DB32∕T 4737.2-2024 社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 第2部分：高血壓

社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范發(fā)出布版發(fā)出布版江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4基本要求 5質(zhì)量控制 附錄A（資料性）高血壓患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容 附錄B（資料性）診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn) Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》的第2部分。DB32/T4737已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：南京醫(yī)科大學(xué)、南京市疾病預(yù)防控制中心、南京市溧水區(qū)疾病預(yù)防控制中心、南京市鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。本文件主要起草人：周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陳一佳、許昊、鄭繼、李殿紅、楊華鳳、戚圣香、Ⅳ引言DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》依據(jù)國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，為完善社區(qū)慢性病患者自我管理工作職責(zé)和內(nèi)容，明確慢性病患者自我管理機(jī)構(gòu)的分工和協(xié)作，統(tǒng)一工作流程和要求，規(guī)范開(kāi)展慢性病患者自我管理小組活動(dòng)而制定，擬由五個(gè)部分構(gòu)成：——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿病；——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。本文件的制定主要依據(jù)《國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》。1社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范本文件規(guī)定了社區(qū)高血壓患者自我管理工作規(guī)范，包括工作對(duì)象、基本設(shè)備、工作內(nèi)容和質(zhì)量控制的要求。本文件適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室有條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。原發(fā)性高血壓primaryhypertention以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素，常與其他心血管危險(xiǎn)因素共存，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。4基本要求4.1工作對(duì)象已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)原發(fā)性高血壓患者。4.2基本設(shè)備血壓計(jì)：宜使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。4.3工作內(nèi)容4.3.1組建高血壓患者自我管理小組由10例~15例高血壓患者組成，包括2名組長(zhǎng)。通過(guò)系列小組活動(dòng)，教授患者自我管理所需知識(shí)、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，依靠自身解決高血壓給日常生活帶來(lái)的各種軀體和情緒方面的問(wèn)題（見(jiàn)附錄A）。4.3.2掌握防治知識(shí)每位高血壓患者確診后，需充分認(rèn)識(shí)高血壓并掌握相關(guān)防治知識(shí)，包括但不限于以下內(nèi)容?！獕簻y(cè)量2?測(cè)量方式：診室血壓、家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)；——診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄B）——危險(xiǎn)因素?超重和肥胖；?過(guò)量飲酒；?長(zhǎng)期精神緊張；——診斷性評(píng)估?確定血壓水平分級(jí)；?判斷高血壓原因；?尋找其他心腦血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害及相關(guān)臨床情況，評(píng)估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)程度?！委煼绞?治療目的：降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)；?降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下；?生活方式干預(yù)：對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)；?藥物治療：所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。注：1mmHg≈0.13kPa。4.3.3學(xué)會(huì)自我管理技能（包括但不限于以下內(nèi)容）4.3.3.1減鈉增鉀減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，具體如下?！咳嗣咳帐雏}攝入量不超過(guò)5g?減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品（味精、醬油等?減少含鈉鹽量較高的加工食品（咸菜、火腿、各類(lèi)炒貨和腌制品等?烹調(diào)時(shí)使用定量鹽勺?！黾由攀持锈洈z入量?增加富鉀食物：新鮮蔬菜、水果和豆類(lèi)；?腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽，不宜服用鉀補(bǔ)充劑（包括藥物）降低血壓。4.3.3.2合理膳食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來(lái)源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪和膽固醇攝入。4.3.3.3控制體重控制總能量攝入、增加體力活動(dòng)和行為干預(yù)：——體重維持在健康范圍內(nèi)（體重指數(shù)：18.5kg/m2~23.9kg/m2；男性腰圍<90cm，女性腰圍<——減少每日總能量攝入，控制高熱量食物（高脂肪、含糖飲料、酒類(lèi)等）攝入，適當(dāng)控制碳水化合物3攝入；——規(guī)律運(yùn)動(dòng)、減少久坐時(shí)間；——行為療法（制定用餐計(jì)劃、記錄攝入食物種類(lèi)和重量、計(jì)算熱量等）。4.3.3.4戒煙限酒建議戒煙，避免被動(dòng)吸煙。推薦不飲酒，目前在飲酒的高血壓患者，建議戒酒：——吸煙者根據(jù)每日吸煙數(shù)量、吸煙習(xí)慣和戒煙意愿戒煙；——飲酒者應(yīng)少量飲用并選擇低度酒；——每日酒精攝入量：男性不超過(guò)25g，女性不超過(guò)15g；每周酒精攝入量：男性不超過(guò)140g，女性4.3.3.5規(guī)律運(yùn)動(dòng)選擇適合的運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：——運(yùn)動(dòng)形式可采取有氧、阻抗和伸展等，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，無(wú)氧運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充；——運(yùn)動(dòng)前需專(zhuān)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。4.3.3.6心理平衡減輕精神壓力，學(xué)會(huì)緩解緊張和釋放壓力的方法：——引導(dǎo)性想象；——漸進(jìn)性肌肉放松；——自我交談；——改善睡眠質(zhì)量、避免失眠；——寫(xiě)日記。4.3.3.7醫(yī)患溝通學(xué)會(huì)與醫(yī)生溝通的技巧：——準(zhǔn)備：列出最關(guān)心的問(wèn)題；——重復(fù)：向醫(yī)生復(fù)述討論的關(guān)鍵點(diǎn)；——采取行動(dòng)。4.3.3.8血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年的降壓治療效果和長(zhǎng)期血壓變異：——選擇測(cè)量?jī)x器；——家庭自測(cè)方法；——血壓控制不穩(wěn)定：每天早晚測(cè)量血壓，每次測(cè)2遍~3遍；——血壓控制平穩(wěn)且達(dá)標(biāo)：每周自測(cè)1d~2d血壓，早晚各1次；——記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間及血壓讀數(shù)。4.3.3.9制定計(jì)劃包含基本評(píng)估，確定需解決問(wèn)題，制定有針對(duì)性的目標(biāo)和計(jì)劃、實(shí)施方案及效果評(píng)價(jià)：4——個(gè)體評(píng)估：組長(zhǎng)收集基線(xiàn)資料，評(píng)估患者病情、知識(shí)、行為；——發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：找出患者知識(shí)和行為上主要存在的問(wèn)題；——確定目標(biāo)：組長(zhǎng)與患者溝通，在知識(shí)和行為上所能達(dá)到的目標(biāo)；——制定計(jì)劃：組長(zhǎng)與患者共同討論，制定個(gè)性化和可行性的指導(dǎo)建議，包括飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、心理放松計(jì)劃、血壓自我監(jiān)測(cè)計(jì)劃等；——反饋結(jié)果：反饋計(jì)劃的執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；——解決問(wèn)題：針對(duì)部分完成和未完成行動(dòng)計(jì)劃的患者，找出原因，提出解決方法。5質(zhì)量控制高血壓自我管理小組活動(dòng)前后開(kāi)展質(zhì)量控制，對(duì)評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取措施，改進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容和形式。5.2過(guò)程評(píng)估自我管理小組實(shí)施機(jī)構(gòu)開(kāi)展過(guò)程評(píng)估，包括但不限于以下內(nèi)容：——活動(dòng)記錄完整率；——活動(dòng)參與率；——活動(dòng)滿(mǎn)意度。5.3效果評(píng)估各級(jí)疾病預(yù)防控制部門(mén)開(kāi)展效果評(píng)估，對(duì)比活動(dòng)前后變化情況（包括但不限于以下內(nèi)容——知識(shí)知曉率；——自我管理行為；——自我效能；——血壓檢測(cè)率；——藥物治療率；——血壓控制率。5（資料性）高血壓患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容高血壓患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容見(jiàn)表A.1。表A.1高血壓患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容內(nèi)容活動(dòng)次數(shù)第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和高血壓概述√目標(biāo)設(shè)定/制訂行動(dòng)計(jì)劃√√√√√√反饋/解決問(wèn)題√√√√√自我交談√如何應(yīng)對(duì)緊張/憤怒/擔(dān)心√放松√√√√鍛煉√如何應(yīng)對(duì)疲勞√與人交流√合理膳食√情緒低落√體重控制√藥物使用√血壓的自我監(jiān)測(cè)√尋找和利用社區(qū)資源√戒煙√與醫(yī)生配合√將來(lái)的打算√6（資料性）診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表B.1。表B.1診室及診室外高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)診室測(cè)量血壓收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)a白天收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg夜間收縮壓≥120mmHg和/或舒張壓≥70mmHg收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg家庭自測(cè)血壓a收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHga平均血壓。7DB32/T4737.2—2024［1］國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2021，36（03209?220.［2］中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）[J].中國(guó)心血管雜志，［3］國(guó)家心血管病中心.中國(guó)高血壓健康管理規(guī)范（2019）[