體格基本檢查課件

第二篇體格診斷

第一章基本檢查法

第二章一般檢查一、教學(xué)目的

體格檢查是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡便的檢查工具，如體溫表、血壓計、叩診錘、聽診器、檢眼鏡等來客觀地了解和評估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。二、教學(xué)要求1、掌握望診、觸診、叩診、聽診、嗅診的基本方法。2、熟悉—般狀態(tài)的檢查內(nèi)容，正常與異常的區(qū)別及臨床意義。3、了解體格檢查常用器具。四、教學(xué)內(nèi)容：基本方法:視診、觸診、叩診、聽診、嗅診

一般檢查:全身狀況檢查皮膚淋巴結(jié)第一章基本檢查法體格檢查（physicalexamination）

是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助于簡單的診斷工具（聽診器、叩診錘）來檢查患者身體狀況的一組最基本的檢查方法?；緳z查方法有5種：即視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。要想熟練掌握這些方法并使檢查結(jié)果具有可靠的診斷價值，必須具有豐富的醫(yī)學(xué)知識和反復(fù)的臨床實(shí)踐才能做到。第一節(jié)視診（inspection）是用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。全身視診應(yīng)注意病人全身的一般狀況，如年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、體位、步態(tài)、姿勢等。局部視診是對患者身體某一部分進(jìn)行更為細(xì)致和深入的觀察，以補(bǔ)充一般視診的不足，如鞏膜有無黃染，心尖搏動的位置等。視診適用范圍很廣，只有經(jīng)過深入細(xì)致的觀察才能發(fā)現(xiàn)有重要診斷意義的臨床征象。觸診的方法有：

1.淺部觸診法用平放而不加壓力的手指或掌面，以滑動的方式，輕柔地進(jìn)行觸摸，試探檢查部位有無抵抗、疼痛或搏動等。主要用于體表淺在的病變，關(guān)節(jié)，軟組織，淺部動、靜脈和神經(jīng)等的檢查。2.深部觸診法用手指或手掌施加不同程度的壓力，觸摸深部，借以更精細(xì)地確定病變的性質(zhì)及部位。本法主要用于腹部檢查。根據(jù)檢查目的不同又分以下幾種：⑶深壓觸診法以兩個手指逐漸深壓觸摸某一部位，用以確定腹腔內(nèi)的壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)等。若將深壓的手指迅速松開，患者感到疼痛加重，即為反跳痛。⑷沖擊觸診法又稱浮沉觸診法。當(dāng)腹腔內(nèi)有大量積液，用一般觸診法不能觸及肝、脾或內(nèi)臟腫塊時，可用此法。扣診方法：1、直接叩診法：醫(yī)師右手中間三手指并攏，用其掌面直接拍擊被檢查部位，借助于拍擊的反響和指下的震動感來判斷病變情況的方法。適用于胸部和腹部范圍較廣泛的病變。如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等。2、間接叩診法：為應(yīng)用最多的叩診方法。醫(yī)師將左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端。叩診音：叩診時被叩擊部位產(chǎn)生的反響稱為叩診音。臨床上分為以下5種：清音：是正常肺部的叩診音。濁音：是一種音調(diào)較高，音響較弱，振動持續(xù)時間較短的非樂性叩診音。鼓音：如同擊鼓聲，是一種和諧的樂音，音響比清音更強(qiáng)，振動持續(xù)時間也較長。實(shí)音：是一種音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的一種非樂性音。過清音：介于鼓音與清音之間，是屬于鼓音范疇的一種變音，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂性音。第四節(jié)聽診（auscultation）是醫(yī)師根據(jù)病人身體各部分活動時發(fā)出的聲音判斷正常與否的一種診斷方法。聽診方法：1、直接聽診法：醫(yī)師將耳直接貼附于被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診，這種方法所能聽到的體內(nèi)聲音很弱。2、間接聽診法：這是用聽診器進(jìn)行聽診的一種檢查方法。此法方便，可以在任何體位聽診時應(yīng)用，聽診效果好，因聽診器對器官活動的聲音有一定的放大作用，且能阻斷環(huán)境中的噪音，應(yīng)用范圍廣。第五節(jié)嗅診（olfactoryexamination）是通過嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種方法。第一節(jié)全身狀態(tài)檢查1.性別性別的主要觀察指標(biāo)是性征。性征受性激素的影響。第二性征指兩性間皮膚、毛發(fā)、聲音、脂肪分布等方面的差異。2.年齡觀察指標(biāo)（1）毛發(fā)的分布及色澤。（2）皮膚彈性、光澤、皺紋存在與否。（3）肌肉強(qiáng)健程度。（4）牙齒情況。與疾病的關(guān)系（1）兒童：易患發(fā)疹性傳染?。喝缧杉t熱、麻疹等。（2）青少年：風(fēng)濕熱、結(jié)核病。（3）中老年：心腦血管疾病、實(shí)體腫瘤。3.生命征觀察指標(biāo)（1）體溫（2）呼吸（3）脈搏（4）血壓⑶成人體型正力型（勻稱型）：多數(shù)正常成人。體型勻稱，腹上角=90°無力型（瘦長型）：頸長，肩窄、下溜，胸扁平，腹上角＜90°超力型（矮胖型）：頸短粗、肩寬、胸厚，腹上角＞90°⑷體型異常比例正常異常高大巨人癥：身高＞2M。異常矮小侏儒癥：身高＜1.4M。比例失常上部量＞下部量—呆小病。上部量＜下部量—性腺功能減退癥（骨骺閉合延遲）。5.營養(yǎng)狀態(tài)⑴營養(yǎng)受飲食狀況、消化吸收能力及代謝影響較大。判斷方法：皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪（簡易判斷方法—前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3提起0.5cm提示營養(yǎng)佳）、肌肉強(qiáng)度、動態(tài)監(jiān)測體重變化及體重指數(shù)等。⑵評價標(biāo)準(zhǔn)分為：良好、中等、不良（見下表）7.面容某些疾病呈現(xiàn)特征性面容，是診斷的重要線索。常見特征性面容及其意義見下表

8.體位指身體所處姿態(tài)。特征性體位是協(xié)助診斷的線索。常見體位見下表

9.步態(tài)指行走時的體態(tài)，特殊步態(tài)有提示診斷的意義。常見步態(tài)見下表

2.濕度受汗液分泌情況影響。病理變化有：①多汗：風(fēng)濕病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、低鈣血癥、布氏桿菌病等。②盜汗：睡眠中出汗，醒來汗止。見于結(jié)核病。③冷汗：伴有手足冷涼的出汗。見于休克、虛脫、驚恐等。④無汗：汗液分泌異常減少或無汗液分泌。見于黏液性水腫、硬皮病、脫水等。3.皮膚彈性影響因素：年齡、營養(yǎng)、皮下脂肪、組織間液含量等。彈性差：見于老年、消耗性疾病、中度以上脫水等。彈性增加：發(fā)熱、劇烈運(yùn)動可改善血管充盈，加速循環(huán)血流而增加彈性。4.皮疹皮疹有多種多樣，許多特征性皮疹可作為全身疾病的重要線索及診斷提示。除皮膚病本身外，皮疹常見于風(fēng)濕性疾病、傳染病、過敏性疾患等。常見皮疹見下表注意皮疹的消長時間、出現(xiàn)順序、分布范圍；皮疹的顏色、形態(tài)如形狀、有無局部隆起、充血性（壓之褪色）抑或出血性（壓之不褪色）以及搔癢、脫屑與否等。5.皮下出血

出血性皮損根據(jù)出血大小的分類見下表出血與充血疹的重要鑒別點(diǎn)在于前者壓局部不褪色。6.肝掌及蜘蛛痣由于肝功能異常，不能有效滅活雌激素所致。見于急慢性肝臟疾病、肝硬化等。肝掌見于大小魚際處，色紅，按壓褪色。蜘蛛痣為皮膚小動脈末端分支擴(kuò)張所形成的小血管痣。中心直徑大小不一，小如針尖大至數(shù)公分不等，連接中心可見多條蜘蛛足樣分布的毛細(xì)血管網(wǎng)，以物體加壓中心，毛細(xì)血管網(wǎng)消失，減壓而重現(xiàn)。好發(fā)于顏面、頸、胸、肩、臂等上腔靜脈分布范圍。7.水腫①組織間隙及皮下組織液體過度積聚稱為水腫。分為凹陷性（按壓局部出現(xiàn)凹陷，多為水鈉潴留所致）及非凹陷性水腫（粘蛋白或淋巴液積聚所致），前者見于心、肝、腎等疾患，后者見于黏液性水腫、絲蟲病等。②常見原因心源性水腫、腎性水腫、肝源性水腫、血管神經(jīng)性水腫③水腫程度輕度、中度、重度8.皮下結(jié)節(jié)檢查時注意結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、部位、硬度、活動度、觸痛與否、有無瘺管、竇道等。常見皮下結(jié)節(jié)見下表9.毛發(fā)受遺傳、種族、營養(yǎng)狀況、年齡、性別、精神狀態(tài)、內(nèi)分泌腺等因素影響。第三節(jié)淋巴結(jié)1.淺表淋巴結(jié)正常：柔軟、光滑、無觸痛、活動無粘連，直徑0.2-0.5cm,不易觸及。檢查并記錄淋巴結(jié)內(nèi)容：大小、質(zhì)地、部位、數(shù)量、活動度、觸痛、紅腫、竇道、瘺管、粘連、瘢痕、波動感、破潰等。淋巴結(jié)的檢查順序：頭頸部（耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)），上肢淋巴結(jié)（腋窩、滑車上），下肢淋巴結(jié)（腹股溝部、腘窩部）根據(jù)腫大淋巴結(jié)的收集范圍可追根求源，查找病灶起源。淺表淋巴結(jié)收集范圍見下表2.淋巴結(jié)腫大單組淋巴結(jié)腫大腫瘤性淋巴結(jié)腫大結(jié)核性淋巴結(jié)腫大全身（2組或以上）淋巴結(jié)腫大。淋巴結(jié)腫大的臨床意義：局限性：非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移全身性淋巴結(jié)腫大：急性、慢性淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤、各型急性慢性白血病五、教學(xué)提綱：1、觸診、叩診的正確手法及視診、聽診的方法及注意事項(xiàng)。2、全身狀態(tài)檢查，包括性別、年齡、生命征(體溫、呼吸、脈搏、血壓)的檢測方法及臨床意義。3、發(fā)育及營養(yǎng)的判斷方法，意識狀態(tài)，面容與表情，體位的分類、姿勢、步態(tài)等與疾病的關(guān)系。4、皮膚彈性、顏色、濕度、皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、水腫的辨診及臨床意義。5、淺表淋巴結(jié)的檢查方法，檢查注意事項(xiàng)及臨床意義。六、教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診的基本方法教學(xué)難點(diǎn)：一般狀態(tài)正常與異常的區(qū)別及臨床意義七、案例素材：

患者，女，11歲。主因身材矮小、智力低下，于2005年11月5日入院?；颊叱錾?個月時，因其反應(yīng)不靈活、哭聲小，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“先天性甲狀腺缺如”。給予“甲狀腺片”服用，3個月余后自行停藥。以后間斷服用“甲狀腺片”，自5年前停用藥物至今。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓90/60mmHg。身材矮?。ㄉ砀?0cm），智力障礙；第二性征未見發(fā)育；余未見異常。問題：1.患者的主要癥狀及初步診斷是什么？2.尚需詢問哪些伴隨癥狀？3.本例還需補(bǔ)充哪些問診內(nèi)容？