休克的病因與分類

2.熟悉休克的病因及分類；休克時(shí)機(jī)體代謝與功能變化。3.了解休克防治的病理生理基礎(chǔ)。休克的概念及休克各期微循環(huán)變化的發(fā)生機(jī)制；休克代償期微循環(huán)變化的代償意義及休克失代償期微循環(huán)變化對(duì)機(jī)體的影響。

1.掌握休克的概念第一節(jié)休克的病因與分類機(jī)體在各種強(qiáng)烈有害因子作用后出現(xiàn)的以組織微循環(huán)灌注量急劇減少為特征的急性血液循環(huán)障礙，由此導(dǎo)致重要器官功能障礙和結(jié)構(gòu)損害的一個(gè)全身性病理過(guò)程。第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過(guò)敏六、急性心力衰竭①失血：取決于失血速度和失血量，快速失血超過(guò)25％可引起休克。②失液：常見于腹瀉、劇烈嘔吐。六、急性心力衰竭七、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過(guò)敏六、急性心力衰竭早期多由疼痛或大量血漿丟失引起失血性休克，晚期可因繼發(fā)感染引起感染性休克。六、急性心力衰竭七、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過(guò)敏六、急性心力衰竭如骨折、擠壓傷、大手術(shù)等可引起創(chuàng)傷性休克，其發(fā)生多與失血和疼痛有關(guān)。六、急性心力衰竭七、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激一、病因信托是依照一定的目的,將自己的財(cái)產(chǎn)、資金委托他人代為管理和處理的行為。信托行為是以設(shè)定信托為目的而發(fā)生的一種法律上的行為,是合法設(shè)定信托的行為。信托關(guān)系是因人們的信托行為建立起來(lái)的相互間的特定關(guān)系。

本章導(dǎo)讀本章學(xué)習(xí)目標(biāo)

掌握信托設(shè)立的構(gòu)成要素。理解受托人的權(quán)利、義務(wù)、資格和地位。理解委托人的權(quán)利、義務(wù)、資格。理解受益人的權(quán)利、義務(wù)、資格。第一節(jié)信托設(shè)立的構(gòu)成要素

一、信托行為(一)信托行為。信托行為是指以信托為目的的法律行為?；蛘哒f(shuō)是合法地設(shè)定信托的行為。(二)信托約定信托約定是信托行為的依據(jù)，即信托關(guān)系的成立必須有相應(yīng)的信托關(guān)系文件作保證。約定的方式有：1.信托合同（信托契約）。即由委托人和受托人之間書面簽署的信托證明。2.個(gè)人遺囑。一般是指委托人個(gè)人的行為，不需要簽訂信托合同。如果遺囑指定的受托人不同意接管，則由法院指定其他人為受托人。3.信托宣言。依信托宣言所形成的信托稱為宣言信托，這種宣言信托通常由財(cái)產(chǎn)所有人自己發(fā)表宣言，自某時(shí)起其財(cái)產(chǎn)專為某人即受益人謀利益，但仍以自己來(lái)管理財(cái)產(chǎn)并以自己為委托人，這種信托關(guān)系是委托人和受托人同為一人。4.法院命令。是以法律規(guī)定信托行為的成立。5.協(xié)議章程。以協(xié)議章程的形式而形成的信托關(guān)系。.二、信托目的(一)合法的信托目的。信托合法的目的有：以財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移為目的（如遺囑信托、公益信托等）、以財(cái)產(chǎn)保管為目的、以財(cái)產(chǎn)增值為目的、以代辦事務(wù)為目的、以食利為目的等。(二)非法的信托目的。法律常規(guī)定某些信托行為是非法的，究其根本該信托目的是非法的。.三、信托主體(一)委托人委托人就是進(jìn)行信托的人，亦即通常所說(shuō)的信托財(cái)產(chǎn)的所有人。在法律上，委托人的資格沒有專門規(guī)定。一般來(lái)講，凡具有簽訂合同能力的人不問(wèn)其國(guó)籍等都可以成為委托人。(二)受益人由于受益人不是簽訂信托合同的當(dāng)事人，因此，他無(wú)須具備有行為能力的條件。法律上對(duì)受益人的資格沒有專門規(guī)定，凡是具備權(quán)利能力的人都可以擔(dān)當(dāng)。(三)受托人受托人必須由具有法律上的完全民事行為能力的自然人或法人擔(dān)任，不具備法律上的行為能力的人。從要求上看，受托人的資格比起委托人和受益人的資格要嚴(yán)格得多，比代理人的資格也要嚴(yán)格。四、信托客體(一)信托財(cái)產(chǎn)的范圍信托財(cái)產(chǎn)的具體范圍，不同的國(guó)家有不同的規(guī)定，即使在同一國(guó)家，不同時(shí)期、不同法律所作的規(guī)定也不盡一致。(二)信托財(cái)產(chǎn)的特性1.轉(zhuǎn)讓性。2.獨(dú)立性。3.有限性。(三)信托財(cái)產(chǎn)的管理1.分別管理。2.信托公告。五、信托報(bào)酬信托作為經(jīng)濟(jì)行為，必然帶來(lái)收益分配問(wèn)題，這就產(chǎn)生了信托報(bào)酬。信托報(bào)酬是指受托人承辦信托業(yè)務(wù)所取得的報(bào)酬，它通常是按信托財(cái)產(chǎn)或信托收益的一定比率計(jì)算的。信托報(bào)酬可以向受益人收取，也可以從信托財(cái)產(chǎn)中提取，均依信托合同而定。六、信托結(jié)束信托的結(jié)束是指信托行為的終止。信托不因委托人或者受托人的死亡、喪失民事行為能力、依法解散、被依法撤消或者被宣告破產(chǎn)而終止，也不因受托人的辭任而終止。但信托文件等另有規(guī)定的除外。有下列情形之一的，信托將終止：(1)信托文件規(guī)定的終止事由發(fā)生；(2)信托的存續(xù)違反信托目的；(3)信托目的已經(jīng)實(shí)現(xiàn)或者不能實(shí)現(xiàn)；(4)信托當(dāng)事人協(xié)商同意；(5)信托被撤銷；(6)信托被解除。第二節(jié)受托人及其權(quán)利與義務(wù)

一、受托人的資格受托人可以是自然人，也可以是法人。無(wú)民事行為能力人、限制行為能力人、破產(chǎn)人，不得作為受托人。除法律法規(guī)另有規(guī)定的外自然人作為受托人只能接受自然人的委托，且不得超過(guò)三人。自然人作為受托人還要求：未成年人、法律上沒有行為能力的人如酒鬼、賭徒等，不能成為受托人。二、受托人的地位受托人是委托人信任的人，所以別人不能代替他的地位，因此也不能繼承他的地位。受托人死亡、喪失民事行為能力、解散、破產(chǎn)或被撤銷，其責(zé)任終止，但并不意味著信托結(jié)束。信托是以財(cái)產(chǎn)為中心的法律關(guān)系，在受托人死后或辭任時(shí)，信托不因此結(jié)束。三、受托人的權(quán)利信托銀行或信托公司取得從事信托的信托權(quán)的同時(shí)，也就擁有了受托人的權(quán)利。受托人的權(quán)利是指得到信托權(quán)的信托銀行、信托投資公司具備的從事或不應(yīng)從事哪些活動(dòng)的法定權(quán)利。具體地講，這些權(quán)利包括銷售權(quán)、購(gòu)買權(quán)、借款權(quán)、抵押權(quán)和租賃權(quán)等，這是法律授予的。.四、受托人的義務(wù)受托人最基本的義務(wù)是：按信托行為的規(guī)定，進(jìn)行信托財(cái)產(chǎn)的管理或處理。如果委托人僅僅把財(cái)產(chǎn)權(quán)名義上過(guò)戶給受托人，受托人承受財(cái)產(chǎn)，對(duì)財(cái)產(chǎn)的管理和處理仍由委托人進(jìn)行，這樣的信托行為是不允許的。但受托人從委托人手里承受信托財(cái)產(chǎn)以后，要很好地加以管理和運(yùn)用。除此之外，各國(guó)一般在信托法中規(guī)定受托人在對(duì)信托財(cái)產(chǎn)進(jìn)行管理處理中具體的義務(wù)：(一)忠實(shí)服務(wù)的義務(wù)。(二)分別管理的義務(wù)。(三)善于管理的義務(wù)。(四)親自執(zhí)行的義務(wù)。(五)負(fù)責(zé)賠償?shù)牧x務(wù)。

(六)分配收益的義務(wù)。第三節(jié)委托人及其權(quán)利與義務(wù)一、委托人的資格一般來(lái)說(shuō)，委托人應(yīng)當(dāng)是具有完全民事行為能力的自然人、法人和其他組織。亦即凡具有簽訂合同能力的人都可以成為委托人。未成年人不能采取法律行為，不能簽訂合同，因而不能成為委托人。除未成年人外，個(gè)人、法人、甚至不具備法人資格的團(tuán)體，均可以成為委托人，同時(shí)也不限國(guó)籍。同時(shí)，兩人以上的共有者和合有者也可將財(cái)產(chǎn)共同委托。一般共有財(cái)產(chǎn)中若能劃分每人持有多少，并能分割，本人有權(quán)處理屬于自己的部分。因此，每個(gè)共有人對(duì)共有財(cái)產(chǎn)中屬于自己支配的那個(gè)部分可以單獨(dú)信托。二、委托人的權(quán)利由于委托人作為設(shè)定信托人對(duì)整個(gè)信托有利害關(guān)系，因此給予委托人以權(quán)利，委托人擁有的權(quán)力最主要的是授予權(quán)，即委托人可以對(duì)受托人授權(quán)，要求其遵從一定目的，對(duì)信托財(cái)產(chǎn)進(jìn)行管理或處理。對(duì)整個(gè)信托有利害關(guān)系，故法律上允許委托人保留下列權(quán)利：(1)對(duì)受托人管理不當(dāng)或違反信托目的時(shí)，有權(quán)要求補(bǔ)償信托財(cái)產(chǎn)損失以及復(fù)原，提出異議；(2)有權(quán)查閱有關(guān)處理信托事務(wù)的文件和詢問(wèn)信托事務(wù)；(3)有權(quán)要求法院選出信托管理人，要求法院免去受托人；(4)有權(quán)準(zhǔn)許受托人辭職；(5)有權(quán)向法院提出變更信托財(cái)產(chǎn)管理方法；(6)當(dāng)委托人是信托利益的全部受益人時(shí)（自益信托）可以有權(quán)解除信托；(7)當(dāng)信托結(jié)束，沒有信托財(cái)產(chǎn)的歸屬人時(shí)，有權(quán)得到信托財(cái)產(chǎn)；(8)有權(quán)對(duì)信托財(cái)產(chǎn)的強(qiáng)制執(zhí)行提出異議。.三、委托人的義務(wù)委托人的就是讓渡一定的財(cái)產(chǎn)權(quán)，及委托人對(duì)受托人授以一定的權(quán)利，要求其遵從一定的目的，對(duì)信托財(cái)產(chǎn)進(jìn)行管理與處分，并從信托財(cái)產(chǎn)及其收益中支付一定的傭金和費(fèi)用給受托人，當(dāng)然也可額外支付傭金和費(fèi)用。信托關(guān)系一經(jīng)確立，委托人相當(dāng)于游離信托關(guān)系之外，不應(yīng)過(guò)多干預(yù)信托活動(dòng)，以確保受益人利益，這也是信托關(guān)系中“受益人利益核心”原則的體現(xiàn)。第四節(jié)受益人及其權(quán)利與義務(wù)

一、受益人的資格受益人是在信托中享有信托利益的人，和委托人一樣，受益人的資格在信托法上一般也有比較明確的規(guī)定。凡是具備權(quán)利能力的人都可以承當(dāng)。第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過(guò)敏六、急性心力衰竭多見于G－細(xì)菌感染，其中內(nèi)毒素起重要作用。六、急性心力衰竭七、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過(guò)敏六、急性心力衰竭多見于注射某些藥物、血清制劑或疫苗時(shí)，屬Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。其發(fā)生與過(guò)敏引起血管平滑肌舒張，血管床容積增大及毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。六、急性心力衰竭七、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過(guò)敏六、急性心力衰竭大面積心肌梗死、心率失常、急性心肌炎和心包填塞、肺栓塞、張力性氣胸等六、急性心力衰竭七、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過(guò)敏六、急性心力衰竭常見于劇烈疼痛、高位脊髓麻醉、中樞鎮(zhèn)靜劑過(guò)量或損傷等。六、急性心力衰竭七、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類二、分類最常見，主要分為失血性休克、失液性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克、感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)源性休克、心源性休克和心外阻塞性休克等。1、按病因分類第一節(jié)休克的病因與分類二、分類休克的起始環(huán)節(jié)主要是血容量減少、血管床容積增大和心輸出量急劇減少。2、按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類①低血容量性休克（hypovolemicshock）：失血最常見。臨床表現(xiàn)為“三低一高”(CVP、CO、BP↓，TPR↑)第一節(jié)休克的病因與分類二、分類②心源性休克（cardiogenicshock）：分為心肌源性和非心肌源性兩種。死亡率高達(dá)80％。2、按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類③血管源性休克（vasogenicshock）：多見于感染性、過(guò)敏性和神經(jīng)源性休克。又稱分布異常性休克。第一節(jié)休克的病因與分類二、分類①高排-低阻型休克特點(diǎn)是外周血管阻力低，心輸出量高。又稱“暖休克”，多見于感染性休克的早期。3、按血流動(dòng)力學(xué)變化的特點(diǎn)分類②低排-高阻型休克臨床最常見類型，特點(diǎn)是心輸出量減少而外周血管阻力高。又稱“冷休克”，多見于低血容量性休克和心源性休克。③低排-低阻型休克特點(diǎn)是心輸出量和外周血管阻力均降低，是各種類型休克晚期失代償?shù)谋憩F(xiàn)。按血流動(dòng)力血特點(diǎn)分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓增大減小-皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮-皮溫溫度高溫度低-第二節(jié)休克的發(fā)生機(jī)制各類休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)不同，但微循環(huán)障礙是各類休克發(fā)生的共同發(fā)病環(huán)節(jié)，其特征是體內(nèi)重要器官微循環(huán)處于低灌流狀態(tài)。以典型的失血性休克為例，根據(jù)其血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化的規(guī)律，可將休克分為三個(gè)時(shí)期。

直捷通路

動(dòng)靜脈短路

迂回通路(真毛細(xì)血管通路)后微動(dòng)脈㈠微循環(huán)變化的特點(diǎn)特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流或無(wú)灌流休克早期，皮膚與內(nèi)臟血管均發(fā)生持續(xù)性痙攣，其中后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌收縮更顯著，微循環(huán)灌流量急劇減少。一、缺血性缺氧期（休克代償期）缺血性缺氧期㈡微循環(huán)缺血的機(jī)制1、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮是引起微循環(huán)血管持續(xù)痙攣的始動(dòng)因素。兒茶酚胺的釋放，既刺激皮膚、內(nèi)臟血管持續(xù)痙攣收縮，又引起大量動(dòng)-靜脈短路開放，構(gòu)成微循環(huán)非營(yíng)養(yǎng)性血流通道，微循環(huán)灌注量銳減。失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮CA大量釋放皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體微血管顯著收縮動(dòng)-靜脈短路的β受體動(dòng)-靜脈短路開放vv2、其他體液因子的釋放如血管緊張素Ⅱ、抗利尿激素、內(nèi)皮素、TXA2等有收縮血管的作用。1、血液重新分布皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎血管的α受體密度高，故收縮明顯；而腦血管收縮不明顯；冠狀動(dòng)脈的受體以β受體為主，在交感神經(jīng)興奮和代謝產(chǎn)物（如腺苷）增多時(shí)，血管不收縮反而擴(kuò)張，這對(duì)機(jī)體具有重要的代償意義。㈢微循環(huán)變化的代償意義2、動(dòng)脈血壓的維持（BP正?；蚵韵陆担倩匦难髁吭黾樱簝翰璺影返瓤s血管物質(zhì)使毛細(xì)血管后微靜脈、小靜脈及肝脾儲(chǔ)血庫(kù)收縮，回心血量暫時(shí)增加稱“自身輸血”，是休克時(shí)增加回心血量的“第一道防線”。②組織液反流入血:毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，血管流體靜壓下降，促進(jìn)組織液回流，起到“自身輸液”作用，是休克時(shí)增加回心血量的“第二道防線”。③心肌收縮力增強(qiáng)，心輸出量增加④外周阻力增高㈣主要臨床表現(xiàn)致休克的病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌中樞神經(jīng)興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少（五）治療原則盡早消除休克的動(dòng)因，補(bǔ)充血容量，防止向休克失代償期發(fā)展。體位?可逆期課后思考題：為什么休克患者不用“頭低位”?二、淤血性缺氧期（休克進(jìn)展期）㈠微循環(huán)變化的特點(diǎn)特點(diǎn)：灌多流少、灌大于流。微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌痙攣減輕轉(zhuǎn)為舒張，微靜脈端血流緩慢，毛細(xì)血管后阻力大于前阻力。淤血性缺氧期㈡微循環(huán)淤滯的主要機(jī)制在酸性環(huán)境下，微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，發(fā)生松弛、舒張。1、酸中毒2、局部擴(kuò)血管物質(zhì)增多如肥大細(xì)胞釋放的組胺，過(guò)多的組胺使小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性升高，大量血漿滲出，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙。此外尚有腺苷(ATP分解)、K＋、激肽類物質(zhì)等其他擴(kuò)血管物質(zhì)的釋放。白細(xì)胞滾動(dòng)、附壁、黏附于內(nèi)皮細(xì)胞上，加大了毛細(xì)血管的后阻力；血液濃縮、血液黏滯度升高造成微循環(huán)血流變慢、淤滯甚至血流停止。3、血液血流動(dòng)力學(xué)的改變白細(xì)胞附壁、滾動(dòng)、嵌塞4、內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素可通過(guò)激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)NO生成增多等途徑引起血管平滑肌舒張，導(dǎo)致持續(xù)性低血壓。巨噬細(xì)胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張㈢失代償及惡性循環(huán)形成1）回心血量急劇減少2）自身輸液停止，有效循環(huán)血量明顯減少3）心腦血液灌流量明顯減少㈣主要臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量

心輸出量

腦缺血神志淡漠昏迷腎血流量

少尿、無(wú)尿腎淤血BP

皮膚淤血皮膚發(fā)紺出現(xiàn)花紋（五）治療原則⑴糾酸：提高血管對(duì)活性藥物的反應(yīng)；⑵擴(kuò)容：補(bǔ)充丟失的血量；“需多少補(bǔ)多少”臨床監(jiān)測(cè)：1.尿量30～100mL/h2.CVP3.PAWP4.血細(xì)胞比容35%～40%⑶疏通微循環(huán)：使用血管活性藥物。三、微循環(huán)衰竭期（休克難治期、不可逆失代償期）特點(diǎn)：血流停止，不灌不流。微血管平滑肌麻痹，對(duì)任何血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，并可發(fā)生DIC或MODS，故稱微循環(huán)衰竭期（microcirculatoryfailurestage）。㈠微循環(huán)變化的特點(diǎn)休克難治期血細(xì)胞聚集成團(tuán)塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動(dòng)

①微循環(huán)血管麻痹性擴(kuò)張

可能與嚴(yán)重酸中毒、大量NO和局部代謝產(chǎn)物的釋放以及血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌的損傷有關(guān)。②DIC形成A.血液高凝狀態(tài)；B.凝血系統(tǒng)激活：內(nèi)皮損傷；組織因子入血；C.TXA2-PGI2平衡失調(diào)。

㈡

微循環(huán)變化機(jī)制1）微血栓阻塞微循環(huán)MC2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死㈢微循環(huán)變化的嚴(yán)重后果血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭;毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow）；重要器官功能障礙或衰竭。㈣

主要臨床表現(xiàn)一、物質(zhì)代謝紊亂分解代謝增強(qiáng)合成代謝減弱第三節(jié)機(jī)體代謝與功能變化二、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂1.代謝性酸中毒2.呼吸性堿中毒（早期）3.呼吸性酸中毒（后期）4.高鉀血癥三、器官功能受損肺、腎、肝、心、腦、胃腸

㈠腎功能障礙(renalfailure)早期腎血流灌注↓GFR↓少尿acutefunctionalrenalfailure

最早受累的器官，稱休克腎。臨床上尿量變化是判斷休克的重要指標(biāo)。acuteparenchymalrenalfailure持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿無(wú)尿晚期急性腎小管壞死㈡肺功能障礙(respirationfailure)稱休克肺。急性呼吸窘迫綜合征（