醫(yī)學課件器官移植2

第四節(jié)

器官移植

OrganTransplantation一、概述

（一）、器官移植發(fā)展概況

器官移植是20世紀醫(yī)學發(fā)展中最引人矚目的成果之一

目前全世界已有百萬余人次接受了各種不同類型的器官移植

1954年Murray等在同卵孿生兄弟之間進行同種腎移植,并獲成功，成為器官移植的臨床應(yīng)用的一個里程碑。

1954年12月23日JosephMurray1990年獲諾貝爾醫(yī)學獎供者：RonaldHerrick受者：RichardHerrick孿生兄弟RichardMurray-1954全球腎移植每年3萬例次累計：84.3萬例次最長存活：活體親屬供腎超過46年，活體非親屬供腎超過37年，尸體供腎超過40年1963-Starzl全球肝移植每年：1萬余例累計：18.6萬余例次最長存活超過39年1967--Barnard全球心臟移植每年：3千余例次累計：9萬余例次最長存活超過30年1966—Lillehei全球胰腺及胰腎聯(lián)合移植胰腎聯(lián)合移植單純胰移植——————————————————每年：1000余例400余例累計：2.4萬例8000余例最長存活超過27年25年移植腎移植胰中國大陸腎移植始于20世紀60年代，70年代末各種器官移植逐漸開展起來，80年代形成一定規(guī)模，90年代已能開展國外施行的各種類型的器官移植，近幾年器官移植得到較快的發(fā)展，國際上目前開展的各種器官的移植都已經(jīng)開展。

（二）、器官移植概念和分類

移植術(shù)(transplantation)是指將一個體的有活力的細胞、組織、器官即移植物，用手術(shù)或其他措施植入到自體或另一個個體（異體）的體表或體內(nèi)的某一個部位，使之繼續(xù)發(fā)揮原有功能。供者－供給移植物的個體

受者－接受移植物的個體

異體移植術(shù)－供者和受者不屬于同一個體

自體移植術(shù)－供者和受者系同一個體

再植術(shù)－自體移植物重新植入原來的部位，如斷手再植術(shù)關(guān)于移植中的幾個概念1、根據(jù)供者與受者之間的遺傳差異分為：

（1）、同質(zhì)移植

（2）、同種移植

（3）、異種移植2、根據(jù)移植物植入部位分類（1）、原位移植（2）、異位移植（3）、旁原位移植

3、根據(jù)不同的移植技術(shù)分類（1）、吻合血管的移植術(shù)（血管重建術(shù)）（2）、帶蒂的移植術(shù)（3）、游離的移植術(shù)（4）、輸注移植術(shù)4、其他分類方法：

（1）、根據(jù)移植物來源分類：胚胎、新生兒、成人、尸體、活體供者、異種動物

（2）、根據(jù)移植物性質(zhì)分類：細胞、組織、器官

（三）、器官移植的特點和主要問題1、術(shù)前供、受者的選擇2、器官切取、保存3、器官移植技術(shù)、術(shù)式4、維持移植物長期存活及功能的問題

二、移植免疫（一）、移植抗原

1、主要組織相容性抗原2、其他移植抗原（二）、臨床排斥反應(yīng)的機制和分類

1、超急性排斥反應(yīng)：

2、急性排斥反應(yīng)：3、慢性排斥反應(yīng)：

（三）、免疫抑制劑1、常用免疫抑制劑（1）、皮質(zhì)類固醇激素（2）、增殖抑制藥物：①硫唑嘌呤：主要抑制細胞DNA的合成；②霉酚酸酯：相對特異性抑制T、B淋巴細胞的增殖。（3）、鈣神經(jīng)素抑制劑：①環(huán)孢素A：抑制T細胞的活化、增殖；②普樂可復(fù)：作用途徑同環(huán)孢素A（4）、抗淋巴細胞制劑：①多克隆抗體：抗淋巴細胞球蛋白(ALG)、抗胸腺細胞球蛋白(ATG)；②單克隆抗體：OKT3三、供者器官的切除和保存（一）、器官切取的基本要求：1、器官灌洗：在原位或立體狀態(tài)下，通過重力或壓力將冷灌洗液經(jīng)器官的額血管系統(tǒng)進行灌注，并外加冰塊，使器官迅速而均勻的而降溫，同時排出器官內(nèi)血液。2、器官切?。罕M量減少供者器官的熱缺血時間，一般不超過10分鐘，并盡量減少移植器官的機械損傷及重要結(jié)構(gòu)的破壞。（二）、器官保存的原則

1、低溫保存2、合適的器官保存液3、盡可能減少缺血再灌注損傷四、常見器官移植概況腎移植原位肝移植心臟移植胰腺及胰腎聯(lián)合移植（一）、腎移植

我國腎移植始于上世紀60年代，自2000年以來每年施行5000余例次腎移植，累計超過10萬例次人接受了腎移植。在國內(nèi)外先進的移植中心尸體腎移植，移植腎1年存活率已超過85%，病人1年存活率超過95%。5年移植腎存活率超過60%。腎移植適應(yīng)癥：各種終末期腎病，最常見的是腎小球腎炎占70%-90%。腎移植禁忌癥：合并惡性腫瘤或艾滋病者。腎移植術(shù)

腎異位移植在受者的腹膜外髂窩供腎的腎動脈與受者的髂內(nèi)動脈作端-端吻合腎靜脈與受者的髂外靜脈作端側(cè)吻合供腎的輸尿管與受者的膀胱吻合（二）、原位肝移植1、適應(yīng)證：所有終末期肝病用其他方法不能治愈，預(yù)計在短期內(nèi)無法避免死亡者。（1）、肝實質(zhì)性疾?。?）、先天性肝代謝障礙性疾病（3）、膽汁瘀滯性疾?。?）、良性或原發(fā)性惡性腫瘤不能手術(shù)切除者（5）、再次肝移植，各種原因所致的移植肝功能衰竭者2、肝移植禁忌癥：（1）、惡性腫瘤有肝外轉(zhuǎn)移或侵犯（2）、全身性感染（3）、腦、心、腎等重要器官衰竭以及嚴重精神呆滯、不可控制的心理變態(tài)等。相對禁忌癥包括：門靜脈血栓或栓塞、膽道感染所致的敗血癥及年齡大于60歲。切除病肝供肝植入，分別吻合下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽管放置引流管、關(guān)腹受體手術(shù)肝移植流程

1967年南非Barnard施行了臨床首例人體心臟移植?，F(xiàn)已公認心臟移植是臨床治療終末期心臟病的唯一有效手段。

（四）、心臟移植1、心臟移植適應(yīng)證

選擇基本原則：①確認其他手術(shù)方法治療無效②根據(jù)病情判斷，預(yù)計病人能存活的時間比移植后可能存活時間短，預(yù)計病人的壽命不足0.5～1年者③其他主要臟器功能良好，不影響術(shù)后病人的存活或生活質(zhì)量④病人對于術(shù)后的繼續(xù)治療和積極的生活方式具有充分的信心

2、心臟移植禁忌證絕對禁忌證：合并活動性感染灶、未經(jīng)處理的惡性腫瘤、不可逆性腎、肝、肺疾病、肺動脈高壓癥、HIV抗體陽性。相對禁忌證：合并Ⅰ型糖尿病、活動性胃潰瘍、腦血管或周圍血管病、吸毒或酒癮、精神或心理狀態(tài)不穩(wěn)定。原位心臟移植術(shù)切取供心前注入選擇停搏液；B.供心左房后壁之左上肺靜脈與受者的左房對應(yīng)點作吻合;C.右心房吻合；D.肺動脈吻合；E.主動脈吻合；F.心臟移植術(shù)完成膀胱引流式胰腎聯(lián)合移植移植腎移植胰（四）、胰腺及胰腎聯(lián)合移植

胰腺移植的手術(shù)指征

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病情

移植種類

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合并終末期腎功能衰竭1.胰腎同期聯(lián)合移植

(GFR<30ml/分)2.先期移植腎,二期移胰

尿毒癥前期腎病單純胰腺移植

(GFR>30ml/分)

視網(wǎng)膜病單純胰腺移植

治療和處理困難的問題:

高度不穩(wěn)定性糖尿病單純胰腺移植

無法覺察的低血糖

耐受皮下注射胰島素

嚴重神經(jīng)性疼痛

慢性胰腺炎全胰切除后腸內(nèi)引流式單純胰移植

胰腎同期與分期移植的比較

病情較重

同移植腎可作為排斥標志手術(shù)較大

只經(jīng)受一次手術(shù)移植腎受胰移植影響

只需一次大劑量免疫抑制治療

期糖尿病,尿毒癥同時得以糾正

移植胰存活率較高

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