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文檔簡介

醫(yī)美轉(zhuǎn)診協(xié)議書范本

甲方(轉(zhuǎn)診方):_____________________

乙方(接收方):_____________________

鑒于甲方為一家合法成立的醫(yī)療機構(gòu),提供醫(yī)療美容服務(wù);乙方為一家合法成立的醫(yī)療機構(gòu),亦提供醫(yī)療美容服務(wù)。為了更好地服務(wù)于患者,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,甲乙雙方本著平等互利、誠實信用的原則,經(jīng)友好協(xié)商,就甲方將患者轉(zhuǎn)診至乙方接受醫(yī)療美容服務(wù)事宜,達成如下協(xié)議:

第一條轉(zhuǎn)診條件

1.1甲方在確認患者需要轉(zhuǎn)診至乙方接受更專業(yè)或更適宜的醫(yī)療美容服務(wù)時,應(yīng)向患者說明轉(zhuǎn)診原因,并征得患者同意。

1.2乙方應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)療美容資質(zhì),并能夠提供甲方所轉(zhuǎn)診患者所需的專業(yè)服務(wù)。

第二條轉(zhuǎn)診程序

2.1甲方在轉(zhuǎn)診前應(yīng)向乙方提供患者的詳細病歷資料,包括但不限于病歷摘要、檢查報告、治療方案等。

2.2乙方在收到甲方提供的病歷資料后,應(yīng)在____個工作日內(nèi)對患者進行評估,并決定是否接收轉(zhuǎn)診。

2.3乙方?jīng)Q定接收轉(zhuǎn)診后,應(yīng)與甲方協(xié)商確定轉(zhuǎn)診的具體時間和方式。

第三條患者權(quán)益保護

3.1甲方應(yīng)確保患者在轉(zhuǎn)診過程中的知情權(quán)和選擇權(quán),不得強迫患者接受轉(zhuǎn)診。

3.2乙方應(yīng)尊重患者的隱私權(quán),對患者的個人信息和病歷資料保密,未經(jīng)患者同意不得泄露。

3.3乙方應(yīng)保證轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,不得因轉(zhuǎn)診而降低服務(wù)標準。

第四條費用結(jié)算

4.1甲方應(yīng)向患者明確轉(zhuǎn)診服務(wù)的費用,并在患者同意轉(zhuǎn)診后,按照約定向乙方支付相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費用。

4.2乙方應(yīng)向甲方提供詳細的費用清單,并在患者接受服務(wù)后,按照約定向甲方結(jié)算費用。

第五條違約責任

5.1如甲方未按約定提供病歷資料或未征得患者同意擅自轉(zhuǎn)診,給乙方造成損失的,甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。

5.2如乙方未按約定接收轉(zhuǎn)診或未提供相應(yīng)服務(wù),給甲方或患者造成損失的,乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。

第六條爭議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成時,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協(xié)議自雙方授權(quán)代表簽字蓋章之日起生效,有效期為____年,除非雙方另有書面約定。

7.2本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

甲方(蓋章):_________________乙方(蓋章):_________________

授權(quán)代表(簽字):_________________授權(quán)代表(簽字):_________________

日期:____年____月____日日期:____年____月____日

(以下無正文

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