圍術(shù)期自體輸血課件

輸血管理-圍術(shù)期自體輸血圍術(shù)期自體輸血輸血管理-圍術(shù)期自體輸血輸血存在的兩大問題血源性傳染病和輸血反應(yīng)

我國乙肝病毒（HBV）感染人數(shù)達1.1億，占總?cè)丝?%；90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10%-20%，特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達70%；我國HIV感染者已超過84萬，實際數(shù)？

血源不足與濫用

我國年用血量超過1300噸，其中外科用血約占70%，臨床不必要的輸血占50%。輸血管理-圍術(shù)期自體輸血輸血原則安全、有效、節(jié)約輸血管理-圍術(shù)期自體輸血圍術(shù)期輸血

PerioperativeTransfusionMedicineNon-TransfusionMethodsHemostasis(Surgical/Medicine)TransfusionTriggerIndicationsforBloodTransfusionAutotransfusionPreoperativeAutologousDonation

(PAD)AcuteNormovolemicHemodilution

(ANH)IntraoperativeAutologousDonationRedCellSalvage(CS)MinimizeAllogeneicTransfusion輸血管理-圍術(shù)期自體輸血過去二十年臨床輸血的改變

ChangesinredbloodcelltransfusionpracticeduringthepasttwodecadesAretrospectiveanalysis,withtheMayodatabase,ofadultpatientsundergoingmajorspinesurgery1980to1985

earlypracticegroup;n=6991995to2000

latepracticegroup;n=610Comparedtotheearlypracticegroup:所有術(shù)前的Hb濃度顯著降低異體RBC輸入顯著減少，而自體輸血明顯增加nosignificantdifferenceinmajormorbidityormortalitywasobservedbetweengroupsWassCT,Transfusion.2007;47(6):1022USA輸血管理-圍術(shù)期自體輸血無血外科的概念1.不輸血2.自體輸血術(shù)前準備、手術(shù)技術(shù)麻醉、輸血科管理醫(yī)院多處室協(xié)調(diào)目的：減少異體輸血輸血管理-圍術(shù)期自體輸血掌握輸血指征TransfusionTrigger:

必須開始輸血的時機：Hb/Hct和綜合判斷10/30rules: Hb＝10g/dl；Hct＝30%

一般情況下，達到了這個標準就不必繼續(xù)輸血 出手術(shù)室、出院時Overtransfusion:

在任何時候當輸血使得Hct≥36%時，就認為是過度輸血輸血管理-圍術(shù)期自體輸血失血后不輸血的手術(shù)死亡率

術(shù)前Hb水平死亡率（%）Carson[1988]輸血管理-圍術(shù)期自體輸血HbTransfusionTriggerUS6g/dl：＜50歲，無心臟病和術(shù)后并發(fā)癥

8g/dl：穩(wěn)定性的心臟病，失血300ml10g/dl：老年人，術(shù)后有并發(fā)癥，心肺代償差

Robertie：IntAnesthesiolClin28：197-204，199011g/dl（Hct33％）：重危病人，強調(diào)維持適當?shù)难萘勘容斞匾?/p>

CzerandShoemaker：Optimalhematocritvalueincriticallyillpostoperativepatients.SurgGynecolObstet147:363-368,1978輸血管理-圍術(shù)期自體輸血衛(wèi)生部輸血指南（2000年）

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般

情況和其它臟器器質(zhì)性病變輸血管理-圍術(shù)期自體輸血出手術(shù)室的Hb/Hct標準Hb8-9g/dl；Hct25-27%ASAStatusⅠⅡ,年青Hb9-10g/dl；Hct28-30%ASAStatusⅢHb11-12g/dl；Hct33-35%ASAStatusⅣⅤ，老年人Hb＞12g/dl；Hct＞36%Overtransfusion過度輸血輸血管理-圍術(shù)期自體輸血

推薦類別

ClassIClassIIa

ClassIIbClassIII證據(jù)水平

Benefit>>>Risk

治療應(yīng)當執(zhí)行Benefit>>Risk

治療有理由執(zhí)行需要補充特定的研究Benefit>>Risk

治療沒有理由不執(zhí)行需要補充廣泛的研究Risk≥Benefit

治療不應(yīng)當執(zhí)行因為無益或有害LevelA多個(3-5)人群的風(fēng)險評估；一致的認識方向和明顯的療效。Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveSufficientevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveSomeconflictingevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analyses

Recommendation'susefulness/efficacylesswellestablishedGreaterconflictingevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulSufficientevidencefrommultiplerandomizedtrialsormeta-analysesLevelB有限(2-3)人群的風(fēng)險評估Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveLimitedevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveSomeconflictingevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendation'susefulness/efficacylesswellestablishedGreaterconflictingevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulLimitedevidencefromsinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesLevelC極有限(1-2)人群的風(fēng)險評估Recommendationthatprocedureortreatmentisuseful/effectiveOnlyexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendationinfavoroftreatmentorprocedurebeinguseful/effectiveOnlydivergingexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendation'susefulness/efficacylesswellestablishedOnlydivergingexpertopinion,casestudies,orstandard-of-careRecommendationthatprocedureortreatmentnotuseful/effectiveandmaybeharmfulOnlyexpertopinion,casestudies,orstandard-of-care

ClassificationSchemeUsedtoSummarizeofClinicalRecommendations輸血管理-圍術(shù)期自體輸血TransfusionTriggersClassIIaWithHb<6g/dL,RBCtransfusionisreasonable,asthiscanbelifesaving.TransfusionisreasonableinmostpostoperativepatientswhoseHb<7g/dL,butnohigh-levelevidencesupportsthisrecommendation.(LevelofevidenceC)ClassIIbItisnotunreasonabletotransfuseredcellsincertainpatientswithcriticalnoncardiacend-organischemia(eg,centralnervoussystemandgut)whoseHb>=10g/dL,butmoreevidencetosupportthisrecommendationisrequired.(LevelofevidenceC)ClassIIITransfusionisunlikelytoimproveoxygentransportwhenHb>10g/dLandisnotrecommended.(LevelofevidenceC)輸血管理-圍術(shù)期自體輸血綜合判斷輸血指征綜合分析，因人而異貧血持續(xù)的時間，血管內(nèi)的容積手術(shù)的范圍，大出血的可能性存在的合并癥：如肺功能障礙，心輸出量下降，心肌缺血，腦血管或外周循環(huán)疾病。綜合判斷：術(shù)中通過對術(shù)野的觀察結(jié)合血標本的結(jié)果，對心肺功能的監(jiān)測綜合判斷出每一病人所能接受的最低Hb值。ConsensusConference:RedBloodCellTransfusion. JAMA,1998,260:2700-2703輸血管理-圍術(shù)期自體輸血取庫血前是否測Hb/Hct？原則上應(yīng)當測得Hb/Hct后再決定是否輸血（取血）大多數(shù)（>90%），常規(guī)都要執(zhí)行但不絕對，結(jié)合臨床（<10%）對Hb/Hct和血容量的變化心中有數(shù)反復(fù)測量Hb/Hct和估計失血量和血容量避免毫不知情的盲目輸血輸血管理-圍術(shù)期自體輸血常規(guī)每次取血兩個單位一次應(yīng)當只取兩個單位的血(>90%)在輸血中或隨后評估效果及進一步的需要量減少誤判，節(jié)約血源和病人負擔某些例外是可能的(<10%)輸血管理-圍術(shù)期自體輸血圍產(chǎn)期患者輸入紅細胞的合理性

Theappropriatenessofredbloodcelltransfusionsintheperipartumpatient1994~2002218/33,795obstetrics-related(0.65%ofalladmissions),anRBCtransfusionwasgivenTherewere83vaginaldeliveries,94deliveriesbycesarean,and42otheroperationsAtotalof779RBCunitsweretransfused,median,2unitsperwomanmostcommonlyforpostpartumbleeding(34%ofcases).16adverseeventsfromtransfusionrecorded.按照指南的標準，輸入的248個單位的RBC(32%)是不合適的！ObstetGynecol.2004;104(5Pt1):1000Canada輸血管理-圍術(shù)期自體輸血提高自體輸血的比例管理指標：自體輸血的比例應(yīng)>20%措施：提高自體血應(yīng)用量降低庫血的應(yīng)用量輸血管理-圍術(shù)期自體輸血圍術(shù)期自體輸血的種類儲存式術(shù)前自體獻血（PreoperativeAutologousDonation

PAD）急性等容稀釋

(AcuteNormovolemicHemodilutionANH)

（IntraoperativeAutologousDonation）急性高容稀釋

(AcuteHypervolemicHemodilutionAHH)回收式（BloodSalvageBS）術(shù)中對自體血回收及回輸術(shù)后對自體血回收及回輸輸血管理-圍術(shù)期自體輸血應(yīng)當首選自體血避免血源傳播性疾病避免輸血的免疫反應(yīng)降低對庫血的需要量已備好或及時回收自體血，有利于挽救血液質(zhì)量高功能好輸血管理-圍術(shù)期自體輸血術(shù)前自體獻血

PreoperativeAutologousDonationPAD擇期手術(shù)患者一般情況較好，Hb大于110g/L預(yù)計術(shù)中出血量超過循環(huán)血量15%稀有血型、配血困難；宗教信仰無心、肺、腎功能障礙無造血功能、凝血功能障礙無菌血癥輸血管理-圍術(shù)期自體輸血術(shù)前需多次采血，給病人帶來不便可降低患者術(shù)前Hb程序復(fù)雜，需要血庫儲存有成分的損耗（凝血因子等）血液保存時間有限，無法交互使用過期浪費的可能（50%），增加了費用采血和保存期有細菌污染的可能PAD缺點－不常用輸血管理-圍術(shù)期自體輸血急性等容稀釋

(acutenormovolemichemodilutionANH)ANH－常用是有效和最經(jīng)濟的自體輸血方法可以直接采集全血，也可通過專用設(shè)備單采紅細胞采血的同時等量輸入非細胞溶液（膠體或晶體液）室溫保存，在手術(shù)室內(nèi)輸入

MonkTG,GoodnoughLT:Acutenormovolemichemodilution.ClinOrthop,1998,357:74-81輸血管理-圍術(shù)期自體輸血血液稀釋技術(shù)輸血管理-圍術(shù)期自體輸血血液黏度的降低外周血管阻力的下降心輸出量增加微循環(huán)改善組織氧攝取量的增加血紅蛋白-氧親和力降低血液稀釋代償血氧含量降低維持組織氧供病理生理學(xué)效應(yīng)

血液稀釋技術(shù)輸血管理-圍術(shù)期自體輸血Gross公式計算邊采血邊輸液病人的采血量術(shù)前采血量（L）

(采血前Hct-目標Hct) (采血前Hct+目標Hct)GrossJB:Estimatingallowablebloodloss:Correctedfordilution.Anesthesiology,1983,56:577-580VL=EBV×(HctO-HctF)/Hctave=7％體重（kg）×2輸血管理-圍術(shù)期自體輸血ANH的方法麻醉后手術(shù)前采集自身血同時輸入等量膠體液或3倍晶體液或不同比例的晶膠混合液稀釋過程中保持血容量基本恒定術(shù)中血液有形成分丟失減少術(shù)終再將自體血反順序回輸輸血管理-圍術(shù)期自體輸血ProspectiveRCTofANHinmajorgastrointestinalsurgeryAim:toassesstheeffectsofANHonallogeneictransfusion3unit-'ANH‘n=78,'noANH'n=82fewerpatientsintheANHgroupexperiencedoliguriaintheimmediatepostoperativeperiod37/78(47%)vs55/82(67%)(P=0.012).ANH并不改變異體輸血率術(shù)前Hb水平、術(shù)中失血量和輸血規(guī)程是影響異體輸血的關(guān)鍵因素comparedwithASA-matchedhistoricalcontrols,theintroductionofatransfusionprotocolreducedthetransfusionrateincolorectalpatients

from136/333(41%)to37/138(27%),P=0.004.SandersG,BrJAnaesth.2004;93(6):775UK輸血管理-圍術(shù)期自體輸血根據(jù)Hct變化程度，分為：輕度血液稀釋：Hct≥30%中度血液稀釋：Hct20～29%血液稀釋(hemodilution)

降低Hct、減少紅細胞丟失輸血管理-圍術(shù)期自體輸血中度血液稀釋

ASA推薦Weiskopf,Transfusion1995血液稀釋擴展到Hct20%或更低的程度能顯著提高對手術(shù)失血的耐受性可應(yīng)對相當大的手術(shù)失血量（4500ml）減少對異體輸血的需要有經(jīng)驗的醫(yī)師在“必需時”應(yīng)用輸血管理-圍術(shù)期自體輸血中度血液稀釋

ASA推薦Weiskopf,Transfusion1995方法為：

1．血液稀釋在手術(shù)失血前完成；

2. 在達到目標Hct時開始回輸采出的血 液，而且回輸?shù)乃俣扰c手術(shù)失血等同 以維持目標Hct；

3. 在自體血輸完后再開始輸異體血；

4. 維持正常的血容量。輸血管理-圍術(shù)期自體輸血ANH的適應(yīng)證預(yù)計手術(shù)出血量500~2000ml的患者合并有紅細胞增多癥的手術(shù)患者因宗教信仰不接受異體血液輸入者血型罕見，術(shù)中需要輸血者等血源緊張時，需要手術(shù)者輸血管理-圍術(shù)期自體輸血ANH的禁忌證麻醉前評估為ASAⅢ

級及以上者嚴重貧血或凝血功能障礙的患者接受大面積植皮或體表整形手術(shù)的患者因急性血液稀釋可使手術(shù)創(chuàng)面的滲出量明顯增加心功能不全或心臟內(nèi)、外動靜脈分流者有凝血病的病人術(shù)中沒有大出血可能的病人血管條件差，采血困難者輸血管理-圍術(shù)期自體輸血輸血的時機盡可能在手術(shù)出血基本控制后輸血大出血的當時快速補充血容量在全麻下允許短暫的Hct降低但要避免低血容量－維持組織灌注大出血的當時輸血增加了失血量加重了凝血障礙不可機械刻板，應(yīng)酌情靈活處理輸血管理-圍術(shù)期自體輸血術(shù)中自體血回收CS可回收手術(shù)野失血量的50-70%生理鹽水洗滌的壓積紅細胞（Hct40-65%）洗除了90%以上的血漿成分、血小板、細胞碎屑、游離Hb和活性物質(zhì)（激活的凝血物質(zhì)、血小板、補體，以及FDPs等）輸血管理-圍術(shù)期自體輸血CellWashing輸血管理-圍術(shù)期自體輸血洗滌紅細胞的優(yōu)點能迅速、及時地搶救病人紅細胞質(zhì)量高，2-3DPG，滲透脆性指數(shù)副作用小，(高鉀、酸中毒、游離Hb及活性物質(zhì)等)降低凈失血量Savedredcellisaluckycell!輸血管理-圍術(shù)期自體輸血紅細胞回收和其他降低圍術(shù)期異體輸血方法的效-價比

Cost-effectivenessofCSandalternativemethodsofminimisingperioperativeallogeneicbloodtransfusionElectronicdatabases1996-2004forsystematicreviewsand1994-2004foreconomicevidence.Overall668studiesExistingsystematicreviewswereupdatedwithdatafromselectedRCTsthatinvolvedadultsscheduledforelectivenon-urgentsurgeryCONCLUSIONS:Theavailableevidenceindicatesthat

cellsalvage

maybeacost-effectivemethodtoreduceexposuretoallogeneicbloodtransfusion.However,

ANHmaybemorecost-effectivethancellsalvage.DaviesL,HealthTechnolAssess.2006Nov;10(44):iii-iv,ix-x,1-210,UK輸血管理-圍術(shù)期自體輸血心血管外科的CS心血管外科失血特點肝素化，創(chuàng)傷面積大，體外循環(huán)

“機械損傷、血液與空氣的接觸、以及血液與合成材料的接觸，可導(dǎo)致溶血、血小板和白細胞功能喪失、補體激活、凝血功能紊亂以及炎癥反應(yīng)等”心臟手術(shù)的術(shù)野污染最小，紅細胞回收率高，是最適合開展血液回收的手術(shù)類型。自體血回收的作用節(jié)約用血避免紅細胞碎片及游離血紅蛋白造成的損害減少魚精蛋白用量輸血管理-圍術(shù)期自體輸血REDCELLANDPLATELETSAVINGClassIRoutineuseofredcellsavingishelpfulforbloodconservationincardiacoperations