耳鼻喉科晉升主任（副主任）醫(yī)師鼻咽癌頸部皮膚轉(zhuǎn)移病例分析專題報告

耳鼻喉科晉升主任（副主任）醫(yī)師鼻咽癌頸部皮膚轉(zhuǎn)移病例分析專題報告1臨床資料患者女，51歲，左側(cè)頸部術(shù)后斑塊、潰瘍1年?；颊?年前因鼻咽癌（T2M0N1)于外院行手術(shù)治療，拆線后行根治性放射治療，手術(shù)切口持久不愈合，切口處隨后出現(xiàn)潰瘍，潰瘍四周可見浸潤性鮮紅色斑塊，范圍逐漸擴大。體檢：神志清，精神狀態(tài)一般，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺腹部查體未見明顯異常。皮膚科情況：左側(cè)頸部可見大小約11cm×12cm邊界不清的鮮紅色浸潤斑塊，中央可見一蠶豆大小肉芽腫樣增生物，其上潰瘍，有壞死組織以及黃色分泌物滲出（圖1)。取潰瘍周圍浸潤性斑塊送檢，皮損組織病理檢查示：表皮稍萎縮，基底層明顯液化變性。真皮內(nèi)可見多個細胞團塊，細胞形態(tài)大小不一，核染色深，明顯異型（圖2)。免疫組織化學染色：CK5/6(3+)，P40(3+)，P63(3+)，EBEＲ(+)，Ki-67約（40%+)(圖3)。診斷：鼻咽癌皮膚

轉(zhuǎn)移。治療：患者于外院接受洛鉑40mgd1+多西他賽60mgd1+多西他賽40mgd8治療已有2個療程，左側(cè)頸部潰瘍處未愈合。2討論鼻咽癌是中國南方地區(qū)尤其是廣東地區(qū)最常見的惡性腫瘤之一，其流行病學特點主要表現(xiàn)在以下三個方面：區(qū)域性、種族性、家族聚集性［1］。根據(jù)鼻咽癌的WHO病理分型，鼻咽癌分為3型：WHOⅠ型：角化型鱗狀細胞癌；WHOⅡ型：非角化分化型；WHOⅢ型：非角化未分化型。中國南方鼻咽癌患者大多為WHOⅢ型，而且與EB病毒關(guān)系密切。鼻咽癌臨床表現(xiàn)不典型，與其原發(fā)、轉(zhuǎn)移部位相關(guān)，可表現(xiàn)為涕中帶血、鼻塞、耳鳴以及聽力下降等。鼻咽癌較為常見的轉(zhuǎn)移部位是骨、肺、肝臟，轉(zhuǎn)移途徑可以通過直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血液途徑以及手術(shù)種植等［2］。鼻咽癌的皮膚轉(zhuǎn)移較為少見，通常表現(xiàn)為孤立或者多發(fā)的皮下結(jié)節(jié)或者腫塊，而表現(xiàn)為潰瘍、斑塊的極為少見。本案例中，轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在接受過手術(shù)治療和放療的部位，不能排除手術(shù)種植的可能性；此外，也需要考慮放療本身對于腫瘤轉(zhuǎn)移的影響。國外研究發(fā)現(xiàn)，放療會造成放療局部組織免疫功能發(fā)生改變，間接促成腫瘤轉(zhuǎn)移。本例中，患者鼻咽癌轉(zhuǎn)移部位與接受放射治療部位一致，需要與放療誘發(fā)的惡性腫瘤鑒別。目前，放療誘發(fā)的惡性腫瘤中，最常見的病理類型即為鱗癌，Hall等［3］認為放療導致惡性腫瘤發(fā)生的重要原因之一是能夠使DNA雙鏈結(jié)構(gòu)破壞，從而導致細胞遺傳物質(zhì)的不穩(wěn)定，使得正常細胞發(fā)生癌變。兩者從形態(tài)學難以鑒別，本例中鑒別主要依據(jù)兩點：①EBEＲ的檢測，即利用免疫組織化學的方法檢測EB病毒，EBEＲ是EB病毒編碼的一種小分子ＲNA，幾乎存在于所有被EB病毒感染的細胞中，是活動性EB病毒感染的指標［4］，可用于區(qū)別鼻咽癌與其他來源于頭頸部的鱗狀細胞癌；②放療誘發(fā)的鱗狀細胞癌，通常始于表皮，而本例中的異型鱗狀細胞位于真皮層，考慮由深部鼻咽癌組織轉(zhuǎn)移而來。本例中，患者表皮完整，異型細胞團塊主要位于真皮層，且有EB病毒感染征象，結(jié)合患者病史，考慮診斷為鼻咽癌皮膚轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的治療較為復雜，治療效果較差，目前推薦以鉑類為基礎(chǔ)，聯(lián)合氟脲嘧啶、紫杉醇、吉西他濱等化療藥物的化療方案。有研究發(fā)現(xiàn)，4～6個療程的化療方案能夠提高療效且不顯著增加不良反應。后期根據(jù)治療效果，可以考慮更換化療方案或者應用分子靶向以及免疫治療等。在鼻咽癌等頭頸部腫瘤中，EGFＲ表達水平較高，因此可以考慮針對EGFＲ的靶向治療，目前研究較多的是單克隆抗體西妥昔單抗、尼妥珠單抗等［5］。除此之外，考慮到EB病毒感染可引起局部組織免疫環(huán)境的變化，目前，基于EB病毒抗原的免疫治療正在研究中［6］?？傊?，