甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺保護(hù)

甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺保護(hù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)夸洃?yīng)用解剖、生理功能及分型0102術(shù)前管理03術(shù)中管理04術(shù)后管理CONTENTS應(yīng)用解剖、生理功能及分型01專家共識(shí)01點(diǎn)擊輸入標(biāo)題

甲狀腺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率上升最快的實(shí)體惡性腫瘤，甲狀腺癌發(fā)病率已列我國(guó)女性惡性腫瘤的第4位，甲狀腺癌最常見的病理類型為頭狀癌；約占所有甲狀腺癌的80%~85%。

目前，手術(shù)是甲狀腺癌的首選治療方式。其中，甲狀腺全切除及中央?yún)^(qū)林巴結(jié)清掃已成為甲狀腺癌最常用的手術(shù)治療方式。主要的手術(shù)并發(fā)癥是喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。01專家共識(shí)血供障礙挫傷誤切甲狀旁腺損傷的主要原因甲狀旁腺損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下仍然是困擾甲狀腺外科醫(yī)生的難題一項(xiàng)研究顯示，暫時(shí)性與永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，分別為14%~60%和4%~11%01專家共識(shí)甲狀旁腺損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下仍然是困擾甲狀腺外科醫(yī)生的難題01專家共識(shí)

暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下會(huì)造成一過性低鈣癥狀，但對(duì)病人生活質(zhì)量不會(huì)造成大的影響

永久性甲狀旁腺功能低下則會(huì)造成永久性的低鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為表現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并成為產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要因素。

因此，應(yīng)重視甲狀術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)。01甲狀旁腺的解剖

常難以區(qū)分：活體呈棕黃色，猶如米?；蛩茐罕獾狞S豆，直徑約3~6mm

數(shù)量多變：甲狀旁腺的數(shù)目不定，一般為4枚，文獻(xiàn)報(bào)道約15%中國(guó)人僅有2枚。48%~62％中國(guó)人具有4枚常位于甲狀腺固有被膜和外科被膜間的纖維囊內(nèi)。

位置不固定：上位甲狀旁腺的位置較恒定，85％集中在以甲狀軟骨下角為圓心、半徑為1cm的區(qū)域內(nèi)

下位甲狀旁腺的位置變異較大，半數(shù)以上位于甲狀腺后緣中下1/3交界范圍，其余可位于甲狀腺前面、胸腺內(nèi)、縱膈內(nèi)或甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。01甲狀旁腺的生理功能靶器官為骨和腎調(diào)節(jié)鈣的代謝1+X原則分泌甲狀旁腺激素對(duì)腸道也有間接作用維持鈣和磷的平衡若術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能低下可出現(xiàn)肢體麻木甚至抽搐“1”即對(duì)于發(fā)現(xiàn)的每一枚甲狀腺都應(yīng)當(dāng)做唯一一枚認(rèn)真對(duì)待“X”即手術(shù)中應(yīng)努力保護(hù)更多的甲狀旁腺一般情況下，原位保留1枚及1枚以上具有良好血供的甲狀旁腺，術(shù)后幾乎不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的永久性甲狀旁腺功能低下01甲狀旁腺的分型A型：A1甲狀旁腺部分與甲狀腺表面平面相貼A2甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內(nèi)A3甲狀旁腺完全嵌入甲狀腺內(nèi)B型（非緊密型）：B1甲狀腺周圍型

B2胸腺內(nèi)型

B3由胸腺或縱膈的血管供血者因此，從理論上講，B型比A型更容易原位保留

甲狀旁腺保護(hù)的術(shù)前管理02術(shù)前管理02甲狀腺術(shù)前檢查血清PTH及鈣水平，有利于評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及制定合理的手術(shù)方案，且有助于發(fā)現(xiàn)意外甲狀旁腺腺瘤及MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤）（推薦等級(jí)B）甲狀腺術(shù)前血清PTH水平輕度升高須考慮是否存在維生素D缺乏（推薦等級(jí)B）術(shù)前有效糾正中-重度甲狀腺功能亢進(jìn)及嚴(yán)重甲狀腺功能減退，可能會(huì)減少術(shù)中甲狀旁腺損傷，提高手術(shù)安全性。（推薦等級(jí)B）甲狀腺髓樣癌合并血清PTH水平升高，宜行血清、尿液兒茶酚胺檢測(cè)及腎上腺影像學(xué)檢查，以排查MEN2（多發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞瘤II型）。如診斷MEN2則應(yīng)優(yōu)先處理嗜鉻細(xì)胞瘤，然后再處理甲狀腺髓樣癌及甲狀旁腺功能亢進(jìn)。（推薦等級(jí)A）甲狀旁腺保護(hù)的術(shù)中管理0303術(shù)中辨認(rèn)甲狀腺旁腺的方法及技巧結(jié)構(gòu)顏色質(zhì)地形狀活動(dòng)度血管蒂甲狀旁腺棕褐、淺橙、咖啡軟扁卵圓形活動(dòng)有脂肪亮黃極軟無定形無無淋巴結(jié)灰白、淡紅韌球形、卵圓形有/無無胸腺淡黃軟球形無無甲狀腺紅韌多邊形無無肉眼辨認(rèn)：根據(jù)甲狀腺的解剖位置、外觀及對(duì)缺血的耐受性來綜合判斷。03術(shù)中辨認(rèn)甲狀腺旁腺的方法及技巧03術(shù)中辨認(rèn)甲狀腺旁腺的方法及技巧

納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)：將納米碳注射到甲狀腺組織內(nèi)其不會(huì)進(jìn)入血管，可迅速進(jìn)入淋巴管或被巨噬細(xì)胞吞噬后進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，滯留、聚集在淋巴結(jié)，從而使甲狀腺及其引流區(qū)域的淋巴結(jié)黑染色

與顯影劑亞甲藍(lán)等比較，納米炭具有淋巴趨向性強(qiáng)、示蹤速度快、黑染率高、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、與周圍組織色彩對(duì)比度高的特點(diǎn)亞甲藍(lán)（甲狀旁腺正顯影）不適合用于甲狀腺手術(shù)中正常甲狀旁腺的辨認(rèn)03術(shù)中辨認(rèn)甲狀腺旁腺的方法及技巧對(duì)于腫瘤較大，已無明顯正常甲狀腺組織者不建議使用納米炭手術(shù)技巧030103050204保留甲狀旁腺主要血供的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃處理甲狀軟骨下角區(qū)域的策略單側(cè)甲狀腺癌，如果對(duì)側(cè)甲狀軟骨下角區(qū)域無腫大或黑染淋巴結(jié)，可以不清掃該區(qū)域以降低術(shù)后甲狀旁腺功能低下的風(fēng)險(xiǎn)濾泡型甲狀腺癌不行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃濾泡型甲狀腺癌僅約10%出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移保留胸腺組織的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃由于B2、B3型甲狀旁腺與胸腺關(guān)系密切，應(yīng)盡量保留胸腺組織，以免誤且及損傷甲狀旁腺的血供精細(xì)化被膜解剖技術(shù)即所有操作應(yīng)該緊貼甲狀腺固有被摸處理進(jìn)出甲狀腺的3級(jí)血管03甲狀旁腺自體移植顆粒包埋法：將甲狀旁腺切成<1cm的顆粒狀，分散放入切開的胸鎖乳突肌或帶狀?。ā翱诖小保﹦驖{注射法：將甲狀旁腺組織剪碎近似勻漿吸入注射器內(nèi)，抽1ml左右生理鹽水混勻后注射于前臂肌肉內(nèi)

在標(biāo)本中仔細(xì)尋找甲狀旁腺

對(duì)于切除的甲狀腺及清掃的中央?yún)^(qū)組織應(yīng)常規(guī)仔細(xì)尋找有誤被誤切的甲狀旁腺后才能送病檢。

手術(shù)中不能原位保留的或被誤切的甲狀旁腺經(jīng)證實(shí)（術(shù)中可通過甲狀旁腺試紙）后將其移植于某些特定部位

多個(gè)研究證實(shí)，在甲狀腺切除術(shù)中常規(guī)1~2個(gè)甲狀旁腺自體移植幾乎可避免術(shù)后嚴(yán)重的永久性甲狀旁腺功能低下03甲狀旁腺自體移植新鮮甲狀旁腺離體后，應(yīng)保存在4℃0.9%氯化鈉溶液，保存時(shí)間最好不超過0.5h。越早進(jìn)行自體移植，成活率越高（可達(dá)90%）。甲狀旁腺試紙甲狀旁腺試紙陽性結(jié)果甲狀旁腺保護(hù)的術(shù)后管理0404術(shù)后管理01術(shù)后血清PTH及鈣的檢測(cè)術(shù)后第1天、第3天及1個(gè)月常規(guī)復(fù)查血清PTH及鈣若術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血清PTH及鈣仍低于正?；蛴械外}血癥，應(yīng)繼續(xù)復(fù)查，其頻度可根據(jù)具體情況而定02術(shù)后補(bǔ)鈣甲狀腺術(shù)后建議常規(guī)給予靜脈補(bǔ)鈣根據(jù)病人臨床癥狀、血清PTH及鈣水平，逐步過渡到口服或停止補(bǔ)鈣?？诜a(bǔ)鈣的同時(shí)，酌情補(bǔ)充維生素D04在“1+X”總原則下，采用精細(xì)化被膜