醫(yī)學(xué)課件心衰的治療

心衰的治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管一般治療休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心臟負(fù)荷，有利于恢復(fù)心功能。但是長(zhǎng)期臥床易發(fā)生靜脈血栓，導(dǎo)致肺栓塞，所以鼓勵(lì)心衰患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情輕重，可以先從床邊小坐逐步增加到病情限制的有氧運(yùn)動(dòng)，例如：散步。控制鈉鹽的攝入：血容量增加，體內(nèi)水鈉潴留，減少鈉鹽的攝入，有利于減輕水腫的癥狀。但過分限制鈉鹽，會(huì)導(dǎo)致低鈉血癥。藥物治療—強(qiáng)心正性肌力藥：一、洋地黃類藥物藥理作用：正性肌力作用：抑制NA、K離子、ATP酶，使Ca離子濃度升高而使心肌收縮力增強(qiáng)；

電生理作用：一般：抑制房室交界區(qū)傳導(dǎo)，大劑量：提高心房、交界區(qū)及心室自律性，當(dāng)血鉀過低，易發(fā)生快速心律失常；

迷走神經(jīng)興奮作用：對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響。洋地黃制劑的選擇：1.地高辛：口服片劑0.25mg/片，口服后經(jīng)小腸2—3小時(shí)血濃度達(dá)到高峰。4—8小時(shí)獲最大效應(yīng)。85%由腎臟排出，10%—15%有肝膽系統(tǒng)排至腸道，連續(xù)口服相同劑量7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)。對(duì)中度心衰維持治療，每日1次0.25mg,對(duì)70歲以上或腎功能不全者減量。2.西地蘭：為靜脈注射用制劑，注射后10分鐘起效，1—2小時(shí)達(dá)高峰，每次0.2—0.4mg稀釋后靜注，24小時(shí)總量0.8—1.2mg，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重伴快速心房顫動(dòng)。適用于：心腔擴(kuò)大舒張期容積明顯增加的慢性充血性心力衰竭伴心房顫動(dòng)。效果不佳（代謝異常發(fā)生高排血量）：貧血性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)及心肌炎、心肌病。易中毒：肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰。禁用：肥厚型心肌病二、非洋地黃正性肌力藥：多巴胺（腎上腺素能受體興奮劑）和多巴酚丁胺增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)血管，兩種制劑只能短期靜脈應(yīng)用，在慢性心衰加重時(shí)，起到幫助患者渡過難關(guān)的作用。藥物治療—利尿通過排鈉排水減輕心臟的容量負(fù)荷1.噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪，輕度心力衰竭首選藥，開始25mg每日1次，逐漸加量。同時(shí)補(bǔ)鉀否則會(huì)因低血鉀導(dǎo)致各種心律失常，噻嗪類利尿劑可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血癥。2.袢利尿劑：以呋塞米（速尿）為代表，排尿同時(shí)也排鉀，口服20mg，2—4小時(shí)達(dá)到高峰，低血鉀是這類利尿劑的主要副作用，必須補(bǔ)鉀。3.保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)，與噻嗪類或袢利尿劑合用能加強(qiáng)利尿并減少鉀的丟失，一般用20mg，每日3次。藥物治療—擴(kuò)血管1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：擴(kuò)血管，抑制交感神經(jīng)興奮作用，維護(hù)心肌功能。ACE抑制劑：卡托普利為最早用于臨床的含巰基的ACE抑制劑，用量為12.5—25mg，每日2次。ACE抑制劑的副作用有低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀及干咳。2.血管緊張素受體阻滯劑：氯沙坦、纈沙坦3.醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯，阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭。對(duì)近期有腎功能不全，血肌酐升高或高鉀血癥以及正在使用胰島素治療的糖尿病患者不宜使用。急性心力衰竭治療：強(qiáng)心、利尿、打嗎啡1.患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流2.吸氧3.嗎啡3—5mg靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)，也具有小血管舒張的功能而減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)可以間隔15分鐘重復(fù)1次，共2—