醫(yī)學(xué)課件小腸疾病2

小腸疾病濟(jì)南市中心醫(yī)院胃腸外科鄭春寧解剖生理

小腸：分十二指腸、空腸和回腸三部分。長(zhǎng)度：正常人體內(nèi)成人全長(zhǎng)約3～5.5m。小腸上段2/5為空腸，下段3/5為回腸。小腸系膜起于第1、2腰椎左側(cè)，根部向右下方斜行，止于右骶髂關(guān)節(jié)前方。小腸腸壁分漿膜、肌層、粘膜下層、粘膜等四層。空腸粘膜有高而密的環(huán)狀皺襞，愈向下則皺襞愈低而稀，至回腸遠(yuǎn)端常消失，故腸壁由上而下逐漸變薄?？漳c和回腸血液供應(yīng)來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈，分出胰十二指腸下動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、12～16支空腸、回腸動(dòng)脈；各支相互吻合形成動(dòng)脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁。近端小腸的動(dòng)脈僅有初級(jí)動(dòng)脈弓，直支較長(zhǎng)，故系膜血管稠密，腸系膜的脂肪也較少。遠(yuǎn)端則可有二級(jí)和三級(jí)動(dòng)脈弓，因而分出的直以較短，且腸系膜脂肪較多。這也有助于從外觀上判斷空腸和回腸。小腸的靜脈分布與動(dòng)脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門(mén)靜脈干?？漳c粘膜下有散在性孤立淋巴小結(jié)，至回腸則有許多淋巴集結(jié)（Peyer集結(jié)）。小腸淋巴管起始于粘膜絨毛中央的乳糜管，腸系膜根部的淋巴結(jié)，腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，腹主動(dòng)脈前的腹腔淋巴結(jié)乳糜池。腸接受交感和副交感神經(jīng)支配。來(lái)自腹腔神經(jīng)叢和腸系膜上神經(jīng)叢的交感神經(jīng)節(jié)后纖維和迷走神經(jīng)的節(jié)前纖維，沿腸系膜血管分布至腸壁，共同在肌層內(nèi)組成奧厄巴赫Auerbach）神經(jīng)叢，在粘膜下組成麥斯納（Meissner）神經(jīng)叢。小腸是食物消化和吸收的主要部位。男性成人估計(jì)每天達(dá)8000ml左右。因此在小腸疾病如腸梗阻或腸瘺發(fā)生時(shí)，可引起嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)障礙和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。小腸還分泌多種胃腸激素如腸促胰泌素、腸高血糖素、生長(zhǎng)抑制素、抑胃多肽、胃動(dòng)素、縮膽囊素、血管活性腸多肽等。小腸疾病分類炎性腸病腸梗阻腸系膜血管缺血性疾病短腸綜合征小腸腫瘤腸炎性疾病

腸結(jié)核

多繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)部位為回腸末端和回盲部。在病理形態(tài)上表現(xiàn)為潰瘍型和增生型兩類，也可兩種病變并存。

臨床表現(xiàn)

除可有結(jié)核病的全身癥狀外，主要為慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，腹瀉與便秘常交替出現(xiàn)。增生型腸結(jié)核常表現(xiàn)為低位部分腸梗阻癥狀，體檢?？捎谟蚁赂箳械焦潭ǖ哪[塊并有輕度的壓痛。診斷

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，主要依靠X線鋇餐或鋇劑灌腸檢查，經(jīng)內(nèi)鏡活組織檢查有助確定診斷。外科手術(shù)治療的適應(yīng)證并發(fā)腸梗阻；急性腸穿孔；慢性腸穿孔形成局限性膿腫或腸外瘺；不能控制的腸道大出血。

傷寒腸穿孔

傷寒病并發(fā)腸穿孔是其嚴(yán)重的并發(fā)癥,死亡率高達(dá)10%~30%病因與病理傷寒病系沙門(mén)菌屬傷寒桿菌引起的。病變集中在小腸下段的淋巴集結(jié)中,引起腸粘膜壞死、脫落、形成潰瘍、并發(fā)腸出血、穿孔。多發(fā)于病程的第2~3周。腸穿孔發(fā)生在距回盲部50cm以內(nèi)的末段回腸占80%，多為單發(fā)性，亦有多發(fā)性腸穿孔，約占10%~20%臨床表現(xiàn)

突發(fā)右下腹劇痛，很快擴(kuò)散至全腹，腹脹明顯，明顯腹膜刺激征、腸鳴音消失。X線腹平片表現(xiàn)氣腹。體溫初降后升，脈搏增快、白血球升高等與原傷寒病臨床癥狀不同。治療及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)穿孔腹腔引流術(shù)后抗感染、支持治療

克隆?。–rohn’sdisease）

可累及胃腸道的任何部分，最多見(jiàn)于回腸末端，病變可局限于腸管的一處或多處，呈節(jié)段性分布。而潰瘍型結(jié)腸炎最常累及直腸和乙狀結(jié)腸，也可侵犯全部結(jié)腸甚至波及末端回腸。

Crohn’s病外科手術(shù)適應(yīng)證為

腸梗阻，慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫、腸內(nèi)瘺或腹壁腸瘺，長(zhǎng)期出血，以及診斷上難以排除癌腫、結(jié)核者。（Intestinalobstruction）腸梗阻定義

任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過(guò)腸道，稱腸梗阻病因和分類一、

按基本病因分為三類：1.機(jī)械性腸梗阻(臨床最常見(jiàn))常有下列3種原因：腸腔堵塞:如寄生蟲(chóng)糞石大膽石，異物腸管受壓:如粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、腫瘤壓迫腸壁病變：如炎性狹窄、先天閉鎖、腫瘤A.腸管堵塞

蛔蟲(chóng)導(dǎo)致的腸梗阻B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致C.腸壁病變炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻2.動(dòng)力性腸梗阻(無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄,較機(jī)械性腸梗阻為少)

分2類：麻痹性腸梗阻：腹膜炎，大手術(shù)后，腹膜后感染，血腫等。痙攣性腸梗阻：如鉛中毒。3.血運(yùn)性腸梗阻

是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。隨著人口老齡化，動(dòng)脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見(jiàn)。二、按有無(wú)血運(yùn)障礙分為2類單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻（若一段腸管兩端完全阻塞稱閉袢性腸梗阻）其他分類按部位分：高位腸梗阻\低位腸梗阻

按梗阻程度分：完全性腸梗阻\不完全性腸梗阻按發(fā)展快慢：急性腸梗阻\慢性腸梗阻病理和病理生理腸梗阻發(fā)生后，腸管局部和機(jī)體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理和病理生理變化病理變化：局部病理變化：腸管迅速膨脹,腸壁變薄,腸腔壓力升高,腸壁血運(yùn)障礙靜脈回流受阻血管淤血腸壁充血、水腫增厚組織缺氧毛細(xì)血管通透性增加腸壁出血點(diǎn)血性滲液動(dòng)脈血運(yùn)受阻血栓形成腸壁失去活力紫黑色腸壁變薄、缺血、通透性增加糞臭的滲液破潰穿孔全身病理生理變化：體液?jiǎn)适Ц腥竞椭卸拘菘?/p>

單純性機(jī)械性腸梗阻梗阻以上腸蠕動(dòng)增多梗阻以上腸管膨脹梗阻以下腸管癟陷膨脹和癟陷交界處為梗阻所在腸管局部變化急性完全性腸梗阻

腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動(dòng)脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。慢性不完全性腸梗阻

梗阻以上腸腔擴(kuò)張、腸壁代償性肥厚腹壁視診?？梢?jiàn)擴(kuò)大的腸型和腸蠕動(dòng)坡。全身性病理生量改變主要由于體液?jiǎn)适?、腸膨脹、毒素的吸收和感染所致體液?jiǎn)适б鹚?、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡

感染和中毒腹膜炎和中毒

休克呼吸和循環(huán)動(dòng)能障礙臨床表現(xiàn)

腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)腸腔是一致具有的。共同表現(xiàn)：1.腹痛2、腹脹3、嘔吐4、肛門(mén)不排便不排氣（痛、吐、脹、閉）腹痛，伴有腸鳴嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁腹脹：程度與梗阻部位有關(guān)停止自肛門(mén)排氣排便注意

梗阻早期，尤其高位梗阻，腸套疊：血性粘液樣糞便。體征視診：腹膨隆，可見(jiàn)腸型及逆蠕動(dòng)波，或腹部不對(duì)稱。觸診：?jiǎn)渭冃怨Ｗ杩捎休p度觸痛，但發(fā)生絞窄后可出現(xiàn)壓痛反跳痛，腹肌緊張，亦可觸及痛性包塊。叩診：腸鳴音情況鼓音增強(qiáng)，若發(fā)生絞窄可叩出移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴增強(qiáng)，可聞氣過(guò)水聲，當(dāng)發(fā)生絞窄及腸壞死后腸鳴音可消失。直腸指診如觸及腫塊，可能為

A.直腸腫瘤B.腸套疊的套頭C.低位腸腔外腫瘤化驗(yàn)檢查血紅蛋白值↑血細(xì)胞比容↑尿化重↑白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞↑血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、尿素氮肌酐、嘔吐物、糞便。X絨檢查

立位或側(cè)臥位透視或拍片?？梢?jiàn)多數(shù)液平面及氣脹腸袢。無(wú)上述征象，也不能排除腸梗阻的可能。臨床判斷（1）是否腸梗阻（2）是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻（3）是高位還是低位梗阻（4）是單純性還是絞窄性梗阻（5）是完全性還是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻其中是否較窄性腸梗阻更為重要，因其決定手術(shù)與否。絞窄性腸梗阻

腹痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇時(shí)間縮短伴腰痛休克不易糾正者有明顯腹膜刺激征，體溫升高，白細(xì)胞升高腹脹不對(duì)稱，腹部出現(xiàn)不隨時(shí)間而改變位置的痛性包塊嘔吐血性物或肛門(mén)排血性分泌物或腹腔穿刺抽出血性液體腹部X片見(jiàn)突出脹大腸袢不隨時(shí)間改變而改變部位絞窄性梗阻治療原則矯正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻?；A(chǔ)療法①禁食、胃腸減壓A.是治療腸梗阻的重要方法之一B.胃腸減壓的作用②矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡A.是極重要的措施B.根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等。③防治感染和中毒：應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素，對(duì)于防治細(xì)菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定作用。

④對(duì)癥治療：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑。解除梗阻解除梗阻手術(shù)治療

適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人。原則和目的

在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方式視病變情況而異。1．解除梗阻：松解粘連，取出腸內(nèi)異物，扭轉(zhuǎn)腸段復(fù)位，腫瘤切除。2．短路手術(shù)：若病因不能切除，則將梗阻的近端及遠(yuǎn)端腸道吻合。3．單純?cè)炜冢喝舨∫虿荒芮谐?，短路也無(wú)法作則作梗阻近端腸段造口術(shù)。手術(shù)方式

A.解除梗阻原因的術(shù)式如粘連松解術(shù)如腸切開(kāi)取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。B.腸切除腸吻合術(shù)C.短路手術(shù)D.腸造口和腸外置術(shù)非手術(shù)治療適應(yīng)證單純粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲(chóng)或糞塊堵塞引起的腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。非手術(shù)治療措施①基礎(chǔ)療法②口服中藥或胃腸道灌注植物油③灌腸④低壓空氣或鋇劑灌腸⑤乙狀結(jié)腸鏡插管一、粘連性腸梗阻較為常見(jiàn)，發(fā)生率20-40%，原因：先天性：較少見(jiàn)多為腸發(fā)育異常，或胎糞性腹膜炎后天性：多見(jiàn)常由腹腔手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異

腸粘連引起梗阻的條件：

①腸腔縮窄。②粘連牽扯成角。③粘連帶壓迫。④腸袢套入粘連環(huán)。⑤腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn)

治療：

以保守為主，手術(shù)治療時(shí)只分離引起梗阻的粘連注意：術(shù)后近期發(fā)生粘連性梗阻與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)鑒別。預(yù)防：①及時(shí)，正確治療腹腔炎癥②術(shù)中注意事項(xiàng)③術(shù)后早期活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)二、腸蛔蟲(chóng)堵塞

多見(jiàn)于兒童，有蛔蟲(chóng)病史，多為單純性不全性腸梗阻腹脹不明顯，無(wú)肌緊張，可觸及腸道內(nèi)蟲(chóng)體。誘因：驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)部位：回腸多見(jiàn)

性質(zhì)：多為不完全性治療非手術(shù)療法較好，手術(shù)主要切開(kāi)取蟲(chóng)，注意不要污染腹腔。①口服生植物油②解痙劑③經(jīng)胃管緩慢注入氧氣，驅(qū)蟲(chóng)每周歲80—100ml，最大不超過(guò)1500ml三、腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿腸系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)造成的閉神型腸授阻因系膜血管受壓故亦是絞窄性腸梗阻。發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腸段須具備下列條件：1.腸系膜較長(zhǎng)。2.系膜附屬點(diǎn)窄。3.腸內(nèi)容劇增（腸內(nèi)有一定重量）。4.腸動(dòng)力異常（外力作）。故易發(fā)生的腸段為部分小腸，全部小腸，乙狀結(jié)腸因系絞窄性梗阻腸環(huán)死較多不及時(shí)診斷治療預(yù)后差。性質(zhì)：閉袢性腸梗阻，絞窄性腸梗阻。扭轉(zhuǎn)方向：順時(shí)針旋轉(zhuǎn)多見(jiàn)程度：輕：3600以下。重：2—3周部位：小腸，乙狀結(jié)腸小腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于青壯年誘因：飽食后劇烈活動(dòng)癥狀特點(diǎn)：①腹痛發(fā)作突然②牽涉腰背部③喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位④嘔吐頻繁、腹脹不顯著⑤易休克乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于老年人，常有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。低壓灌腸：量常少于500mlX線平片：馬蹄狀雙腔充氣腸袢鋇灌：尖端呈“鳥(niǎo)嘴”形治療死亡率15—40%

原因：就診過(guò)晚治療延誤

方法：及時(shí)手術(shù)

方式：①扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)②腸切除術(shù)四、腸套疊

小兒腸梗阻的常見(jiàn)病因，與飲食改變有關(guān)，80%發(fā)生于2歲以下兒童多為回腸末端套入結(jié)腸。三大典型癥狀陣發(fā)性腹痛，果醬色大便，腹部包塊。

X線：氣鋇灌腸，阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀。慢性腸套疊多見(jiàn)于成年人原因：多見(jiàn)于成人常因腸道疾病如息肉腺瘤腫瘤而引起。治療早期：空氣鋇劑灌腸復(fù)位，療效>90%壓力為60~80mmHg.手術(shù)方法：①手術(shù)復(fù)位。②腸切除。五、嵌頓或絞窄性腹外疝小腸腫瘤概述：小腸腫瘤發(fā)病率低，占胃腸道腫瘤的2%左右，其中惡性腫瘤占3/4分良、惡性：良性者有腺瘤、平滑肌瘤等；惡性者有惡性淋巴瘤、腺癌、平滑肌肉、類癌等類癌常發(fā)生于胃腸道，多分泌五羥色胺臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)不典型，主要為腹痛腸道出血腸梗阻腹部腫塊穿孔類癌綜合征診斷：因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且缺少有效的檢查方法，容易誤診X線鋇餐小腸氣鋇雙重造影十二指腸鏡、小腸鏡選擇性動(dòng)脈造影懷疑類癌者可測(cè)尿中5-羥吲哚乙酸選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影手術(shù)切除病灶治療：手術(shù)良性者惡性者放療化療根治性切除：腸系膜區(qū)域淋巴結(jié)短路手術(shù)1.局部切除2.腸切除吻合短腸綜合征概念：因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積不足導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征常見(jiàn)病因：腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜血管栓塞、血栓形成、Cr