、電解質(zhì)、尿糖、尿酮等。當(dāng)血糖下降、尿酮消失、病人能進(jìn)食，改為皮下注射胰島素。31精選ppt

3.糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂：

鉀應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充(病人幾乎都有不同程度缺鉀)。堿盡量不補(bǔ);當(dāng)PH值低至7.1~7.0時(shí)，并有深大呼吸時(shí)，給予補(bǔ)堿治療；5%碳酸氫鈉50ml，根據(jù)病情相應(yīng)追加。

32精選ppt

4.防治并發(fā)癥：注意預(yù)防和治療休克、感染、心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫等。

33精選ppt二、慢性并發(fā)癥：（一）大血管病變:主要是動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。34精選ppt

冠心病和腦血管病造成較高的死亡率，下肢血管病變嚴(yán)重時(shí)可引起糖尿病足，表現(xiàn)為足部潰瘍、大庖、壞疽、潰瘍等。35精選ppt（二）微血管病變1、糖尿病腎病：

常以尿蛋白為標(biāo)志，通過(guò)尿常規(guī)檢查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白檢查而發(fā)現(xiàn)。以后逐漸出現(xiàn)腎功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。36精選ppt糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展分五期1期：糖尿病早期，腎臟體積增大。2期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增后。3期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿。4期：臨床腎病，24小時(shí)尿蛋白>0.5g。5期：尿毒癥。37精選ppt2、糖尿病性視網(wǎng)膜病變：10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，最后可引起失明。眼底病變往往和糖尿病腎病并存。

38精選ppt

視網(wǎng)膜病變按眼底改變分六期：1期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性滲出。3期：出現(xiàn)棉絮壯軟性滲出。4期：新生血管形成，玻璃體出血。5期：機(jī)化物增生。6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。39精選ppt3、糖尿病性心肌病心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起糖尿病心肌病.表現(xiàn)為心力衰竭、心率失常、心源性休克。

40精選ppt（三）神經(jīng)病變

周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn).常表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎，造成感覺(jué)異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、灼熱、刺痛等。

41精選ppt

常引起植物神經(jīng)病變，如腹瀉或便秘、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速；出汗異常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、陽(yáng)萎。42精選ppt

（四）糖尿病足因末稍神經(jīng)病變、足部供血不足和細(xì)箘感染引起。表現(xiàn)為足部疼痛、潰癢、水皰、肢端壞疽，統(tǒng)稱(chēng)糖尿病足。43精選ppt

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿糖測(cè)定尿糖陽(yáng)性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線(xiàn)索，也是判定糖尿病療效的參考指標(biāo).正常情況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽(yáng)性也不能診斷為糖尿病.44精選ppt

某些人可呈生理性尿糖陽(yáng)性，如一些老年人、妊娠狀態(tài)等。尿微量白蛋白測(cè)定:UAG>20ug/分為異常;UAG20~200ug/分為早期糖尿病腎病;UAG>200ug/分為為臨床糖尿病腎病;

45精選ppt2.血糖測(cè)定:可取靜脈血漿或毛細(xì)血管全血或靜脈全血來(lái)檢查.FPG:3.9~5.6mmol/L。應(yīng)早晨8點(diǎn)前抽血檢測(cè).2hPG:當(dāng)日應(yīng)和平常一樣進(jìn)食和用藥.隨機(jī)血糖:一天中任合時(shí)間均可檢測(cè).

46精選ppt3.葡萄糖耐量試驗(yàn)當(dāng)血糖升高，未達(dá)標(biāo)時(shí)做OGTT,作75克葡萄糖耐量試驗(yàn):75克葡萄糖純粉溶于300毫升水中，5分鐘內(nèi)飲完,從喝第一口糖水時(shí)記時(shí).服完后1/2h、1h、2h、3h測(cè)血糖。47精選ppt饅頭餐試驗(yàn):100克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克葡萄糖.不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也可以.

48精選ppt4.糖化血紅蛋白測(cè)定目前主要測(cè)定HbA1c，因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當(dāng)前1~3個(gè)月(2個(gè)月)血糖總體水平。49精選ppt正常:3~6%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。一般認(rèn)為:<6.2%為控制良好,6.2~8.0%為一般,>8%為控制不良.該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的指標(biāo)。50精選ppt5.血漿胰島素和C-肽測(cè)定

血胰島素水平測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞功能有重要意義。

C-肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞功能。51精選ppt正常人：空腹基礎(chǔ)胰島素水平為:5~20mU/L；基礎(chǔ)C-肽水平為:0.4nmol/L；

52精選ppt胰島素釋放試驗(yàn):口服100克葡萄糖,于0分.30分.60分.120分.和180分鐘采血測(cè)胰島素.53精選ppt

正常人空腹胰島素水平為:5~20mU/L；口服葡萄糖刺激后應(yīng)增加5~20倍,高峰在30~60分鐘，C-肽水平升高5~6倍。糖尿病人早期是高峰延遲;隨著病程的延長(zhǎng),大多數(shù)2型糖尿病人胰島儲(chǔ)備功能差.54精選ppt

診斷和鑒別診斷正常人:FBG<6.0mmol/L;餐后2h血糖

<7.8mmol/L55精選ppt

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT中2小時(shí)PG≥11.1mmol/L；

癥狀不明顯時(shí)，需另一天再作證實(shí)（2次或2項(xiàng)）。56精選ppt

治療糖尿病的治療包括:

飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療。57精選ppt一、飲食治療一般原則:1.合理控制熱量，爭(zhēng)取達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。2.平衡膳食，保證營(yíng)養(yǎng)需要。3.避免高糖食物，如：糖果、點(diǎn)心、飲料、香焦、桔子。

58精選ppt

4.避免油膩食物，如：肥肉、油炸食品。5.多吃富含食物纖維的食品，如：疏菜.粗糧。6.烹調(diào)以清淡為主。59精選ppt計(jì)算每天所需熱量根據(jù)每人的體重、職業(yè)、年齡等具體而定?？傮w的原則掌握，適當(dāng)加以注意就可以了。

60精選ppt平衡膳食蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物為三大營(yíng)養(yǎng)素:

蛋白質(zhì)必占比例15~25%。脂肪所占比例25~30%。

碳水化合物所占比例為50~60%。61精選ppt二、運(yùn)動(dòng)治療方法：不宜參加比賽和劇烈的運(yùn)動(dòng)，應(yīng)循序慚進(jìn)。選擇自已愛(ài)好的、合適運(yùn)動(dòng)，如打網(wǎng)球、羽毛球、籃球、游泳、慢跑等、散步等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間的安排，每天30~60分鐘。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以中等有氧運(yùn)動(dòng)為宜。62精選ppt

三.藥物治療口服降糖藥主要有5類(lèi)：磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、a葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。63精選ppt（一）磺脲類(lèi)機(jī)制：磺脲類(lèi)為胰島素促分泌劑，作用于B細(xì)胞膜的磺脲類(lèi)受體，關(guān)閉ATP敏感性的鉀離子通道，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少，細(xì)胞去極化，開(kāi)放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素釋放。64精選ppt常用藥物有：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)、糖定清）格列齊特（達(dá)美康）格列喹酮（糖適平）格列美脲(萬(wàn)蘇平)65精選ppt服藥注意事項(xiàng)一般在飯前服用。主要副作用是低血糖，老年人應(yīng)特別注意。初治病人盡量不用或減少用此類(lèi)藥。66精選ppt

(二)雙胍類(lèi)通過(guò)抑制糖原異生及糖原分解，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖。雙胍類(lèi)還可減低食欲，降低體重.因而更適用于肥胖的2型糖尿病患者。67精選ppt

1.苯乙雙胍，降糖靈，價(jià)格便宜。

2.二甲雙胍，降糖片。該類(lèi)藥主要副作用是:胃腸道反應(yīng)，在飯后服用為好。68精選ppt（三）α葡萄糖苷酶抑制劑通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的α葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。該類(lèi)藥有：拜糖平和倍欣。69精選ppt適應(yīng)癥：1.新診斷的2型糖尿病。2.2型糖病較肥胖，高胰島素血癥患者。3.應(yīng)用其它降糖藥效果不滿(mǎn)意，尤其是餐后血糖控制不佳者。

副作用：主要副作用是腹部不適、脹氣。開(kāi)始劑量要小，應(yīng)在第一口飯時(shí)嚼碎服下。70精選ppt（四）噻唑烷二酮類(lèi)（TZD）為胰島素增敏劑，目前常用的有兩種。1.羅格列酮:如文迪雅。2.吡格列酮:如瑞彤等。適用于一些存在胰島素抵抗明顯的患者。71精選ppt（五）餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

也是胰島素促分泌劑，控制餐后血糖。1.瑞格列奈，如諾和龍，浮來(lái)迪。2.那格列奈，如唐立。

72精選ppt五、胰島素治療：（一）適應(yīng)癥1.1型糖尿病，需終生胰島素替代治療。2.2型糖尿病，經(jīng)口服降糖藥治療效果不好的。3.出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥時(shí)。4.應(yīng)急：手術(shù)、外傷、妊娠、分娩時(shí)。5.2型糖尿病較重的，身體狀況較廋、較差的。73精選ppt（二）制劑類(lèi)型1.速效胰島素類(lèi)似物2.短效胰島素3.中效胰島素4.長(zhǎng)效胰島素5.長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物

74精選ppt短效：普通胰島素(regularinsulin，RI):作用快,但持續(xù)時(shí)間,主要控制1餐飯后高血糖,是惟一的可經(jīng)靜脈注射的胰島素。中效：低精蛋白胰島素(NPH):主要控制2餐飯后高血糖以第2餐為主。

75精選ppt長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素（PZI):無(wú)明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。預(yù)混胰島素：混合使用短、中效胰島素，有各種比例的預(yù)混制劑。

76精選ppt

速效胰島素類(lèi)似物：天冬脯胰島素類(lèi)似物(insulinaspart,IAsp)賴(lài)脯胰島素類(lèi)似物(insulinlispro).主要提供餐后胰島素。超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物：

insulinGlargine(lantus)主要提供基礎(chǔ)胰島素。77精選ppt動(dòng)物胰島素和人胰島素：國(guó)產(chǎn)胰島素多為動(dòng)物胰島素，從豬、牛胰腺提取，徐州萬(wàn)邦制藥生產(chǎn)。人胰島素用重組DNA技術(shù)合成。如諾和靈和優(yōu)必林，現(xiàn)已有國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品。78精選ppt腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。胰島素不能冰凍保存，最好保存在2~8C冰箱中。79精選ppt（三）胰島素劑型改進(jìn)1.口服胰島素：近幾年正在研制能被機(jī)體吸收和利用的口服劑型。2.吸入性胰島素：可通過(guò)粉末吸入或霧化吸入，目前尚未成熟。3.局部噴藥：如鼻部或口腔粘膜噴藥。80