婦科護理病歷及常用特殊診療技術(shù)的護理配合（婦科護理課件）

病史采集與檢查學習目標1.掌握婦科病史的采集方法、婦科檢查的內(nèi)容及方法2.熟悉婦科常見癥狀、體征及常見護理診斷3.了解婦科護理病歷和護理記錄格式與書寫重點：婦科病史的特點，婦科檢查的內(nèi)容、方法、注意事項和護理配合。難點：婦科護理病歷的書寫。重點難點情景導入張女士，32歲，主訴因“白帶增多、外陰瘙癢1周”就診。患者1周前出現(xiàn)白帶增多，呈灰黃色泡沫狀稀薄白帶，外陰瘙癢，未使用藥物。既往體健，無藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)史天，末次月經(jīng)是2020年12月8日。25歲結(jié)婚，孕產(chǎn)史：1-0-1-1。問題：1.該患者月經(jīng)史和生育史描述的含義是什么？

2.對患者進行婦科檢查的順序是什么？【護理評估】一、婦科病史采集方法

1.概念護理評估是護理程序的基礎(chǔ)，是指收集患者的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過程。

2.方法通過觀察、會談、身體檢查、心理測試等方法獲得婦女生理、病理、心理社會等資料。在護理評估過程中，要態(tài)度和藹、語言親切，體貼尊重患者，耐心細致地詢問，輕柔的體格檢查，并給于保護隱私的承諾。步驟？二、婦科病史內(nèi)容

1．一般項目

患者一般情況的信息。2．主訴

常見主訴（癥狀或體征）有陰道流血、白帶異常、外陰瘙癢、下腹痛、下腹部包塊、月經(jīng)異常及不孕等。

3．現(xiàn)病史

本次疾病的發(fā)生經(jīng)過、演變過程、診療護理等方面的詳細情況。【護理評估】

4.月經(jīng)史

詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。記錄格式為：例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2020年12月10日，可記錄為：3～5122020.12.10。

28～30

行經(jīng)天數(shù)

初潮年齡

末次月經(jīng)日期（LMP）或絕經(jīng)年齡。

月經(jīng)周期天數(shù)【護理評估】

5．婚育史足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、現(xiàn)存子女數(shù)?？珊唽憺椋鹤?早-流-存（現(xiàn)）或者孕n產(chǎn)n（GnPn）。如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)2次，現(xiàn)有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3產(chǎn)1(G3P1)表示。

7．個人史

8．家族史

6．既往史

【護理評估】

陰道流血白帶異常下腹痛外陰瘙癢經(jīng)量增多灰黃色泡沫狀稀薄白帶起病的緩急、部位、性質(zhì)、時間（有無周期性）、腹痛放射部位及伴隨癥狀多位于陰蒂、小陰唇、大陰唇、會陰甚至肛周等部位，可為陣發(fā)性或持續(xù)性，一般夜間加重周期不規(guī)則凝乳塊狀或豆渣樣白帶長期持續(xù)陰道流血灰白色勻質(zhì)魚腥味白帶停經(jīng)后陰道流血膿性白帶，黃或黃綠色陰道流血伴白帶增多血性白帶接觸性出血水樣白帶經(jīng)間出血絕經(jīng)后陰道流血婦科常見癥狀【護理評估】三、體格檢查和護理配合

（一）全身檢查

測量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育情況、毛發(fā)分布、皮膚黏膜、表淺淋巴結(jié)、頭頸部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。【護理評估】（二）腹部檢查1.視診：觀察腹部有無隆起、疤痕、妊娠紋、靜脈曲張等。2.觸診：有無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝、脾、腎有無增大和壓痛，腹部能否觸到包塊。孕婦還需進行孕檢的相關(guān)測量。3.叩診：有無移動性濁音。4.聽診：聽腸鳴音，妊娠達5個月者，應聽胎心音?！咀o理評估】

（三）盆腔檢查1.護理配合與注意事項（1）準備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。（2）熱情接待患者，耐心解釋檢查方法和目的，檢查者動作輕柔，注意保護患者的隱私，取得患者的信任和配合。男性醫(yī)護人員檢查應有女性醫(yī)護人員在場。檢查前囑患者排空膀胱，盡量排解大便。（3）協(xié)助患者脫去一條褲腿，取膀胱截石位。（4）月經(jīng)期應避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查。配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴格消毒?！咀o理評估】

（5）每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過的物品應及時消毒處理。（6）未婚婦女禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。月經(jīng)期，宮腔內(nèi)、盆腹腔相關(guān)手術(shù)后的短期內(nèi)，陰道炎癥嚴重的患者盡量避免盆腔檢查。【護理評估】

2.檢查方法及步驟（1）外陰檢查

觀察外陰表面情況；然后分開小陰唇，觀察陰道前庭部情況；最后讓患者向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂及尿失禁等。【護理評估】

（2）陰道窺器檢查1）觀察宮頸2）觀察陰道

將陰道窺器兩葉合攏，用潤滑劑潤滑兩葉前端，左手食指和拇指輕輕分開小陰唇，右手持窺器斜行（兩葉與陰道口垂直中線呈45°夾角）插入陰道口，沿陰道后壁緩慢置入陰道達宮頸，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開，直至完全暴露宮頸?！咀o理評估】

（3）雙合診

檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況?！咀o理評估】（4）三合診

將雙合診時的中指退出，進入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況?！咀o理評估】

（5）直腸-腹部診

一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于無性生活史、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者?！咀o理評估】

3.記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無異常。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無異味等。宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛及搖擺痛等。宮體：位置、大小、形狀、硬度、活動度及有無壓痛等。附件：有無腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛、與子宮的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。【護理評估】情景導入張女士，32歲，主訴因“白帶增多、外陰瘙癢1周”就診?；颊?周前出現(xiàn)白帶增多，呈灰黃色泡沫狀稀薄白帶，外陰瘙癢，未使用藥物。既往體健，無藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)史天，末次月經(jīng)是2020年12月8日。25歲結(jié)婚，孕產(chǎn)史：1-0-1-1。問題：1.該患者月經(jīng)史和生育史描述的含義是什么？

2.對患者進行婦科檢查的順序是什么？案例分析答案1.該患者月經(jīng)初潮14歲，月經(jīng)周期28～30日，持續(xù)4～5日，末次月經(jīng)2020年12月8日。足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女數(shù)。

2.該病例婦科檢查的順序是外陰、陰道（窺器檢查，并注意取分泌物檢查）、宮頸、子宮、雙附件。四、輔助檢查

1.陰道分泌物檢查包括分泌物涂片檢查和分泌物培養(yǎng)。2.宮頸癌篩查常用的包括宮頸薄層液基細胞學（TCT）檢查和高危型人乳頭瘤病毒（HPV）檢測。3.盆腔B型超聲檢查（簡稱B超）

（1）經(jīng)腹部B超檢查：檢查前需要病人憋尿。（2）經(jīng)陰道B超檢查：此方法僅適用于有性生活的女性。4.子宮輸卵管碘油造影適用于不孕癥病人。5.其他陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查等?！咀o理評估】五、心理-社會狀況評估

1.心理評估

評估患者的精神狀態(tài)，特別是疾病發(fā)展過程中認知情緒方面現(xiàn)存和潛在的健康問題。

社會評估

患者有無角色紊亂、角色適應不良?；颊叩募彝ァ⒐ぷ?、經(jīng)濟狀況的評估。

【護理評估】【護理診斷】

護理診斷是對患者生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會和文化等方面問題的闡述，這些問題可通過護理措施解決。護士全面收集患者的有關(guān)資料后加以綜合整理分析，然后根據(jù)患者的問題作出護理診斷。

根據(jù)馬斯洛的需要層次理論分為首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題等。我國目前使用的是北美護理診斷協(xié)會（NANDA）認可的128個護理診斷?！咀o理診斷】婦科病人常見的護理診斷有：舒適度減弱、急性疼痛、慢性疼痛、焦慮、恐懼、自我認同紊亂、知識缺乏、皮膚完整性受損、活動無耐力、有感染的危險、外周組織灌注無效等。【護理目標】1.概念

護理目標是指通過護理干預，護士期望患者達到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護理效果的標準。制定護理目標可以明確護理工作的方向，指導護士為達到目標中期望的結(jié)果去設(shè)計護理措施?！咀o理目標】2.分類

（1）長期目標或遠期目標：是指在數(shù)周或數(shù)月能夠達到的目標，常用于婦科出院患者、慢性炎癥患者和手術(shù)后康復患者。（2）短期目標或近期目標：是指在1周或1日甚至更短時間能夠達到的目標，常用于病情變化較快或短期住院的婦科患者。【護理措施】1.概念護理措施是指護士為幫助患者達到預定目標采取的具體護理活動。包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進舒適的護理措施，預防、減輕和消除病變反應的措施，用藥指導和健康教育等。【護理措施】

2.分類（1）依賴性的護理措施

即護士執(zhí)行醫(yī)囑完成的護理活動。如醫(yī)囑：測空腹及三餐后2小時血糖。（2）協(xié)作性護理措施

指護士與其他醫(yī)務人員協(xié)同完成的護理活動。如檢查血常規(guī)，查看白細胞數(shù)量。

（3）獨立性的護理措施

是護士運用自己的護理知識和技能獨立提出和采取的措施。如為有壓瘡風險的患者定時翻身等。【護理評價】1.概念護理評價是對整個護理效果的評定。將患者目前的健康狀況與護理計劃中的護理目標進行比較，判斷執(zhí)行護理措施后患者的反應，評價預期目的是否達到，以調(diào)整護理診斷和護理計劃?！咀o理評價】2.種類（1）停止：如目標完全實現(xiàn)，相應的護理目標可以同時停止。（2）修訂：對護理目標部分實現(xiàn)和未實現(xiàn)的情形進行分析，然后對護理診斷、護理目標、護理措施中不恰當?shù)牡胤竭M行修改。（3）排除：經(jīng)過分析，排除已經(jīng)不存在的護理診斷。（4）增加：對于評價過程中新發(fā)現(xiàn)的護理診斷，應將這些診斷及其目標和措施加入護理計劃中。小結(jié)1.婦科病史的采集方法問病史應耐心、細致、全面，尤其注意癥狀、現(xiàn)病史、月經(jīng)史、生育史等方面資料的收集。婦科檢查的方法步驟、注意事項及護理配合。2.婦科常見癥狀、體征，護理診斷的排序原則。3.婦科護理病歷的書寫方法。4.病史采集過程中的人文關(guān)懷具有良好的溝通能力和臨床評判性思維能力；關(guān)心、體貼、尊重病人。思考題思考題1.簡述盆腔檢查前的護理配合要點。2.盆腔檢查方法有哪幾種？簡述雙合診檢查的目的。婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合學習目標1.了解婦科常用特殊診療技術(shù)及護理配合婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合重點：婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合。難點：婦科常用特殊診療技術(shù)。重點難點婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合一、特殊檢查1.陰道分泌物懸滴檢查檢查陰道內(nèi)有無滴蟲或假絲酵母菌。2.生殖道脫落細胞學檢查陰道側(cè)壁刮片：用于了解卵巢功能。宮頸刮片：用于宮頸癌篩查。子宮腔及宮頸管涂片：主要用于子宮內(nèi)膜癌檢查。局部印片:主要用于診斷外陰癌。婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合3.宮頸或?qū)m頸管活體組織檢查

可確定宮頸病變性質(zhì)，是確診宮頸癌的主要方法。適用于宮頸脫落細胞學檢查巴氏Ⅲ級及以上者、慢性特異性炎癥、宮頸潰瘍或贅生物等病變。常在宮頸外口3、6、9、12點處鉗取組織，將所取組織分別放置于裝有10%福爾馬林固定液的標本瓶內(nèi)，并做好部位標記送病理檢查。婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合

4.診斷性刮宮

刮取子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織行病理檢查。將刮出組織裝入標本瓶中送檢。采取分段診斷性刮宮時，應先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將刮出組織分裝入盛有10%福爾馬林的小瓶中標記送病理檢查。用于診斷月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等。婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合5.基礎(chǔ)體溫測定

婦女每日清晨（至少睡眠6h）醒來時，不做任何活動，先在床上用口表測體溫5min，然后記錄，連續(xù)3個月不間斷。用于了解有無排卵、排卵日期、黃體功能和早孕等。婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合

6.輸卵管通暢檢查

可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵管復通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合

7.陰道后穹隆穿刺

通過陰道后穹隆穿刺吸取直腸子宮陷凹處積存物進行肉眼觀察、化驗和病理檢查。主要用于明確盆腔積液及子宮直腸陷凹處腫塊的性質(zhì)。

婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合

8.超聲波檢查

目前臨床最常用的是B超?？蓽y定妊娠時胎兒發(fā)育情況、有無畸形，胎盤位置及成熟度、羊水量；探測子宮及附件、盆腔有無異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測卵泡發(fā)育，探查宮內(nèi)節(jié)育器情況等。婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合9.內(nèi)窺鏡檢查

是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內(nèi)窺鏡，窺探人體體腔和臟器內(nèi)部。有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查。婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合二、護理配合1.熱情接待患者，全面評估患者的身體狀況，耐心向患者解釋檢查的目的、意義、方法及注意事項，取得患者的配合。

如陰道鏡檢查及生殖道細胞學檢查，要求受檢者于檢查前2天內(nèi)禁止性交；陰道檢查及陰道內(nèi)放藥，輸卵管通暢檢查要求術(shù)前3天禁止性交；診斷性刮宮要求受檢者刮宮前5天禁止性交。了解卵巢功能時，術(shù)前至少1個月停用激素，以免得出錯誤結(jié)果。婦科常用特殊診療技術(shù)的護理配合2.協(xié)助患者按各項檢查要求及根據(jù)月經(jīng)周期選擇好檢查時間。

如判斷患者有無排卵