特發(fā)性血小板減少性紫癜-第八版課件

特發(fā)性血小板減少性紫癜太和醫(yī)院血液科萬楚成10/2/20231特發(fā)性血小板減少性紫癜太和醫(yī)院血液科萬楚成7/31/202一、定義特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)：是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病免疫性血小板減少癥（immunethrombocytopenia,ITP)患者對自身血小板抗原的免疫失耐受，產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞過多和生成受抑，出現(xiàn)血小板減少，伴或不伴出血10/2/20232一、定義7/31/20232二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞50%~70%ITP患者可測出血小板自身抗體細(xì)胞毒T細(xì)胞直接破壞血小板用51鉻或111銦標(biāo)記ITP病人血小板壽命縮短，僅2-3天甚至僅數(shù)分鐘(正常為8-10天)被自身抗血小板抗體包裹的血小板在脾臟被“扣押”破壞 脾臟在ITP發(fā)病機(jī)理作用： (1)產(chǎn)生抗血小板抗體 (2)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞10/2/20233二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板破壞7(二)體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足自身抗體損傷巨核細(xì)胞，抑制巨核細(xì)胞釋放血小板CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞抑制巨核細(xì)胞凋亡

病因和發(fā)病機(jī)制10/2/20234(二)體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成病因和發(fā)病機(jī)制10/2/20235病因和發(fā)病機(jī)制7/31/20235ITP患者的血小板生成相對不足自身抗體抑制巨核細(xì)胞生長并促進(jìn)凋亡自體111In-血小板研究顯示：2/3的ITP患者血小板生成≤正常----網(wǎng)織血小板的絕對值也顯示相似結(jié)果75%的ITP患者TPO水平正常

(TPO相對缺乏)骨髓巨核細(xì)胞受損或功能異常病因和發(fā)病機(jī)制10/2/20236ITP患者的血小板生成相對不足自身抗體抑制巨核細(xì)胞生長并促進(jìn)三、臨床表現(xiàn)(一)起病情況急性ITP多見于兒童，起病急，大多在發(fā)病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多見慢性ITP多見于中青年女性，起病隱襲10/2/20237三、臨床表現(xiàn)(一)起病情況7/31/20237(二)出血癥狀

ITP出血常輕而局限，易反復(fù)表現(xiàn)為皮膚粘膜瘀點、瘀斑、紫癜、血皰外傷后止血不易，粘膜出血中鼻出血、牙齦出血女性月經(jīng)過多嚴(yán)重時內(nèi)臟出血特別是顱內(nèi)出血（三）乏力（四）血栓形成傾向（五）其他：長期出血可合并貧血臨床表現(xiàn)10/2/20238(二)出血癥狀 臨床表現(xiàn)7/31/20238四、實驗室和特殊檢查1、血象：血小板數(shù)多次檢查減少，血小板功能正常血小板體積增大，分布寬度增加?？梢姶笮脱“宄鲅獣r間延長 紅細(xì)胞正?；蜉p度減少 白細(xì)胞數(shù)及分類正常10/2/20239四、實驗室和特殊檢查1、血象：7/31/202骨髓象：巨核細(xì)胞增多或正常，呈現(xiàn)成熟障礙，不成熟巨核細(xì)胞增多，產(chǎn)板巨核細(xì)胞減少急性型巨核細(xì)胞數(shù)量增多，以幼稚型為主慢性型巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常，以顆粒型為主，血小板生成減少紅系和粒系正常實驗室和特殊檢查10/2/202310骨髓象：實驗室和特殊檢查7/31/202310實驗室和特殊檢查10/2/202311實驗室和特殊檢查7/31/202311圖注：紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，但血小板形成型巨核細(xì)胞未見。血小板少見。

實驗室和特殊檢查10/2/202312圖注：紅細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生，但血小板形成型巨核細(xì)4. 抗血小板抗體測定：

血小板相關(guān)抗體（PAIg，多為IgG）陽性。

可有血小板相關(guān)補體(PAc3)陽性。 注意有假陽性和假陰性。

但假陽性小，假陰性多見。5. 其他檢查：血小板生存時間縮短(1-3天，正常8-10天)實驗室和特殊檢查10/2/2023134. 抗血小板抗體測定：實驗室和特殊檢查7/31/20231五、診斷和鑒別診斷 全國統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 2次以上檢查血小板數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常2. 脾臟不增大3. 骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙4. 以下五點中應(yīng)具備任何一點：

潑尼松治療有效；切脾治療有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板壽命測定縮短5. 排除繼發(fā)性血小板減少癥10/2/202314五、診斷和鑒別診斷 全國統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)：7/31/20231六、鑒別診斷1. 脾亢2. SLE3. HIV感染4. 藥物性血小板減少5. 惡性血液病6. 感染性血小板減少(登革熱等)7. 妊娠期及妊高征血小板減少8. 老年血小板減少，注意排除MDS10/2/202315六、鑒別診斷1. 脾亢7/31/202315七、分型與分期1、新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的ITP2、持續(xù)性ITP：確診后3~12個月血小板持續(xù)減少的ITP3、慢性ITP血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP4、重癥血小板<10×109/L，就診時有明顯出血或常規(guī)治療中出現(xiàn)新的出血癥狀，需要進(jìn)行立即治療5、難治性ITP：只滿足下列所有三個條件的患者脾切除后無效或復(fù)發(fā)仍需要治療以降低出現(xiàn)的危險；除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP10/2/202316七、分型與分期7/31/202316八、治療成人ITP患者血小板≥30×109/L，無出血表現(xiàn)，且不從事增加患者出血危險的工作或活動，發(fā)生出血的危險性比較小，可不予治療，只予觀察和隨訪若患者有出血癥狀，無論此時血小板減少程度如何都應(yīng)該積極治療10/2/202317八、治療成人ITP患者血小板≥30×109/L，無出血表現(xiàn)，（一）一般治療出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息血小板<20×109/L絕對臥床休息避免接觸影響血小板的藥物治療10/2/202318（一）一般治療治療7/31/202318（二）新診斷的ITP的一線治療糖皮質(zhì)激素治療靜脈輸注大劑量免疫球蛋白治療10/2/202319（二）新診斷的ITP的一線治療治療7/31/2023191、糖皮質(zhì)激素藥物及劑量：潑尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢復(fù)正常后逐步減量5-10mg/d，至少維持3-6個月，甚至1-2年嚴(yán)重者可用地塞米松或甲潑尼松靜滴；激素治療有效率60-90%.治療作用機(jī)制減少血小板抗體生成及抗原抗體反應(yīng)抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞降低毛細(xì)血管通透性，改善出血癥狀刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放治療10/2/2023201、糖皮質(zhì)激素藥物及劑量：潑尼松：1-2mg/kg.d，分次2、靜脈丙種球蛋白適應(yīng)癥：①ITP的急癥處理：出血明顯，危及生命患者需迅速提升血小板的ITP患者，如急診手術(shù)、分娩等②不能耐受糖皮質(zhì)激素治療的ITP：如孕婦、糖尿病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等③脾切除前的準(zhǔn)備④合并妊娠或分娩前劑量：0.4g/kg.d，連用5天，有效率60-80%。一般用藥后第2天即可見血小板數(shù)量上升治療ITP機(jī)制：封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體；抑制抗體產(chǎn)生；中和抗血小板抗體和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)治療10/2/2023212、靜脈丙種球蛋白適應(yīng)癥：治療7/31/2023（二）ITP的二線治療①適應(yīng)癥正規(guī)激素治療6個月無效激素治療雖有一定療效，但需較大劑量(潑尼松15-30mg/d)才能維持者使用糖皮質(zhì)激素有禁忌者1、脾切除或脾栓塞治療10/2/202322（二）ITP的二線治療①適應(yīng)癥1、脾切除或脾栓塞治療7/31②脾切除治療ITP有效率70%預(yù)測脾切除療效因素血小板在脾臟破壞為主者對激素治療有反應(yīng)者對大劑量免疫球蛋白治療反應(yīng)良好者③脾切除禁忌癥：年齡<2歲妊娠期其他原因不能耐受手術(shù)近年手術(shù)方式多選擇用脾動脈栓塞替代脾切除治療10/2/202323②脾切除治療ITP有效率70%治療7/31/2023232、藥物治療（1）抗CD20單克隆抗體（美羅華）：375mg/m2,每周一次，四周一個療程。主要作用是清除體內(nèi)B淋巴細(xì)胞，減少自身抗體的產(chǎn)生（2）血小板生成藥物：用于激素治療無效或難治性ITP促血小板生成素（rhTPO)：國產(chǎn)，1.5萬單位/d，連用7~14天羅米司亭（romiplostin)、艾曲波帕(eltrombopag)：國外生產(chǎn)，國內(nèi)未上市治療10/2/2023242、藥物治療（1）抗CD20單克隆抗體（美羅華）：375mg（3）免疫抑制劑適應(yīng)癥：

對激素及脾切除療效不佳者

對激素治療或脾切除有禁忌或復(fù)發(fā)者

需較大劑量激素(潑尼松>30mg/d)才能維持患者；難以耐受者常用的免疫抑制劑：

長春新堿；

環(huán)磷酰胺；硫唑嘌呤；

環(huán)孢素A；

霉酚酸酯治療10/2/202325（3）免疫抑制劑治療7/31/202325用法：長春新堿1mg/次，每周1次，4~6周1療程環(huán)孢素A250~500mg/d硫唑嘌呤50~200mg/d霉酚酸酯500mg/d副作用：白細(xì)胞減少，胃腸反應(yīng)，肝腎損害，周圍神經(jīng)炎等。應(yīng)用需慎重考慮治療10/2/202326用法：治療7/31/202326(三）急癥處理適應(yīng)癥

①血小板<20×109/L②出血嚴(yán)重、廣泛③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血④近期將實施手術(shù)或分娩治療10/2/202327(三）急癥處理治療7/31/202327方法：①PLT懸液輸注②IVIg：0.4/kg，4~5d/療程，1月后可重復(fù)③大劑量甲潑尼龍：1.0/d,3-5d/療程④血