前列腺穿刺中國專家共識

前列腺穿刺中國專家共識指南解讀僅供醫(yī)學(xué)人士參考審批編號：438.406,022/2017/06/20前列腺癌中國現(xiàn)狀前列腺癌的流行病學(xué)特征有明顯的地域和種族差異在全球范圍內(nèi)，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發(fā)病率占第2位，歐美國家前列腺癌的發(fā)病率高于亞洲國家中國前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈現(xiàn)明顯的持續(xù)增長趨勢多數(shù)地區(qū)新確診患者中晚期比例高于歐美國家前列腺癌穿刺中國專家共識2016.增加212.5%增加124.9%中國前列腺癌確診時晚期比例高，早期診斷重要SiegelR,etal.CACancerJClin.2014.馬春光等.中華外科雜志2008;46(12):921-925.中國前列腺癌患者分期美國前列腺癌分期(2013年)如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題前列腺穿刺活檢對于早期前列腺癌診斷意義重大目前學(xué)術(shù)界較為公認(rèn)的前列腺癌早期臨床診斷模式為“三階梯”法：中國前列腺癌早期診斷專家共識2015版指出：前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌最可靠的手段，準(zhǔn)確、有效的前列腺穿刺活檢對于早期前列腺癌的診斷有重要意義中國前列腺癌早期診斷專家共識2015123通過前列腺特異性抗原(PSA)等腫瘤標(biāo)志物檢查和直腸指檢(DRE)發(fā)現(xiàn)可疑病灶視具體情況選擇經(jīng)直腸前列腺超聲(TRUS)、多參數(shù)磁共振(MRI)等影像學(xué)檢查完成可疑病灶的定位診斷通過TRUS引導(dǎo)下的前列腺系統(tǒng)穿刺活檢獲得病理診斷前列腺癌穿刺診斷中國現(xiàn)狀目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)前列腺癌穿刺中國專家共識2016.為普及穿刺活檢知識、規(guī)范臨床操作，提高我國前列腺癌早期診斷整體水平，中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會和中國前列腺癌專家聯(lián)盟專家組結(jié)合各國指南及此領(lǐng)域熱點問題、相關(guān)文獻(xiàn)，編制此共識前列腺癌穿刺診斷相關(guān)中國現(xiàn)狀超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢臨床使用最為廣泛在全國許多醫(yī)院尚未普及仍有醫(yī)院通過手指引導(dǎo)下穿刺前列腺癌穿刺新技術(shù)基于多參數(shù)MRI、超聲造影、超聲彈性成像的靶向穿刺、融合穿刺技術(shù)的快速進(jìn)展，有效提高了穿刺陽性率對硬件和操作技巧的要求更高，推廣普及難度較大前列腺穿刺活檢的指征、穿刺入路、穿刺針數(shù)、重復(fù)穿刺指征穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理方面國內(nèi)尚無統(tǒng)一的規(guī)范前列腺癌穿刺中國專家共識2016.醫(yī)院專家安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院梁朝朝北京大學(xué)第一醫(yī)院周利群北京醫(yī)院王建業(yè)第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院高旭、孫穎浩、許傳亮復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉、朱耀華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院王少剛、葉章群上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院黃翼然四川大學(xué)華西醫(yī)院王坤杰、魏強天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院徐勇西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院賀大林浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院謝立平中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院畢建斌、孔垂?jié)杀本﹨f(xié)和醫(yī)院李漢忠中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院高新中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院黃健、林天歆本共識由中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會，中國前列腺癌聯(lián)盟編制執(zhí)筆專家：高旭參與討論和審定專家（按單位漢語拼音排名）前列腺初次穿刺指征前列腺癌穿刺中國專家共識2016.本共識建議的前列腺穿刺指征包括：直腸指檢(DRE)發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié),任何PSA值經(jīng)直腸前列腺超聲(TRUS)或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值PSA＞10μg/LPSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑中國穿刺活檢患者特征(較歐美國家)PSA高前列腺體積小Gleason評分高陽性率低前列腺穿刺活檢術(shù)的實施穿刺術(shù)前常規(guī)檢查預(yù)防性抗生素的應(yīng)用腸道準(zhǔn)備圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用穿刺針數(shù)和部位麻醉穿刺信息的記錄穿刺術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、糞三大常規(guī)及凝血功能檢查有肝腎功能異常病史者需復(fù)查肝腎功能如需通過MRI評估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進(jìn)行前列腺穿刺活檢術(shù)會引起前列腺局部MRI影像的改變在多中心前瞻性臨床研究得出進(jìn)一步結(jié)論前，不推薦多參數(shù)MRI作為初次穿刺之前的常規(guī)檢查基于多參數(shù)MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能顯著提高穿刺陽性率前列腺癌穿刺中國專家共識2016.預(yù)防性抗生素的應(yīng)用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)口服或靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素首選喹諾酮類抗生素目前的臨床數(shù)據(jù)顯示單次應(yīng)用與用藥1～3d的效果相當(dāng)穿刺術(shù)后的嚴(yán)重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)經(jīng)會陰前列腺穿刺前不需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素前列腺癌穿刺中國專家共識2016.腸道準(zhǔn)備經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作開塞露可代替灌腸建議穿刺前碘伏清潔腸道前列腺癌穿刺中國專家共識2016.圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用對于有心腦血管病風(fēng)險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應(yīng)綜合評估出血風(fēng)險及心腦血管疾病風(fēng)險，慎重決定相關(guān)藥物的使用盡管有前瞻性研究結(jié)果表明，前列腺穿刺時不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險，但多數(shù)學(xué)者仍建議圍手術(shù)期停用抗凝及抗血小板藥物阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應(yīng)停用3～5天氯吡格雷應(yīng)停用7天噻氯匹定應(yīng)停用14天雙香豆素建議停用4～5天前列腺癌穿刺中國專家共識2016.Giannarini研究：

繼續(xù)使用低劑量阿司匹林（LDA）不增加穿刺后輕度出血并發(fā)癥的發(fā)生率，但顯著增加血尿與直腸出血持續(xù)時間前瞻性隨機研究總出血率無顯著差異：78.5%(組1)，69.7%(組2)，81.5%(組3)[P=0.26]繼續(xù)服用LDA顯著增加血尿與直腸出血持續(xù)時間血尿時間：組1/組2vs.組3=6/4vs.2天(P<0.0001)直腸出血時間：組1/組2vs.組3=3/2vs.1天(P<0.0001)組3(n=66)停用LDA200例長期服用LDA患者組1(n=67)繼續(xù)服用LDA組2n=67)低分子肝素替代LDA評估血尿，直腸出血，血精GiannariniG,etal.Urology,2007,70:501-505.穿刺針數(shù)和部位前列腺6針系統(tǒng)穿刺法，目前已不作為初次穿刺的首選穿刺陽性率相對較低(20%~30%)建議前列腺體積在30~40ml的患者，需要接受不少于8針的穿刺活檢一般推薦10~12針系統(tǒng)穿刺作為基線(初次)前列腺穿刺策略穿刺針數(shù)的增加不顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率飽和穿刺可作為一種穿刺策略前列腺癌穿刺中國專家共識2016.常用前列腺穿刺活檢模式圖前列腺癌穿刺中國專家共識2016.A.6針穿刺活檢;B.10針穿刺活檢;C.12針穿刺活檢；D.13針穿刺活檢常用經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢模式圖A.10針穿刺活檢;B.12針穿刺活檢;常用經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢模式圖傳統(tǒng)六針前列腺系統(tǒng)穿刺活檢在前列腺基底部、中間部以及尖部，左右兩側(cè)葉外周帶的六個點進(jìn)行1989年超聲引導(dǎo)下六針前列腺系統(tǒng)穿刺活檢引起檢出前列腺癌的革命性變化.1988年Mcneal等學(xué)者證實70%的前列腺癌發(fā)生在前列腺外周帶六針前列腺系統(tǒng)穿刺活檢HodgeKK,etal.JUrol1989;142:71.McnealJE,etal.AmJSurgPathol1988;12:897.6針前列腺穿刺活檢擴大前列腺穿刺活檢(10-針)N=48310-針穿刺活檢檢出率:42%(202/483)6-針穿刺活檢檢出率:33%(161/483)前列腺癌檢出率提高了20%沒有前列腺中部基底的8針穿刺活檢，檢出率從96%降低到95%PrestiJC,etal.JUrol2000;163:163-6.擴大前列腺穿刺活檢(12-針)N=39612-針穿刺檢出率:40%(160/396)6-針穿刺檢出率:28%(111/396)前列腺癌檢出率增加了29%沒有包括前列腺中部基底的10針穿刺檢出率與12針穿刺是相同的GoreJL,etal.JUrol2001;165:1554.擴大前列腺穿刺活檢

(13-針)N=11913-針活檢檢出率:40%(48/119)6-針活檢檢出率:26%(39/119)前列腺癌檢出率35%僅2例前列腺癌患者僅發(fā)生在中央?yún)^(qū)80%的患者有肉眼血尿PrestiJC,etal.JUrol2000;163:163-6.經(jīng)直腸（TR）與經(jīng)會陰（TP）前列腺穿刺活檢的薈萃分析薈萃分析概況ShenPF,etal.AsianJAndrol.2012Mar;14(2):310-5.7項研究(N=468)3項RCT4項案例對照研究六分儀活檢(2項研究，n=509)擴大活檢組(4項研究，n=1429)飽和活檢組(1項研究，n=280)研究或亞組經(jīng)直腸TR經(jīng)會陰TP風(fēng)險差異風(fēng)險差異事件事件

總數(shù)比重

M-H.Random.95%,ClM-H.Random.95%ClChae2009Hara2008Kawakami2007Takenaka2008總數(shù)22582315310012078310029532434710012678310012.9%12.2%64.9%10.0%-0.07[-0.19,0.05]0.06[-0.06,0.19]-0.02[-0.06,0.03]0.06[-0.08,0.20]-0.2-0.100.10.2總數(shù)(95%,Cl)有利于TP11031109100.0%-0.01[-0.05,0.04]總事件數(shù)364372有利于TRHeterogeneity:Tau2=0.00;Chi2=3.31,df=3(P=0.35);i2=9%Testforoveralleffect:Z=0.24(P=0.81)ShenPF,etal.AsianJAndrol.2012Mar;14(2):310-5.擴大活檢組-經(jīng)直腸（TR）與經(jīng)會陰（TP）前列腺穿刺活檢的前列腺癌總檢出率無差異結(jié)論：TR組和TP組在療效和相關(guān)并發(fā)癥方面是相同的ShenPF,etal.AsianJAndrol.2012Mar;14(2):310-5.TR組和TP組不同的DRE發(fā)現(xiàn)相關(guān)亞組分析(擴大活檢)研究或亞組經(jīng)直腸TR經(jīng)會陰TP風(fēng)險差異R風(fēng)險差異事件事件

總數(shù)比重

M-H.Random.95%,ClM-H.Random.95%Cl5.1.1陽性Kawakami2007Takenaka2008Subtotal(95%,Cl)總數(shù)65221312815967121311614782.3%17.7%100.0%-0.01[-0.14,0.11]0.04[-0.23,0.30]-0.01[-0.12,0.10]-0.2-0.100.10.2有利于TP總事件數(shù)8779有利于TRHeterogeneity:Tau2=0.00;Chi2=0.12,df=1(P=0.73);i2=0%Testforoveralleffect:Z=0.11(P=0.91)TR組和TP組不同PSA水平的亞組分析(擴大活檢)ShenPF,etal.AsianJAndrol.2012Mar;14(2):310-5.前列腺活檢經(jīng)直腸與經(jīng)會陰途徑比較

經(jīng)直腸途徑經(jīng)會陰途徑優(yōu)點操作簡單、省時和花費少等優(yōu)點，一直是發(fā)現(xiàn)前列腺癌的主流穿刺方法不僅可以很好地取樣前列腺的外周帶，而且能夠準(zhǔn)確地區(qū)分前列腺的前、后半?yún)^(qū)和尖部；感染的發(fā)生率低于經(jīng)直腸徑路缺點直腸穿刺容易漏

診的腫瘤主要位于前列腺的前半?yún)^(qū)和尖部；假陰性率仍然偏高，有研究報道可達(dá)15%～31%會陰穿刺需經(jīng)皮膚、皮下組織及會陰部肌群等，穿刺針道長，增加了會陰部及尿道出血的概率，導(dǎo)致會陰部腫脹及疼痛等1.肖雨等,協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志2016;7(1):18–2.2.馮梅等,健康研究2015；531-533.3.袁利榮等,中華男科學(xué)雜志2014;20(11):1004–1007.麻醉經(jīng)直腸和經(jīng)會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同通常大多數(shù)患者在經(jīng)直腸穿刺中未經(jīng)麻醉也能很好耐受超聲引導(dǎo)下前列腺周圍阻滯是經(jīng)直腸前列腺穿刺麻醉的最優(yōu)選擇效果優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物經(jīng)會陰前列腺穿刺需要增加對進(jìn)針區(qū)域皮膚的局部麻醉前列腺癌穿刺中國專家共識2016.Adamakis研究:前列腺周圍阻滯疼痛評分更低

優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物組1(n=40)：對照組(超聲凝膠灌腸)組2(n=75)：直腸灌注利多卡因-苯胺卡因霜狀混合物組3(n=80)：前列腺周圍注射10ml2%利多卡因AdamakisI,etal.WorldJUrol,2004,22:281-284.穿刺信息的記錄前列腺穿刺過程中應(yīng)詳細(xì)記錄穿刺相關(guān)信息前列腺癌穿刺中國專家共識2016.穿刺標(biāo)本序號對應(yīng)的大概位置超聲異常信號的大小及位置前列腺各徑線長度前列腺穿刺相關(guān)并發(fā)癥及處理并發(fā)癥發(fā)生率引起原因處理方法血尿常見并發(fā)癥穿刺針刺破尿道或膀胱引起穿刺術(shù)前停用抗凝血類藥物穿刺時避開尿道和膀胱減少穿刺損傷，能夠有效減少血尿的發(fā)生嚴(yán)重血尿時可留置三腔導(dǎo)尿管牽引壓迫止血血便發(fā)生率較低通常在術(shù)后很快消失穿刺針損傷患者直腸黏膜如在術(shù)中出現(xiàn)直腸出血，可利用手指壓迫出血點進(jìn)行止血術(shù)后感染0.1%~7.0%多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)如感染無法控制，應(yīng)及時行細(xì)菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物使用策略迷走神經(jīng)反射1.4%~5.3%前列腺穿刺引起的患者過度緊張和不適主要表現(xiàn)為嘔吐、心動過緩和血壓下降可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補液，以緩解相關(guān)癥狀前列腺癌穿刺中國專家共識2016.穿刺結(jié)果預(yù)測及規(guī)范化的病理報告前列腺癌穿刺中國專家共識2016.病理報告單針病理Gleason評分及腫瘤百分比穿刺樣本總Gleason評分前列腺穿刺陽性預(yù)測因素：患者年齡PSA前列腺體積異常DRE前列腺癌抗原3(PCA3)前列腺健康指數(shù)(PHI)量表目前尚無得到多中心驗證的適合中國人的量表重復(fù)穿刺當(dāng)?shù)谝淮吻傲邢俅┐探Y(jié)果為陰性，但直腸指檢、復(fù)查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌，可考慮再次行前列腺穿刺以下情況需要重復(fù)穿刺：首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結(jié)果如上復(fù)查PSA>10μg/L復(fù)查PSA4~10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學(xué)表現(xiàn)異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點的靶向穿刺PSA4~10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學(xué)表現(xiàn)均正常的情況下，每3個月復(fù)查PSA。如PSA連續(xù)2次>10μg/L，或PSA速率(PSAV)>0.75μg/L/年，需要重復(fù)穿刺前列腺癌穿刺中國專家共識2016.重復(fù)穿刺：術(shù)前準(zhǔn)備及時機前列腺癌穿刺中國專家共識2016.推薦說明重復(fù)穿刺前檢查常規(guī)檢查多參數(shù)MRI檢查基于多參數(shù)MRI的靶向穿刺可顯著提高重復(fù)穿刺陽性率并避免漏診高危前列腺癌重復(fù)穿刺時機2次穿刺間隔時間尚有爭議建議3個月或更長待組織結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)重復(fù)穿刺前如影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑灶，應(yīng)對可疑灶行靶向穿刺前列腺系統(tǒng)穿刺的局限性及新策略前列腺癌穿刺中國專家共識2016.系統(tǒng)穿刺主要局限假陰性漏診高危前列腺癌過度診斷新策略超聲增強造影、超聲彈性成像和多參數(shù)MRI為靶向的前列腺穿刺活檢術(shù)前列腺癌早期診斷的巨大挑戰(zhàn)：如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷？？新策略：MRI引導(dǎo)的靶向穿刺vandeVenWJ,BarentszJO.NatRevUrol2013;10:559-560.前列腺癌穿刺中國專家共識2016.

方法直接MRI引導(dǎo)穿刺MRI/US融合引導(dǎo)穿刺認(rèn)知融合引導(dǎo)穿刺優(yōu)點可直接對可疑灶進(jìn)行取材精確性最高超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢存在遺漏或欠采樣侵襲性腫瘤及診察出惰性腫瘤的可能性在診察和定位中度至高度侵襲性腫瘤中具有更高精準(zhǔn)度可以提高重復(fù)穿刺時高級別前列腺癌的檢出率不足操作相對復(fù)雜，且價格昂貴有一定推廣難度需要高質(zhì)量的MR圖像及對圖像的理解精準(zhǔn)的分割匹配可疑灶圖像是MRI/US融合引導(dǎo)穿刺靶向腫瘤可疑灶的基礎(chǔ)此技術(shù)存在遺漏微小病灶的可能性MRI引導(dǎo)下靶向前列腺穿刺對比超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺

系統(tǒng)性回顧和薈萃分析SchootsIG,etal.EurUrol.2015Sep;68(3):438-50.共納入16項同時使用MRI-TBx和TRUS-Bx檢測前列腺癌的研究1926例MRI陽性男性患者M(jìn)RI引導(dǎo)下靶向前列腺穿刺對比超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺對于總體前列腺癌檢出，MRI引導(dǎo)下靶向前列腺穿刺與超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺沒有顯著性差異(相對敏感度1.05)對于顯著性前列腺癌，MRI引導(dǎo)下靶向前列腺穿刺比超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺檢出高20%(相對敏感度1.20)對于避免檢出非顯著性前列腺癌，MRI引導(dǎo)下前列腺靶向穿刺比超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺高幾乎2倍(相對敏感度0.56)SchootsIG,etal.EurUrol.2015Sep;68(3):438-50.1.BorborugluPG,etal.JYrol2000;163:158.2.StewartCS,etal.JUrol2001;166:86.3.HongYM,etal.UrolOncol2004;22:7.4.RabetsJ,etal.JUrol2004;172:94.臨床顯著性前列腺癌的定義Gleason評分<7PSA<10ng/ml少于3針檢出，和體積占每穿刺針<50%PSAD<0.15臨床非顯著性前列腺癌的檢出率：傳統(tǒng)6針活檢：29%擴大/飽和穿刺：30.6%新策略：MRI/TRUS融合技術(shù)具有MRI定位的精度與經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)穿刺的便利在顯著提高穿刺陽性率的同時，增加有臨床意義的前列腺癌的發(fā)現(xiàn)比例避免發(fā)現(xiàn)無臨床意義的前列腺癌與MRI下的穿刺相比操作更加便利VourgantiS,etal.JUrol2