休克的診斷思路

休克

(ICU診斷思路)休克，是什么？休克：表現(xiàn)于血壓，但不止于血壓休克：多種病因引起的，以血壓下降為特征的

綜合征。病理生理基礎(chǔ)：有效循環(huán)容量減少，導(dǎo)致組織

灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損。本質(zhì)：組織/細(xì)胞低灌注循環(huán)系統(tǒng)血管心臟血液心肌收縮力cardiaccontractility前負(fù)荷preload后負(fù)荷afterload血壓，三要素血壓，不止三要素

BP=CO×SVR(后負(fù)荷)CO=SV(前負(fù)荷+心肌收縮力)×HR(心率)1病因診斷思路2血流動(dòng)力學(xué)診斷思路3重癥超聲診斷思路主要內(nèi)容：休克診斷思路

簡(jiǎn)單，實(shí)用，確定治療。

ICUer“第三只眼”Seeingisbelieveing！休克，ICU診斷思路病因診斷思路血流動(dòng)力學(xué)診斷思路重癥患者病因難以確定。

重癥超聲診斷思路失血性休克創(chuàng)傷性休克燒傷性休克感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克壹、休克，不同病因的分類后負(fù)荷心肌收縮力心率/心律

前負(fù)荷

前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血壓下降、脈壓小休克量：尿量減少、肌酐高休克，臨床診斷征象(低灌注)休克，病因診斷思路+132++病因血壓下降低灌注表現(xiàn)低容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克貳、休克，血流動(dòng)力學(xué)分類VincentJL,DeBacker.CirculatoryShock,NEJM,2013,369,1726-34始動(dòng)因素不同，但發(fā)展過(guò)程相同不同類型可以共同存在不同類型可以相互轉(zhuǎn)化終末期均有分布性休克休克，血流動(dòng)力學(xué)分類1600ptswithshock1診斷休克休克，血流動(dòng)力學(xué)診斷思路休克低灌注+高乳酸早期診斷決定預(yù)后老年、免疫低下患者，表現(xiàn)可不典型休克不一定血壓下降，血壓正常不一定沒(méi)有休克低血壓不代表有休克乳酸升高不一定存在低灌注休克的病因診斷有時(shí)較復(fù)雜困難休克，血流動(dòng)力學(xué)診斷思路“邊開(kāi)槍邊瞄準(zhǔn)”血流動(dòng)力學(xué)分類12血流動(dòng)力學(xué)

分類休克，血流動(dòng)力學(xué)診斷思路診斷休克低灌注+高乳酸流量評(píng)估容量評(píng)估超聲評(píng)估三步法第一步，流量評(píng)估流量評(píng)估CO無(wú)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ScvO2GAPCO2PACPiCCOEcho流量正常或升高，考慮分布性休克，直接進(jìn)入第三步：超聲評(píng)估流量降低，進(jìn)入第二步：容量評(píng)估第二步，容量評(píng)估容量評(píng)估CVP/PAWPGEDISVV/SPV/PPVFC/PLR第三步，超聲評(píng)估容量低，考慮低容量性休克，進(jìn)入第三步：超聲評(píng)估容量正常或高，考慮心源性休克或梗阻性休克，進(jìn)入第三步：超聲評(píng)估有效循環(huán)容量減少或正常，左室內(nèi)徑舒張期減小/正常心肌收縮力正常或增加或降低后負(fù)荷降低，左室內(nèi)徑收縮期減小第三步，超聲評(píng)估(分布性休克)腸源性感染性休克第三步，超聲評(píng)估(低容量性休克)有效循環(huán)容量減少，左室內(nèi)徑舒張期、收縮期均減小心肌收縮力代償增加，嚴(yán)重時(shí)乳頭肌親吻征后負(fù)荷代償增加急性胰腺炎第三步，超聲評(píng)估(心源性休克)前負(fù)荷增加，左室內(nèi)徑舒張期、收縮期均增大心肌收縮力下降（彌漫性或節(jié)段性）后負(fù)荷代償增加擴(kuò)張性心肌病第三步，超聲評(píng)估(梗阻性休克)最有意義進(jìn)行快速診斷和鑒別診斷的類型肺栓塞、心包填塞、張力性氣胸、主動(dòng)脈夾層、左室流入道/流出道梗阻、人工瓣膜卡頓心臟超聲FEEL流程叁、休克，重癥超聲診斷思路IVC(fluidstatus&fluidresponsiveness)RV(systolicfunction,RV/LVratio)Lungultrasond(lungedema,dyspnea……)LV(systolic&diastolicfunction&valves……)Afterload(Arterialtone)Tissueperfusion(Renal)Overallmorphologicassessment(SAMPLE)Callforhelp!!!（壹）重癥超聲診斷思路——血容量的判斷經(jīng)“心臟基礎(chǔ)情況檢查+下腔靜脈初篩”后分以下三種情況判斷血容量：一、明確的低血容量二、明確的容量超負(fù)荷三、初篩容量狀態(tài)不明確容量狀態(tài)？容量反應(yīng)性？1、容量狀態(tài)指患者的前負(fù)荷狀態(tài) 前負(fù)荷是指肌肉在收縮前所承載的負(fù)荷。在細(xì)胞水平上是指心肌細(xì)胞收縮前的初長(zhǎng)度，在器官水平指心室舒張末期容積。2、容量反應(yīng)性反映擴(kuò)容后的效果，是前負(fù)荷和心功能狀況的綜合反映。容量反應(yīng)性好：擴(kuò)容后心輸出量CO或每搏量（SV）較前明顯增加（>10-15%）。一、明確的低血容量（復(fù)蘇階段）二、明確的容量過(guò)負(fù)荷（撤退階段）三、初篩容量狀態(tài)不明確（優(yōu)化階段）原理1、心肺交互正壓通氣-胸腔內(nèi)壓增高-右房壓增高-下腔靜脈擴(kuò)張局限：自主呼吸、心律失常、低潮氣量、肺順應(yīng)性嚴(yán)重減低、呼吸頻率過(guò)快、HR/RR<3.6RR>40bp、開(kāi)胸手術(shù)2、呼氣阻斷機(jī)械通氣患者長(zhǎng)按呼氣保持鍵15s測(cè)量VTI增加率Cutoffvalue5%，不受心律失常及自主呼吸影響，不受低潮氣量及肺順應(yīng)性差影響局限：自主呼吸明顯，無(wú)法耐受15s的屏氣的患者3、快速補(bǔ)液金標(biāo)準(zhǔn)：（1）500ml液體快速、CO或SV增加≥10-15%（2）mini液體負(fù)荷試驗(yàn)100ml、1min、主動(dòng)脈△VTI100可預(yù)測(cè)500ml、15min主動(dòng)脈△VTI500△VTI100與500相關(guān)度R=0.814、被動(dòng)抬腿測(cè)量VTI/SV/CO增加率，檢測(cè)時(shí)間1-5min,30s-90s最顯著Cut-offvalue12%/15%可用于有自主呼吸及心律不齊（一）靜脈系-下腔靜脈-上腔靜脈-頸內(nèi)靜脈-鎖骨下靜脈1、下腔靜脈（呼吸變異度）下腔靜脈膨脹指數(shù)2、上腔靜脈3、鎖骨下靜脈4、頸內(nèi)靜脈5、股靜脈（二）心臟（心搏變異度）主動(dòng)脈根部速度時(shí)間積分變異VTI主動(dòng)脈根部峰值流速變異Vpeak主動(dòng)脈及流速時(shí)間每搏量變異度SVV食道超聲心動(dòng)圖（多普勒血流速度取代每搏輸出量）1、主動(dòng)脈主動(dòng)脈峰流速變異及VTI變異2、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)每搏變化率（△

SV）每搏量變化率

——被動(dòng)抬腳試驗(yàn)總結(jié)：（三）動(dòng)脈系脈壓差變異度PPV-PVI(灌注變異指數(shù)）測(cè)量部位組織對(duì)脈搏氧探頭所發(fā)出的紅光及紅外光的吸收搏動(dòng)性組織（末梢小動(dòng)脈血流〉：AC非搏動(dòng)性組織（皮膚、肌肉以及靜脈血等）：DC脈搏灌注指數(shù)（PI）：PI=AC/DC*100%,測(cè)量部位局部灌注狀態(tài)患者選擇①患者建立有創(chuàng)監(jiān)測(cè)和TEE的風(fēng)險(xiǎn)及損傷大于受益.②患者的末梢灌注好，足以獲得脈搏信號(hào)（一般認(rèn)為Pl>1時(shí)，PVI較為可信）。（貳）重癥超聲診斷思路——心功能的判斷一、嚴(yán)重的左心功能不全二、嚴(yán)重的右心功能不全一、嚴(yán)重的右心功能不全二、嚴(yán)重的左心功能不全TakeHomeMessages前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收