中醫(yī)外科學(xué) 瘡瘍及乳房疾病 教案

教案首頁(yè)

第1次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間:

課程名稱(chēng)中醫(yī)外科學(xué)年級(jí)專(zhuān)業(yè)、層次

任課教師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式學(xué)時(shí)3

第六章瘡瘍

授課題目（章、節(jié)）瘡瘍概述、第一節(jié)將、第二節(jié)疔

基本教材及主要參考書(shū)：

1、中醫(yī)外科學(xué)（普通高等教育中醫(yī)藥類(lèi)規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：10

2、中醫(yī)外科學(xué)（全國(guó)高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：1

3、外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第六版）

教學(xué)目的與要求：

1、了解瘡瘍疾病的基本概念及臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)化過(guò)程及治療。

2、了解癢的病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)及治療方法。

3、掌握顏面疔瘡、手足疔瘡及紅絲疔辨證施治及外治；了解疫疔及爛疔的特點(diǎn)和預(yù)防方法。

大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：

大體內(nèi)容與時(shí)間安排：

瘡瘍概述：0.5學(xué)時(shí)

拜：0.5學(xué)時(shí)

疔：顏面疔瘡0.5學(xué)時(shí)、手足疔瘡0.5學(xué)時(shí)、紅絲疔及疫疔0.5學(xué)時(shí)、爛疔0.5學(xué)時(shí)

教學(xué)方法：多媒體輔助課堂講授

教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：

重點(diǎn)：1、瘡瘍的病因病機(jī)、辨證及治療上的規(guī)律；2、舟病的分類(lèi)及不同的辯證治療方法；

3、疔的病因病機(jī)、辨證及治療上的規(guī)律；4、疔病的分類(lèi)及不同的辯證治療方法。

難點(diǎn)：

瘡瘍的基本概念：瘡瘍與癰疽的關(guān)系，病因以熱毒、火毒為主。疔病的辯證施治

注：1、“教案首頁(yè)”二號(hào)宋體，居中。

2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。

頁(yè)碼居中

（教案續(xù)頁(yè)）

輔助手段和時(shí)間

基本內(nèi)容

分配

第一節(jié)概論課堂采用多媒體幻燈片，將

各種疾病的臨床病征及特點(diǎn)

瘡瘍的概念表現(xiàn)出來(lái)，以求直觀，清晰。

是各種致病因素侵襲人體后引起的體表化膿性疾病。增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)。

急性慢性瘡瘍概述：0.5學(xué)時(shí)

陰證陽(yáng)證療：0.5學(xué)時(shí)

廣義狹義疔：顏面疔瘡0.5學(xué)時(shí)、

癰疽手足疔瘡0.5學(xué)時(shí)、紅絲

致病因素疔及疫疔0.5學(xué)時(shí)、爛疔

外感:六淫邪毒、特殊之毒、外來(lái)傷害0,5學(xué)時(shí)

內(nèi)傷:情志內(nèi)傷，飲食不節(jié)、勞傷虛損

（一）外邪引發(fā)，病因多為火毒、熱毒

（二）內(nèi)傷引起，大多因虛致病

（三）為什么說(shuō)“癰疽皆為火毒生”？

1、大多數(shù)瘡瘍都具有紅腫熱痛的炎熱毒為患的臨床癥

狀。

2、風(fēng)寒暑濕等引起的瘡瘍，蕊久化熱，中期也會(huì)出

現(xiàn)紅熱現(xiàn)象。

3、內(nèi)傷情志，氣郁化火也可產(chǎn)生熱毒，外發(fā)而生瘡

瘍。

4、飲食肥甘厚膩，濕熱火毒內(nèi)生，?？砂l(fā)生瘡瘍.

5、肝腎虧損、陰血不足，若感染外邪化成熱毒時(shí)，

因陰虛不能制陽(yáng)，則火毒更熾。

6、腐潰流膿，必由火熱熬煉血肉，才能肉腐成膿。

發(fā)病機(jī)理

?經(jīng)絡(luò)阻隔，營(yíng)衛(wèi)不和，氣血凝滯

?熱勝肉腐成膿

?臟腑功能失調(diào)

辨證

?1、辨局部癥狀

?2、辨全身癥狀

?3、辨瘡瘍的轉(zhuǎn)化過(guò)程

?4、辨特殊體征

?5、辨損骨透膜

治療

（-）內(nèi)治法：消、托、補(bǔ)

消法：應(yīng)用于瘡瘍初起尚未成膿時(shí)，目的是使蘊(yùn)結(jié)的邪毒

消散。

托法：用于中期膿成不潰或膿出不暢階段，使之托毒外出，

毒隨膿泄。

補(bǔ)法：用于瘡瘍后期，恢復(fù)正氣，促其新生。

支持療法

（二）外治法

?1、初期一一箍毒消腫

草藥：蒲公英、紫花地丁、馬齒覽、野菊花等

箍圍藥：陽(yáng)證：金黃散、玉露散

陰證：回陽(yáng)玉龍散

半陰半陽(yáng)：沖和散

油膏：陽(yáng)證金黃膏、玉露膏

陰證回陽(yáng)玉龍膏

膏藥：陽(yáng)證太乙膏、千捶膏

陰證陽(yáng)和解凝膏

摻藥：陽(yáng)證陽(yáng)毒內(nèi)消散、紅靈丹

陰證黑退消、桂麝散、丁桂散

?2、中期一一透膿祛腐法

?3、后期一一提膿祛腐與生肌收口

?洗滌、提膿祛腐、腐蝕、生肌收口、墊棉法

?4、固定與局部休息

第二節(jié)疳

概述

痢是瘍科的小恙。

火疳

暑將

用從形態(tài)上分為兩種：

有頭將：多發(fā)生在皮膚毛囊部位，開(kāi)始即見(jiàn)膿頭。

無(wú)頭將：發(fā)生在皮膚較厚或汗毛阻塞部位，開(kāi)始無(wú)頭。

相當(dāng)于西醫(yī)所稱(chēng)的毛囊及皮脂腺或汗腺的急性化膿性炎癥

病因病機(jī)

?1、內(nèi)郁濕火，外感風(fēng)邪，蘊(yùn)阻肌膚

?2、暑濕熱邪蘊(yùn)于肌膚，搔抓染毒

?3、體質(zhì)虛弱或陰虛內(nèi)熱，復(fù)染毒邪

臨床表現(xiàn)

?有頭疳?.紅色結(jié)節(jié)，高突煩熱，中央有一黃白色膿

頭，根淺局限，范圍在3cm左右，膿出即愈。

?可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見(jiàn)。全身各處均可

發(fā)生，而以頭面、四肢多患。一般為單發(fā)，也有同

時(shí)起數(shù)個(gè)乃至幾十個(gè)者。初起皮膚上起?粟粒大白

色皰疹，繞以紅暈，微癢微痛。二II后逐漸紅腫煩

熱疼痛。小者寸余，大者二三寸，一般頂高根束，

清熱解毒

五味消毒飲

2、暑熱浸淫

清暑化濕解毒

清暑湯

3、體虛毒戀

養(yǎng)陰清熱解毒

健脾和胃，清化濕熱防風(fēng)通圣散

外治法：

見(jiàn)教材

預(yù)防調(diào)攝

?1、注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔

?2、清淡飲食

?3、避免失治、誤治

第三節(jié)疔

概述

1、定義：疔是指發(fā)病迅速而且危險(xiǎn)性較大的急性感

染性疾病。

此證隨處可生，多發(fā)于顏面及手足等處。顏面疔瘡

易于發(fā)生走黃危及生命，手足疔瘡易損筋傷骨，影響

功能?？偟膩?lái)說(shuō)，包括顏面部、手足部的急性化膿性

感染及部分特殊性感染，發(fā)病迅速，危險(xiǎn)性較大。

2、《素問(wèn)?生氣通天論》：“高梁之變，足生大丁”，“丁”

與“疔，，同，是“疔”字的最早記載。代表著體表的一切瘡

瘍，并非完全指現(xiàn)代的疔瘡。

《外科正宗》：’‘夫疔瘡者，乃外科迅速之病也。有

朝發(fā)夕死，隨發(fā)隨死…”。

《外科啟玄》：“疔也，若不急早治之，恐其毒氣歸

心，千金莫救?！?/p>

民間有“走馬看疔瘡”之說(shuō)。均強(qiáng)調(diào)了疔瘡病變迅速

發(fā)展的嚴(yán)重性。

疔的范圍很廣，現(xiàn)在中醫(yī)外科臨床一般根據(jù)疔瘡發(fā)病部位

和性質(zhì)的不同，分顏面疔、手足疔、紅絲疔、爛疔、疫疔

等五種。它實(shí)際包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中將、癰、急性淋巴管

炎、壞疽的一部分、皮膚炭疽等。

顏面部疔瘡

1、本病多發(fā)于額前、額、頰、鼻、口唇等部位，其特

征是瘡形如粟，堅(jiān)硬根深，狀如釘「之狀。

它包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱(chēng)的顏面部的將和癰以及蜂窩組織

炎，是一種急性化膿性疾病

?2、面部有豐富的淋巴管和血管網(wǎng)，隨意擠壓和挑

刺可使細(xì)菌或膿栓進(jìn)入血液，造成顱內(nèi)感染。

?如唇和鼻周?chē)酿幔腥究山?jīng)眼內(nèi)角的內(nèi)眥靜

脈、眼靜脈和翼靜脈從進(jìn)入顱內(nèi)海綿竇引起海綿竇

血栓形成或經(jīng)顱血靜脈傳入腦膜靜脈引起腦膜炎。

病人可出現(xiàn)突然延及眼部的進(jìn)行性腫脹和硬結(jié)、頭

痛、眼角壓痛、寒戰(zhàn)、高熱等

?中醫(yī)認(rèn)為是本病治療失時(shí)或不當(dāng)易引起毒邪走

散一走黃。

病因病機(jī)

1、感受火熱，毒蘊(yùn)肌膚（外感）

常因昆蟲(chóng)啖傷，抓破染毒，剃拔胡須，感受火熱毒邪,

經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯。

2、臟腑蘊(yùn)熱，火毒結(jié)聚（內(nèi)傷）

七情內(nèi)傷化火郁熱內(nèi)生

恣食醉酒肥甘蘊(yùn)蒸肌膚

3、傳變：

未及時(shí)治療

「妄加擠壓

處理不當(dāng)J不慎碰傷

I過(guò)早切開(kāi)

助火長(zhǎng)毒，導(dǎo)致正不勝邪，毒邪散入營(yíng)血（走黃）

內(nèi)傳臟腑內(nèi)癰

流竄肌肉經(jīng)絡(luò)流注轉(zhuǎn)移性膿腫

流竄附著于骨骼附骨疽

臨床表現(xiàn)

本病病程一般在10—14天。依據(jù)病程變化，臨床可分

為三期（順證）：

1、初期

顏面部出現(xiàn)一粟粒狀瘡頭，或癢或麻，以后漸漸紅腫

熱痛，范圍不大（3-6cm），但頂突、根深、堅(jiān)硬。輕者無(wú)

全身不適，重者可伴惡寒發(fā)熱.

?2、中期

約5—7天間，腫勢(shì)逐漸增大，四周浸潤(rùn)明顯，疼痛加

劇，膿頭出現(xiàn)，可伴有發(fā)熱口渴、便秘尿赤，苔黃膩，脈

滑數(shù)。

3、后期

約7—10|：|,頂高軟潰膿，（膿栓）疔根隨膿外出，隨

即腫消痛止而愈。全身癥狀一般隨局部癥狀減輕而消失。

?4、走黃

局部癥狀：瘡頂陷黑無(wú)膿，四周皮膚暗紅，腫勢(shì)擴(kuò)散;

全身癥狀：寒戰(zhàn)高熱、煩躁神昏、肋痛氣急、惡心嘔

吐、皮膚瘀斑；舌苔黃糙，脈洪數(shù)等。

輔助檢查：血象

5、流注、內(nèi)癰、附骨疽等血行性感染。

鑒別診斷

1、舟

雖然也好發(fā)于顏面，但紅腫范圍較小，無(wú)明顯根腳，

-一般無(wú)全身癥狀。

2、有頭疽

初起也是粟粒樣膿頭，但逐漸形成多頭和蜂窩狀；紅

腫范圍往往超過(guò)9cm；多發(fā)于項(xiàng)背部肌肉豐厚處；發(fā)展較

慢,病程較長(zhǎng)。常見(jiàn)于老年或伴有消渴者。發(fā)生變證稱(chēng)為“內(nèi)

陷”。

辨證施治

內(nèi)治法

?1、感受火毒，毒蘊(yùn)肌膚（早期或輕癥）

瘡頭如粟，或癢或痛，紅腫頂突，根深堅(jiān)硬?；虬閻?/p>

寒發(fā)熱。舌質(zhì)或邊尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。

治則：清熱解毒

方藥：五味消毒飲加減

?2、臟腑蘊(yùn)毒，火毒結(jié)聚（中后期或重癥）

疔腫增大，四周浸潤(rùn)明顯，疼痛加劇，膿頭出現(xiàn)，伴

有發(fā)熱口渴，便秘浸赤，苔黃膩，脈實(shí)數(shù)等。

治則：瀉火解毒

方藥：黃連解毒湯加減

外治法

?初期：箍毒消腫玉露散或干捶膏敷貼。

?中期：提膿祛腐切開(kāi)九一丹、八二丹合

金黃膏、玉露膏或千捶膏貼；或加藥線引流。

?后期：生肌收口生肌散合太乙膏或紅油膏

貼。

其它治療

1、西醫(yī)治療

2、可配合牛黃解毒丸、穿心蓮片、三黃片等口服。

預(yù)防調(diào)護(hù)

1、忌辛辣厚膩腥發(fā)之物，保持情緒平和舒暢。

2、忌內(nèi)服發(fā)散藥、忌灸法、忌早期切開(kāi)、針刺、擠膿或

碰傷。

手足部疔瘡

概述

?1、發(fā)生在手足部的急性化膿性疾患。手部多于

足部。失治誤治易損筋傷骨。

?2、手足疔瘡的名稱(chēng)較多：

蛇頭疔、蛇腹疔、蛇眼疔、沿爪疔、手丫疔、蛀節(jié)疔、

托盤(pán)疔、足底疔等。

病因病機(jī)

1＞外傷：

針、刺扎傷

昆蟲(chóng)咬傷毒邪內(nèi)侵

嵌甲血凝火結(jié)兩邪相搏

修甲氣血凝滯

臟腑蘊(yùn)熱，濕火蓄積（內(nèi)因）

2、肉腐成膿，蝕筋傷骨功能障礙

熱毒內(nèi)傳，疔毒走黃膿毒敗血癥

沿爪疔

本病是指甲溝一側(cè)的周?chē)M織化膿性感染，嚴(yán)重的能

引起指甲潰空及指甲脫落。

生于甲根兩旁蛇眼疔、代指

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：甲溝炎

病因同前。有的反復(fù)發(fā)作，多因嵌甲引起。

甲溝炎指甲周?chē)准紫履撃[、指甲潰空或

脫落、禽肉突出。

,治療

,1、一般不需內(nèi)治

?2、外治

初起：宜消腫止痛，用金黃膏或蒲公英搗爛外敷。

膿成：宜切開(kāi)排膿。沿甲旁切開(kāi)，如甲下積膿，需拔

除部分或整個(gè)指（趾）甲；外用九一丹、紅油膏。

潰后：生肌收口

蛇頭疔

?1、本病是手指末節(jié)的急性化膿性炎癥。相當(dāng)于西

醫(yī)的膿性指頭炎。

?2、手指末節(jié)是一個(gè)由脂肪和堅(jiān)韌的纖維組織所組

成的密封結(jié)構(gòu)，手指生疔腫脹時(shí)，指內(nèi)壓力隨炎癥

腫脹而增加，可壓迫血管使末節(jié)指骨缺血而引起壞

死，所以容易形成指骨骨髓炎而損傷骨骼（損骨一

一合并附骨疽）。

?3、病因病機(jī)

同沿爪疔。但中醫(yī)認(rèn)為其火毒郁結(jié)更甚，較難外泄，

故易入里損骨。

臨床表現(xiàn)

?1、初期

或癢或麻，煩熱疼痛，有的紅腫明顯，有的紅腫并不

明顯。

2、中期

腫勢(shì)逐漸增大，疼痛劇烈，呈搏動(dòng)性，可引起同側(cè)肘

部或腋部淋巴結(jié)腫大疼痛。嚴(yán)重者可伴有畏寒、發(fā)熱、食

欲減退等。

約1—2周化膿。

?3、后期：一般膿出黃稠，逐漸腫退痛止，趨向痊

愈。

?4、損骨：若潰膿遲緩，在10—14天穿潰，且潰后

膿水臭穢，經(jīng)久不盡，余腫不消，多是損骨的征象。

X線可證實(shí)。

治療

內(nèi)治：同顏面部疔瘡。

外治：1、早期：玉露膏或金黃膏外敷?；蝓r豬苦膽一-枚套

入患指，qdo

2、中期：宜切開(kāi)排膿減壓。切口不可作在指掌面正中，

以后術(shù)后疤痕影響手指的活動(dòng)和觸覺(jué)；應(yīng)在指掌側(cè)面作一

縱行切口，應(yīng)貫穿指端直至對(duì)側(cè)；可用藥線蘸八二丹或九

一丹插入，外敷金黃膏。

?3、后期：膿盡用生肌散、白玉膏。

?4、合并骨髓炎：黃柏溶液浸泡；清除死骨。

蛇腹疔及托盤(pán)疔

?1、是指發(fā)生在指腹部及手掌部的急性化膿性炎癥。

蛇腹疔（蛇肚疔）

?2、多見(jiàn)于外傷感染。具有損筋的特點(diǎn)，可影響手

的伸曲功能。

?3、相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱(chēng)的化膿性腱鞘炎和掌中間

隙感染。

病因病機(jī)

?外傷染毒

手厥陰心包經(jīng)絡(luò)阻隔

?臟腑火毒火毒熾盛氣血凝滯

手少陰心經(jīng)

臨床表現(xiàn)

?蛇腹疔：患指整個(gè)紅腫，疼痛逐漸加重，皮膚極度

緊張、發(fā)亮；腫脹成圓柱狀，患指呈輕度屈曲，不

能伸展，任何伸指動(dòng)作都會(huì)引起劇烈的疼痛。

一般7—10天成膿，不易出現(xiàn)波動(dòng)感及自行破潰；膿

出黃稠，出膿后癥狀減輕，兩周左右可愈合。損筋后愈合

延遲，功能受損。

?托盤(pán)疔：初起先見(jiàn)紅點(diǎn)如粟，繼而堅(jiān)硬起泡，隨后

變?yōu)楹谏Ｄ[脹可失去正常的掌部凹陷甚或稍突

出，腫勢(shì)還可延及手臂，疼痛劇烈，約2周成膿。

出膿不易，可損傷筋骨或并發(fā)走黃。

二者初起常伴有全身癥狀，局部淋巴結(jié)腫大。

二者因不易潰破，注意辨成膿，以作到及早切開(kāi)。

鑒別診斷

?類(lèi)丹毒：見(jiàn)下圖

?豬丹毒桿菌，感染性皮膚病，屠宰業(yè)、水產(chǎn)業(yè)及食

品加工'業(yè)的工作者，主炊的主婦發(fā)病率高。

?要點(diǎn)：1、發(fā)病前外傷史，接觸肉、魚(yú)類(lèi)。2、損害

多局限，好發(fā)于手指。3、皮損初為紅斑，以后擴(kuò)

大，邊界清楚暗紅斑塊，水腫性，不化膿，不破潰,

4、局部癥狀輕，癢疼感，-一般無(wú)全身癥狀。5、病

程有自限性，3周左右可痊愈。

治療

,內(nèi)治：同顏面疔瘡。

?外治：1、初起：金黃膏或玉露膏外敷。

2、膿成：宜切開(kāi)排膿?；荚谥父共康那锌趹?yīng)作在

手指的側(cè)面，不超過(guò)上下關(guān)節(jié)；患在手掌部的應(yīng)依掌橫紋

作切口。注意不要誤切手背。

3、后期：應(yīng)保持引流通暢，手背向下。可用生肌

散或白玉膏。早期功能鍛煉。

注意事項(xiàng)

?1,因手部的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、特殊，有豐富的血管、N、

肌腱，一旦感染易造成局部組織壞死或粘連，出現(xiàn)

功能障礙。

?2、固定抬高患肢，減輕癥狀，控制感染，促進(jìn)創(chuàng)

面愈合?可配合局部理療、熱敷。

?3、全身藥物治療、局部藥物治療。中西醫(yī)結(jié)合。

?4、手術(shù)治療：早、麻醉、探查膿腔徹底（防止間

隔及啞鈴狀膿腔）、引流通暢（擴(kuò)大切口，切除邊

緣）、敷料填充（到位、促愈）。

?5、功能鍛煉。

足底疔

?1、足部疔瘡相對(duì)手部疔瘡發(fā)病率較低，但亦不屬

少見(jiàn)，多伴有外傷史。

糖尿病壞疽（性質(zhì)、部位）

相當(dāng)于西醫(yī)足底皮下膿腫。

2、中醫(yī)辨證為濕熱下注，毒邪蘊(yùn)結(jié)

火毒挾濕

臨床表現(xiàn)

初起足底疼痛，壓痛，不能著地，可觸及較硬腫塊；數(shù)II

后（3—7天）內(nèi)局部化膿，可出現(xiàn)跳痛，痛勢(shì)較劇，由于

足底部皮膚堅(jiān)厚，故成膿不易外透，往往修去老皮后，可

見(jiàn)到膿頭；炎癥浸潤(rùn)明顯，嚴(yán)重者腫勢(shì)延及足背甚至小腿;

可引起腹股溝、淋巳結(jié)腫大、疼痛；有時(shí)可引起紅絲疔；

有損筋傷骨可能。

治療

內(nèi)治：清熱解毒利濕

五神湯+革解滲濕湯

（赤）茯苓、二花、牛膝、車(chē)前、紫花地丁、草薜、蔗米、

黃柏、丹皮、澤瀉、滑石、通草

外治：同托盤(pán)疔

調(diào)護(hù)：避免過(guò)多行走，注意抬高下肢休息

紅絲疔

?I、本病多發(fā)生于四肢，因有紅絲一條，迅速向上

走竄，故名紅絲疔。

急性淋巴管炎

2、外因：手部疔瘡

足癬糜爛感染邪毒

皮膚破損毒流經(jīng)脈

內(nèi)因：火毒凝聚

臨床表現(xiàn)

?1、好發(fā)于前臂及小腿的內(nèi)側(cè)。

?2、原發(fā)病灶、紅絲、淋巴結(jié)腫痛，全身癥狀。

?3、結(jié)塊、條索狀腫脹和壓痛、化膿，高熱神昏、

胸痛咳血（走黃）。

治療

,參考教材

疫疔

?1、疫疔是接觸疫畜染毒所致的急性傳染性疾病。

相當(dāng)于西醫(yī)皮膚炭疽（惡性膿皰癥）

肺炭疽、腸炭疽、炭疽桿菌性腦膜炎、咽炭疽。

2、發(fā)病特點(diǎn)：初起如蟲(chóng)叮水泡，很快干枯壞死如臍凹（典

型病征：病灶中心部黑色焦痂），全身癥狀明顯；有傳染性、

職業(yè)性；可并發(fā)走黃。

中醫(yī)：魚(yú)臍疔

病因病機(jī)

?1、炭疽桿菌

G+,需氧，芽胞（對(duì)外界抵抗力強(qiáng)，煮沸10余分鐘,

部分芽胞存活；對(duì)一般消毒劑也有較強(qiáng)抵抗力，5%石炭酸

生存數(shù)II或數(shù)十日；濕熱120℃,40分鐘才能殺死）。

2、在畜之間傳染，可污染環(huán)境。

3、炭疽桿菌進(jìn)入人體后，侵入細(xì)菌數(shù)量少，毒力低，而

人體健康，抵抗力強(qiáng)一一不發(fā)?。磺秩爰?xì)菌數(shù)量多，毒力

強(qiáng)，加之人體營(yíng)養(yǎng)不良，饑餓、勞累、受涼、慢性疾病，

抵抗差發(fā)病

?病理變化：

各病變組織及臟器出血性浸潤(rùn)、水腫并壞死。

臨床表現(xiàn)

多發(fā)生在身體暴露部位，始自皮膚損傷部位，1―7天內(nèi)出

現(xiàn)棕紅色斑丘疹，斑疹可逐步擴(kuò)大，頂部出現(xiàn)水皰，周?chē)?/p>

水腫硬結(jié)；隨后中央部潰破、壞死，血性滲出，壞死區(qū)周

圍還可出現(xiàn)成群小水皰；5-7天壞死區(qū)形成凹陷的炭色干

痂（炭疽由此得名）。局部淋巴結(jié)常見(jiàn)腫大。病灶可能愈合,

但細(xì)菌可沿淋巴循環(huán)進(jìn)入血液，導(dǎo)致膿毒癥或菌血癥，出

現(xiàn)全身性感染癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查：主要是膿腫分泌物、受累淋巴結(jié)、血液或其

它體液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)有特點(diǎn)的革蘭氏陽(yáng)性菌：

粗大、兩端扁平，可連接如竹節(jié)狀。

預(yù)防與治療

?1、防止接觸病畜，加強(qiáng)檢疫、消毒。

?2、病人應(yīng)隔離，分泌物、排泄物、敷料等污物應(yīng)

焚毀，病室徹底消毒。

?3、抗菌素治療。青霉素、四環(huán)素。

注：1、“教案續(xù)頁(yè)”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。

2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。

（教案未頁(yè)）頁(yè)碼居中

1、瘡瘍病因以火毒、熱毒為主，局部辨證與全身辨證結(jié)合是瘡瘍辨證的

獨(dú)特體系，根據(jù)瘡瘍初起、膿成、潰后三個(gè)階段，內(nèi)治分為消、托、

補(bǔ)三法。外治相應(yīng)有箍毒消腫、透膿祛腐與生肌收口三法。

小結(jié)2、用屬輕淺瘡瘍，臨床有四種不同類(lèi)型，表現(xiàn)特點(diǎn)不一。如處理不當(dāng)，

也可演變?yōu)槠渌彲兩趸蛞饑?yán)重后果。

3、疔是一種發(fā)病迅速而危險(xiǎn)性較大的疾病，臨床表現(xiàn)殊異，多屬?lài)?yán)重或

特殊感染。

1、瘡瘍的致病因素有哪些基本特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)有哪些規(guī)律？

2、有頭舟、無(wú)頭舟，蟋姑拜，癢病在病因病機(jī)、癥狀和治療方法等方面

什么區(qū)別？

3、疔的致病因素有哪些基本特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及治療有哪些規(guī)律？

4、疔瘡是一種性質(zhì)的疾??？

5、幾種手足疔瘡成膿后切開(kāi)排膿各采取什么切口？

復(fù)習(xí)思考題，

作業(yè)題

實(shí)施情況及分析

注：I、“教案續(xù)頁(yè)”小四號(hào)黑體，右對(duì)齊。

2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。

頁(yè)碼居中

教案首頁(yè)

第2次課授課時(shí)間：教案完成時(shí)間:

課程名稱(chēng)中醫(yī)外科學(xué)年級(jí)專(zhuān)業(yè)、層次

任課教師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)授課方式講授學(xué)時(shí)2

第六章瘡瘍

授課題目（章、節(jié)）第三節(jié)癰、第四節(jié)發(fā)、第五節(jié)有頭疽、第六節(jié)無(wú)頭疽

基本教材及主要參考書(shū)：

1、中醫(yī)外科學(xué)（普通高等教育中醫(yī)藥類(lèi)規(guī)范教材，陸德銘主編）2003：10

2、中醫(yī)外科學(xué)（全國(guó)高等中醫(yī)院校函授教材，金之剛周異群主編）1994：1

3、外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，第六版）

教學(xué)目的與要求：

1、了解癰的基本概念及臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)化過(guò)程及辯證治療；

2、了解發(fā)的病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)及辯證治療方法。

3、了解有頭疽的基本概念及臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)化過(guò)程及辯證治療；

4、了解無(wú)頭疽的病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)及辯證治療方法。

大體內(nèi)容與時(shí)間安排，教學(xué)方法：

大體內(nèi)容與時(shí)間安排：

癰和發(fā)：1學(xué)時(shí)

有頭疽和無(wú)頭疽：1學(xué)時(shí)

教學(xué)方法：多媒體輔助課堂講授

教學(xué)重點(diǎn)，難點(diǎn)：

重點(diǎn)：1、疽的病因病機(jī)、辨證及治療上的規(guī)律；2、發(fā)的分類(lèi)及辯證、治療方法；3、

有頭疽、無(wú)頭疽的病因病機(jī)、辨證及治療上的規(guī)律；4、有頭疽、無(wú)頭疽的分類(lèi)及不同的辯

證治療方法。

難點(diǎn)：1、癰、發(fā)的辯證施治。2、有頭疽、無(wú)頭疽的辯證施治

注：1、“教案首頁(yè)”二號(hào)宋體，居中。

2、其余各項(xiàng)標(biāo)題欄五號(hào)宋體。

頁(yè)碼居中

（教案續(xù)頁(yè)）

輔助手段和時(shí)間

基本內(nèi)容

分配

第三節(jié)癰課堂采用多媒體幻燈片，將

概述各種疾病的臨床病征及特點(diǎn)

?1、癰者，壅也。氣血壅閉，阻遏不通。表現(xiàn)出來(lái)，以求直觀，清晰。

?內(nèi)癰、外癰增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)。

?2、癰：發(fā)生于皮肉之間的急性化膿性疾患。癰和發(fā)：1學(xué)時(shí)

?3、特點(diǎn)：有頭疽和無(wú)頭疽：1學(xué)時(shí)

?A、局部紅腫熱痛（少數(shù)初起白腫）

?B、發(fā)病迅速

?C、范圍2—3寸（6—9cm）

?D、一般不損筋傷骨，也不易造成毒邪內(nèi)陷

頸癰

?1、頸癰：發(fā)生在頸部?jī)蓚?cè)的急性化膿性疾病。

?又名痰毒

?2、本病特點(diǎn)：

?A、多見(jiàn)于兒童B、初起局部白腫熱痛，腫塊

邊界清楚C、具有明顯的風(fēng)溫外感癥狀。

?頸部急性化膿性淋巴結(jié)炎

病因病機(jī)

《瘍科心得集》：“頸癰生于頸之兩側(cè)，多因風(fēng)溫痰熱而發(fā)。

蓋風(fēng)溫外襲，必鼓動(dòng)其肝木，而相火亦因之俱動(dòng)，相火上

逆，脾中痰熱隨之。頸為少陽(yáng)絡(luò)脈循行之地，其循經(jīng)之邪

至此而結(jié)，故發(fā)癰也”。

?1、外感風(fēng)溫痰熱

?頸位人體上部，易受風(fēng)邪襲之。風(fēng)溫、風(fēng)熱之邪

夾痰侵襲少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)結(jié)于頸側(cè)而發(fā)癰腫。

?2、肝胃火毒夾痰熱上攻

?3、頭面、口腔染毒誘發(fā)

?頭面部將瘡及乳蛾、口疳、蘸齒之邪毒循經(jīng)結(jié)于

頸部

臨床表現(xiàn)

?1、多見(jiàn)于兒童

?2、部位：頸旁?xún)蓚?cè)最多見(jiàn)，頜下、耳后、須下等

處亦可發(fā)生。

?3、7—10天內(nèi)

?A、初起頸側(cè)淋巴結(jié)腫大，卵圓形，堅(jiān)硬、觸痛,

可以移動(dòng)，皮色多不紅。

?B、繼續(xù)發(fā)展局部紅腫、發(fā)熱、疼痛，炎癥常累

及周?chē)M織引起淋巴結(jié)周?chē)?，粘連、不易推動(dòng)。

?C、經(jīng)治療多在1周內(nèi)炎癥消退，腫大淋巴結(jié)縮

小恢復(fù)原狀。

?4、7—10天后

?A、化膿：如不消退，局部化膿并向外破潰，腫

消痛止。但常留有膿竇，需較長(zhǎng)時(shí)間愈合。

?B、遷延：部分病人腫大發(fā)炎淋巴結(jié)未化膿，隨

病變好轉(zhuǎn)、縮小，但不能恢復(fù)原狀，在局部遺留下

較大淋巴結(jié)并常有細(xì)菌殘留，當(dāng)身體再度受寒、過(guò)

度勞累，機(jī)體抵抗力下降，局部淋巴結(jié)再次有急性

炎癥發(fā)作。

?5、全身癥狀

?常伴有輕重不同全身癥狀：惡寒、發(fā)熱、頭痛、

口干、便秘、漫赤等外感、內(nèi)熱表現(xiàn)。

?6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血象升高

鑒別診斷

?1、舞腮（流行性腮腺炎）

?A、兒童多見(jiàn)（5—15歲），多見(jiàn)于春季。

?B、發(fā)于一側(cè)或雙側(cè)腮部，色白漫腫，酸脹，不

痛。

?C、不化膿，多一周內(nèi)消退

?D、有傳染性

?E、有時(shí)可引起腮腺炎性睪丸炎（子癰）

?2、瞥核（淋巴結(jié)腫大）

?頭面部局部感染引起，形態(tài)小而局限，推之活動(dòng)，

無(wú)全身癥狀。

治療

?內(nèi)治（中醫(yī)）

?1、風(fēng)熱挾痰（初期）

?治則：散風(fēng)清熱，化痰消腫

?方藥：牛薨解肌湯加減

?2、肝胃火毒挾痰（中期）

?治則：清熱瀉火解毒，化痰消腫

?方藥：普濟(jì)消毒飲加減

?西醫(yī)：抗菌素及對(duì)癥治療

?外治

?1、初起：如意金黃膏或玉露散

?2、膿成：切開(kāi)排膿，為避免竇道形成，用八二丹

藥線引流，金黃膏圍敷。

?3、潰后：膿盡應(yīng)用生肌玉紅膏。

其它類(lèi)型的癰

?癰總的來(lái)說(shuō)是發(fā)于皮肉之間（淺表），是腋、

易潰、易斂,不易損筋傷骨,一般不引起內(nèi)陷。

?頸癰：兒童多見(jiàn)，病變多來(lái)自鼻咽部感染（上

呼吸道）。中醫(yī)：風(fēng)溫、風(fēng)熱；病位：上焦；性質(zhì):

風(fēng)邪犯上；治療：疏風(fēng)清熱。

?委中毒（癰）、胯腹癰（魚(yú)口、便毒、橫疹疽、

陰疽）：

?發(fā)生于人體下部，成人多見(jiàn)，多來(lái)自足癬并發(fā)感

染或下肢損傷后感染。

?病位：下焦；證多屬濕熱下注；治療：清熱利濕。

?容易引起下肢活動(dòng)功能障礙，表現(xiàn)為筋縮，不能

屈伸。收口后要注意盡早功能鍛煉。

?外治委中癰應(yīng)注意防止袋膿，使用墊棉法。

?臍癰

?是一種特殊的癰，發(fā)生于人體中部，多見(jiàn)于初生

嬰兒。由臍帶感染或因先天性畸形（卵黃管殘留或

臍尿管閉合不全）而引發(fā)。因小兒為稚陰稚陽(yáng)之體,

抗邪能力不足，故易發(fā)生邪毒內(nèi)陷及膿毒擴(kuò)散等

嚴(yán)重全身癥狀，局部易發(fā)生臍漏或腸漏。

?病位：中焦；性質(zhì)：氣火生中；治療以清火解毒

為主。

?臍漏者，可作瘦管切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)等。

?腋癰：

?又稱(chēng)夾肢癰、夾癰。

?急性化膿性腋下淋巴結(jié)炎。

?證多屬肝脾氣結(jié)，熱毒壅滯。治療：清肝解郁，

解毒消腫。

?因局部皮膚松馳、折疊，易出現(xiàn)引流不暢，形成

袋膿、瘦管。外治時(shí)應(yīng)注意循經(jīng)直開(kāi)，低位引流，

膿盡應(yīng)用墊棉法。

其它部位的癰

第四節(jié)發(fā)

概述

I、發(fā)：《醫(yī)學(xué)大辭典》：“癰之大者名發(fā)"。一般把來(lái)勢(shì)迅猛

而大于癰的外瘍稱(chēng)之為“發(fā)

急性發(fā)作、發(fā)展變化快、面積范圍大。

2、本病特點(diǎn)：

A、皮膚疏松的部位B、急性發(fā)病、紅腫成片、灼熱疼

痛、中心明顯、四周較淡、邊緣不清C、數(shù)日后，皮膚濕

爛，色黑腐潰；或中軟不潰D、明顯的全身癥狀

3、癰、疽（有頭疽）、發(fā)

4、相當(dāng)于不同部位的急性蜂窩織炎和膿腫（特別是較深部

位的膿腫）

急性蜂窩織炎

是山于溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌或厭氧性細(xì)菌侵

入機(jī)體后引起的皮下組織、筋膜下、肌間隙、腹膜后組織

或盆腔等處疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。

感染一旦發(fā)生即迅速擴(kuò)展，與正常組織無(wú)明確界限，常

很快引起廣泛的組織壞死。

若為溶血性鏈球菌感染，由于鏈激酶和透明質(zhì)酸醐的作

用，病變度延更為迅速。

膿腫

是急性炎癥過(guò)程中在組織、器官或體腔內(nèi)出現(xiàn)的局限性

膿液積聚，四周有-完整的腔壁。常見(jiàn)致病菌為毒力強(qiáng)且

有凝固血漿能力的金黃色葡萄球菌。

炎癥組織因受細(xì)菌產(chǎn)生的毒素或酶的作用，發(fā)生壞死溶

解，形成膿腔，腔內(nèi)的滲出物、壞死組織、膿細(xì)胞和細(xì)菌

等共同組成膿液；膿液中還有較多的纖維蛋白，能形成網(wǎng)

狀支架，使病變限制于局部。

膿腫：原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性（流注）

分為鎖喉癰、腓躺發(fā)（三里發(fā)）、手發(fā)背、足發(fā)背、臀癰

具有發(fā)病迅速、蔓延較快、部位相對(duì)較深、范圍較大、

易于潰腐（組織壞死）的特點(diǎn)。

鎖喉癰

概述

1、鎖喉癰：生于頸前正中結(jié)喉處的急性化膿性疾病。

咽喉是人體呼吸、吞咽的要沖，鎖喉有閉鎖咽喉之意。

《內(nèi)經(jīng)》一“猛疽”。指其毒勢(shì)可畏。

2、本病癥狀發(fā)生變化很快，易并發(fā)喉風(fēng)、重舌等險(xiǎn)證，

多發(fā)于兒童，是中醫(yī)外科的危急性疾病。

3、頜卜、n底部蜂窩織炎,頸部蜂窩織炎

病因病機(jī)

結(jié)喉為任脈、肝、肺、胃諸經(jīng)所主，位于人體上部，易

受風(fēng)邪侵襲。

1、多因外感風(fēng)溫、風(fēng)熱,挾痰毒之邪，侵入結(jié)喉。

2、肝、肺、胃積熱，循經(jīng)上攻，注于結(jié)喉。

3、體質(zhì)虛弱，抵抗力差，加之口、唇、齒、舌、咽等潰

爛、生疳，染毒而致。

4、麻、痘之后，體虛余毒未清，挾痰熱結(jié)聚。

臨床表現(xiàn)

1、初起：

A、起病較猛，結(jié)喉紅腫、發(fā)硬，腫勢(shì)不局限，灼熱疼

痛，發(fā)展較快，向周邊蔓延。

B、2-3日后，腫勢(shì)擴(kuò)散，可延及頸側(cè)，甚至上延腮頰,

下至胸前，向里腫連咽喉、舌下。

頜下皮膚腫脹、木硬，但無(wú)波動(dòng)，壓痛明顯，頭頸部活

動(dòng)受限。

（由于受到卜頜骨和頸筋膜的限制，感染常向上方發(fā)展,

引起口底粘膜顯著水腫，舌被推向后上方，使吞咽、呼吸

發(fā)生困難，甚至導(dǎo)致窒息）。

C、全身癥狀：感染癥狀明顯，高熱、煩渴、身困痛，大

便干，小便黃赤。

2、中期

A、腫勢(shì)局限，范圍變小，根腳收束，易膿、易潰

順證

B、若腫勢(shì)漸趨局限，中軟應(yīng)指，穿刺有膿液

成膿

C、腫勢(shì)散漫、根腳放大，范圍不能局限，難以潰膿

逆證

3、潰后

鑒別診斷

頸癰

1、頸部?jī)蓚?cè)2、都是兒童多見(jiàn)3、腫塊4、皮色不

紅紅腫熱痛5、部位較淺6、全身癥狀相對(duì)較輕

7、易膿、易潰、易斂

治療

內(nèi)治

1、初起：

證屬：風(fēng)溫挾痰，毒熱結(jié)聚

治則：散風(fēng)清熱，化痰解毒

方藥：普濟(jì)消毒飲加減

2、潰后：

證屬：熱傷胃陰

治則：益胃養(yǎng)陰，清熱解毒

方藥：益胃湯加減

抗感染

（略）

外治

1、盡早切開(kāi)減張，排毒

2、刀法應(yīng)循經(jīng)直開(kāi)，不一定等待波動(dòng)出現(xiàn)，要早期切開(kāi)

引流。

在下頜骨體內(nèi)側(cè)作平行切口，起自下頜角到須部止。

切開(kāi)皮膚、頸闊肌、頸筋膜，需要時(shí)同時(shí)切開(kāi)下頜舌骨肌,

才能使引流通暢。局部可給予抗菌素沖洗；

有窒息現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)即行氣管切開(kāi)術(shù)。

3、中醫(yī)外治

初起：張力不高時(shí)，箍圍束毒，勤換調(diào)和液體，保持濕

潤(rùn)，使藥物易于透達(dá)。

膿成切開(kāi)

潰后：九一丹、八二丹藥線引流，外敷金黃膏；膿盡改

用生肌玉紅膏或生肌白玉膏。

其它的發(fā)

手發(fā)背與托盤(pán)疔鑒別：

托盤(pán)疔：其腫亦可波及整個(gè)手背，但紅熱觸痛以掌心中

部明顯，膿成后波動(dòng)亦在掌中。

第五節(jié)有頭疽

概述

1、有頭疽是一種發(fā)生于皮膚肌肉之間的急性化膿性疾病。

相當(dāng)于西醫(yī)的“癰”，是多個(gè)相鄰的毛囊和皮脂腺的急性

化膿性感染。

2、特點(diǎn)：

A、初起粟粒樣膿頭，紅腫熱痛

B、易向深部及周?chē)鷶U(kuò)散，膿頭逐漸增加，潰爛后狀如蓮

蓬、蜂窩

C、范圍大，常超過(guò)9cm,甚至＞30cm

D、多發(fā)于皮膚厚韌的部位，如腦后、項(xiàng)背部

E、多發(fā)于中老年、虛弱者、消渴者。

F、嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)陷

3、多為金黃色葡萄球菌感染，先從一個(gè)毛囊底部開(kāi)始，沿

深部阻力較小的脂肪組織蔓延至皮下深筋膜，再沿深筋膜

向四周擴(kuò)散，累及鄰近的許多脂肪組織柱，然后向上穿入

毛囊群而形成多個(gè)膿頭。因此外觀為多發(fā)膿頭，伴紅腫熱

痛，深部為膿液在皮下擴(kuò)散積聚，形成膿腫。

病因病機(jī)

臨床表現(xiàn)

1、順證

依據(jù)病程變化，其順證多分為三期四候。

初期：患部起腫塊，上有粟粒樣膿頭，腫塊漸向周?chē)鷶U(kuò)

大，膿頭增多，紅腫灼熱疼痛，初起即發(fā)熱，惡寒、頭

痛等癥。早期呈大片醬紅色炎癥浸潤(rùn)區(qū)，高出體表約1cm,

堅(jiān)硬水腫，與正常組織界限不清。

中期（潰膿期）：接著中央?yún)^(qū)皮膚逐漸出現(xiàn)多個(gè)粟粒狀膿

栓，脫落較慢，先后破潰而呈蜂窩狀，溢出膿血狀分泌物。

瘡面漸漸腐爛似蜂窩、蓮蓬，腫塊范圍常超過(guò)9cm、、

伴明顯全身癥狀，壯熱、口渴、便秘、漫赤。如潰膿順利，

膿液順暢流出，則熱退腫輕，病情緩解，停止發(fā)展。

以后中央部壞死、液化、塌陷、變軟，患處劇痛，常

有擴(kuò)展趨勢(shì)及明顯全身癥狀。如處理不當(dāng)及因正氣虛弱，

可以發(fā)生疽毒內(nèi)陷（膿毒敗血癥）。

收U期：膿液及腐爛壞死組織逐漸脫落，新肉生長(zhǎng)。

四候：局部癥狀總病程約一月左右，初期在第1候，

潰膿第2—3候，收口期在第4候；每候7天。

成形、成膿、脫腐、生肌

2、逆證

A、陰虛水虧者，則瘡形平塌，瘡腳散漫，瘡色紫暗，

不易化膿，或膿水稀少；有的帶血水，疼痛劇烈。伴高熱、

唇燥、口干、食欲不振，大便秘結(jié)，小便短赤。

此型多見(jiàn)于老年瘦弱之人，如陰液恢復(fù)，則火毒漸化，

潰膿期及收口期與順證相仿

B、氣血兩虛，不能透毒外出者，局部瘡形散漫，瘡色晦暗,

化膿遲緩，腐肉難脫，膿水清稀，色帶灰綠，悶?zāi)[脹痛，

瘡口易成空殼，伴發(fā)熱、精神不振，面色蒼白。

此型多見(jiàn)老年肥胖者，如氣血恢復(fù)，毒邪外泄，則病情

向愈。

C、內(nèi)陷

多見(jiàn)于腦疽、發(fā)背，尤以腦疽多見(jiàn)；嚴(yán)重并發(fā)癥，險(xiǎn)惡。

火陷、干陷、虛陷。

治療

1、中醫(yī)內(nèi)治

A、實(shí)證（初期和潰膿期）

主證：腫塊色紅灼熱，瘡腳散漫，上有粟粒樣膿頭，瘡

面腐爛，形似蜂窩，膿液不暢，伴疼痛、發(fā)熱（或有惡寒）、

口渴、便秘渡赤；脈滑數(shù)、舌苔黃。

治則：和營(yíng)托毒、清熱利濕

方藥：仙方活命飲加減

當(dāng)歸赤芍一一和營(yíng)祛瘀

乳香沒(méi)藥一一行瘀止痛

銀花公英生甘草一一清熱解毒

花粉一一養(yǎng)陰清熱消腫

白芷山甲一一透膿托毒外出

生首烏一一解毒、泄熱通便

白茅根一一清熱涼血利尿

若陰虛者加生地、玄參、石斛；氣血兩虛者加生黃黃、黨

參；表證明顯，加防風(fēng)、荊芥。

B、虛證

陰虛火熾：

主證：略

治則：滋陰生津，清熱解毒

方藥：竹葉黃黃湯

人參、生黃黃一一益氣托毒生地、麥冬、白芍一一

生津清熱當(dāng)歸、川鶯、皂刺一一和營(yíng)透膿托毒銀花、

黃黃、甘草一一清熱解毒竹葉一一滲濕利尿清熱

氣血兩虛（久病或素體氣血虛，順證收口期）

主證：略

治則：扶正托毒

方藥：托里消毒散（略）

2、西醫(yī)治療

抗菌素

治療原發(fā)病、支持、對(duì)癥處理

3、外治

A、初起：清熱散結(jié)、箍束毒邪

金黃膏或千捶膏

B、潰膿：透膿祛腐，清熱泄毒

金黃膏+八二丹

切開(kāi)

切口選擇：一般用"十字”、"雙十字''或“井字”形，不用“一

字”形。

長(zhǎng)度選擇：要超過(guò)炎癥范圍少許。

深度：要深達(dá)到筋膜，甚至要筋膜下。

其它：切開(kāi)后將皮瓣向四周剝離，清除所有壞死組織；

避免擠壓，防止擴(kuò)散，徹底引流（可用紗布引流，不要過(guò)

緊，但一定要到位）。

C、收口期：生肌散、墊棉法、手術(shù)清創(chuàng)

鑒別診斷

第六節(jié)無(wú)頭疽

概述

1、無(wú)頭疽是一種初起無(wú)頭，發(fā)于骨骼及關(guān)節(jié)的化膿性疾病。

2^臨床特征:

A、漫腫色白，疼痛徹骨

B、難消、難潰、難斂，易形成嘍管

C、若發(fā)生于骨骼，多在四肢長(zhǎng)管骨，容易損筋傷骨，產(chǎn)

生死骨、竇道及慢性膿瘍；發(fā)生于關(guān)節(jié)，最易造成畸形。

3、附骨疽、環(huán)跳疽

4、范圍及分類(lèi)

附骨疽

概述

1、附骨疽是種病邪深沉、附著于骨的化膿性疾病。

《千金方》：以其無(wú)破，附骨成膿，故名附骨疽。

2、發(fā)病特征：

A、好發(fā)于兒童

B、多發(fā)于四肢長(zhǎng)骨

C、局部胖腫，附筋著骨，推之不移，疼痛徹骨

D、潰后膿水淋漓，不易收口，可形成竇道，損傷筋骨。

3、命名

大腿外側(cè)一一附骨疽

大腿內(nèi)側(cè)一一咬骨疽

手足腿膊，潰后出腐骨一一多骨疽

4、化膿性骨髓炎（急慢性）

骨髓、皮質(zhì)骨和骨膜因化膿性細(xì)菌感染而引起的炎癥

病因病機(jī)（中醫(yī)）

病因病機(jī)（西醫(yī)）

1、致病菌

最常見(jiàn)金黃色葡萄球菌（75%）,其次為溶血性鏈球菌

（10%）,其他如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎雙球菌等。

2、感染途徑

A、細(xì)菌從身體其它部位的化膿性病灶經(jīng)血流傳播至骨

骼血源性骨髓炎

B、由創(chuàng)口感染引起，如開(kāi)放性骨折。

C、由鄰近軟組織感染直接蔓延到骨骼。

細(xì)菌侵入的途徑不同，引起骨骼反應(yīng)的程度各異。由創(chuàng)

口感染或鄰近軟組織感染引的骨髓炎病變較局限，臨床癥

狀一般不很?chē)?yán)重，血源性骨髓炎有典型的病理變化和臨床

癥狀。

3、按病情可分為急性、慢性。

臨床表現(xiàn)

本病主要指病后余毒，血行感染所致病變急性血源

性骨髓炎。

1、誘發(fā)因素

急性血源性骨髓炎發(fā)病前大都有一個(gè)未曾正確處理的化

膿性感染病灶，如拜、癰、扁桃體炎、咽喉炎、中耳炎、

上呼吸道感染等。

細(xì)菌血流：是造成急性血源性骨髓炎的先決條件。

正常人血液中有時(shí)可能有少量的細(xì)菌侵入，免疫系統(tǒng)可

以消滅。在體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度疲勞、受寒、著涼等情

況下，機(jī)體抵抗力，未能立即將侵入的細(xì)菌全部消滅。

小兒長(zhǎng)管骨生長(zhǎng)活躍，干命端有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)。因該

處是終未動(dòng)脈，血流緩慢，血中細(xì)菌容易在此沉積，這時(shí)

如果關(guān)節(jié)，特別是膝關(guān)節(jié)因跌倒、扭挫等損傷，以致干雕

端毛細(xì)血管網(wǎng)破裂出血，機(jī)體局部抵抗力降低后，有利于

細(xì)菌繁殖，而引起感染。若侵入的細(xì)菌數(shù)量多、毒力大則

發(fā)病重，細(xì)菌少、毒力小，則發(fā)病輕；也與抵抗力有關(guān)

2、常發(fā)生于小兒長(zhǎng)管骨干能端，80%以上為12歲以下小

兒。男:女七4:1,下肢〉上肢?？赡芘c下肢負(fù)重及易受損傷

有關(guān)；發(fā)病部位最多見(jiàn)于股骨下端和脛骨上端。也有發(fā)生

于肱骨和梯骨。

廣泛應(yīng)用抗生素后，死亡率已從過(guò)去15%下降至。?3%；

細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性、未能早期診斷和及時(shí)正確治療的

因素使部分病人療效仍不滿(mǎn)意，相當(dāng)多轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?

經(jīng)久不愈。

3、癥狀表現(xiàn)

A、起病急，開(kāi)始即有明顯全身中毒癥狀：全身不適，

納差、頭痛、煩燥、高熱，有時(shí)伴寒戰(zhàn)，或有嘔吐、驚厥。

B、初起：患肢疼痛徹骨，病兒常哭叫，肌肉痙攣，患肢

保持在半屈曲位，不肯移動(dòng)，拒絕檢查；干髓端處有持續(xù)

性劇痛，深壓痛、叩擊痛；早期常無(wú)明顯腫脹（特別是大

腿部），難以見(jiàn)到紅腫，或3—5天后可出現(xiàn)微紅微熱，皮

溫增高，有時(shí)鄰近的關(guān)節(jié)可因干髓端病變刺激而積液腫脹,

但多為清晰液體，關(guān)節(jié)無(wú)明顯壓痛；起病1—2周后有時(shí)可

發(fā)生病理骨折。

C、成膿：得病后3—4周，身熱持續(xù)不退，局部色紅胖腫，

骨脹明顯，當(dāng)骨膜下膿腫破入軟組織后，髓腔壓力解除，

疼痛可以減輕，繼而膿液穿破皮膚形成竇道，體溫逐漸下

降，疼痛緩解，轉(zhuǎn)入慢性骨髓炎階段，轉(zhuǎn)入潰后期；在急

性期內(nèi)白C計(jì)數(shù)t,可達(dá)2—4萬(wàn)，Nt,血培養(yǎng)可陽(yáng)性。

局部穿刺膿液培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌。若未能控制感染，病兒可

出現(xiàn)神志淡漠或昏迷，甚至出現(xiàn)中毒性心肌炎或休克而有

生命危險(xiǎn)（疽毒內(nèi)陷）。

D、潰后：膿腫自行穿破或經(jīng)手術(shù)切開(kāi)后，膿液流出初時(shí)

稠厚，逐漸稀薄、惡臭，淋漓不盡，遷延II久，不易收口，

轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。

特征：流膿、瘦管經(jīng)久不愈，或時(shí)發(fā)時(shí)愈，這是感染骨

腔存在或死骨存在所致。這時(shí)藥線或探針可觸到粗糙死骨。

局部常有一個(gè)至多個(gè)竇道，竇道周?chē)蛉站昧髂摽砂榘l(fā)濕

疹、膿皰、色素沉著，局部瘡口瘢痕化，凹陷收縮，常有

死骨從瘡口流出，必須死骨脫出或清除后創(chuàng)口才能愈合。

患肢變長(zhǎng)、變短、急性復(fù)發(fā)、局部惡變。

E、輔助檢查

早期診斷、早期治療對(duì)預(yù)后有決定意義。否則很容易失

去最有效治療時(shí)機(jī)而發(fā)展成為慢性骨髓炎。除了解其病史、

癥狀、體征外，還應(yīng)積極采取輔助檢查手段來(lái)明確病情。

a、血象：初起即升高。

b、X線：早期常無(wú)明顯異常，陰性表現(xiàn)也不能排除急性

骨髓炎，因此不能作為早期診斷依據(jù)。

CT較單純X線提早發(fā)現(xiàn)病變，并顯示軟組織變化。

c、骨局部分層穿刺：

對(duì)早期確診具有重要價(jià)值。

可在腫脹及壓痛最明顯處，用較粗穿刺針（帶內(nèi)芯）先

穿入軟組織，如未抽得膿液，再穿至骨膜下，若仍無(wú)膿液,

則再深入，穿破骨皮質(zhì)，進(jìn)入干箭端髓內(nèi)。切勿一次穿入

骨內(nèi)，以免將單純軟組織感染細(xì)菌帶入骨內(nèi)，人為地導(dǎo)致

骨髓感染。若抽得膿液、混濁的滲出液或血性液體時(shí)，作

涂片檢查，見(jiàn)有膿細(xì)胞或細(xì)菌時(shí)，即可確診，還要作細(xì)菌

培養(yǎng)和藥敏。

d、99-%骨影像（同位素）

對(duì)早期診斷骨髓炎有幫助。在臨床癥狀出現(xiàn)后48h內(nèi)，

因局部充血血管增多和血管擴(kuò)張，核素可濃聚于干斷端的

炎癥充血區(qū)，使病變部位得以顯示，結(jié)合臨床表現(xiàn)，有助

于確診，并能給手術(shù)引流提供準(zhǔn)確定位依據(jù)?？捎糜诙ㄎ?

但難以作出定性診斷。

e、B超：發(fā)現(xiàn)3日可見(jiàn)骨膜下膿腫暗區(qū)。

鑒別診斷

1、單純軟組織炎癥（一一流注：局部原發(fā)性膿腫或多發(fā)性、

轉(zhuǎn)移性膿腫）

A、部位：發(fā)于肌肉深部，并不附筋著骨，可發(fā)生身體

任何部位，有時(shí)可見(jiàn)此處未愈，他處又起。（急性骨髓炎好

發(fā)于長(zhǎng)管骨干斷端，股、脛多見(jiàn)）。

B、表現(xiàn)：全身中毒癥狀相對(duì)較輕，局部紅腫明顯，壓痛

較淺。

C、易于化膿、破潰，病程較短，愈合較快，一般不損骨;

（急性骨髓炎常在3-4周潰膿，易于轉(zhuǎn)為慢性，長(zhǎng)期不收

口）。

D、經(jīng)抗生素治療3天無(wú)明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，急性骨髓炎可能

性增大，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行B超、局部分層穿刺、CT等。

2、急性風(fēng)濕熱（歷節(jié)風(fēng)）

A、常波及多個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛呈游走性

B、壓痛不在骨端而在關(guān)節(jié)本身，迅速出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹或積

液，可穿刺出炎性滲出液，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并可使疼痛加

劇。

C、全身癥狀不如附骨疽嚴(yán)重。

3、骨肉瘤

A、大多發(fā)生于10-25歲青少年。

B、發(fā)病部位主要為股骨下端、脛骨上端或肱骨上端。

C、局部開(kāi)始為陣發(fā)性疼痛，以后呈鉆孔樣疼痛，難以忍

受。特點(diǎn)：夜間尤為明顯。

D、局部腫大，皮膚不紅，表面可有怒張血管。

E、惡性腫瘤，多成敗癥。

治療

中醫(yī)內(nèi)治

1、濕熱蘊(yùn)結(jié)

主證：患肢疼痛徹骨，拒按、胖腫，骨脹，皮膚微紅、

微熱，活動(dòng)不得，伴高熱寒戰(zhàn)，全身不適，口干、禊赤、

便結(jié)。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

治則：清熱化濕解毒，行瘀通絡(luò)

方藥：黃連解毒湯+五神湯加減

黃連黃柏桅子花粉忍冬藤車(chē)前草川牛膝

紫花地丁白茅根赤芍丹參

高熱煩渴一一生石膏知母瀉陽(yáng)明實(shí)熱

便結(jié)一一大黃芒硝

內(nèi)膿已成，體溫開(kāi)始下降一一可適當(dāng)去黃連、黃柏等苦

寒之品，加入太子參、黃黃、山甲、皂刺等透膿托毒。

2、氣血兩虛

主證：破潰成漏，膿水淋漓不盡，久不收口，或時(shí)發(fā)

時(shí)愈，流出死骨，伴消瘦乏力，血色白，食欲不振，舌淡

苔白，脈細(xì)弱。

治則：調(diào)補(bǔ)氣血，解毒化濕

方藥：托里消毒散

中醫(yī)外治

1、初起：金黃膏、玉露膏外敷。

2、成膿：宜早期切開(kāi)引流。

3、潰后：七三丹、八二丹藥線引流，紅油膏或沖和膏蓋貼。

清除死骨，膿液逐漸變?yōu)檎吵硪后w后，停用藥線。根據(jù)情

況使用墊棉法。促使創(chuàng)口愈合。

其它

急性期

1、局部固定

無(wú)論手術(shù)與否患肢均應(yīng)持續(xù)皮膚牽引或石膏托固定于功

能位以緩解肌肉痙攣，減輕疼痛，防止畸形，并可防止發(fā)

生關(guān)節(jié)脫位或病理性骨折。

2、抗菌素：早期聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素，有可能制止

病變發(fā)展，體溫下降后須繼續(xù)應(yīng)用抗生素4周；給藥3日

后若體溫不降、癥狀不減，應(yīng)調(diào)整抗生素，若還不能控制

感染，則需配合手術(shù)治療。

3、手術(shù)：大劑量抗生素不能控制，先行局部穿刺，如抽得

骨膜下膿液，應(yīng)作局部骨鉆孔手術(shù)，用以引流減壓，引流

越早越徹底，防止感染擴(kuò)散和緩解癥狀的效果越好?！伴_(kāi)

窗”、“引流”、“沖洗”。

4、全身支持：如中毒癥狀嚴(yán)重，可少量多次新鮮血輸入；

大量VitC,VitBi保護(hù)心臟，高蛋白飲食，降溫、補(bǔ)液，糾

酸。

手術(shù)治療

1、目的：

A、引流膿液，減少毒血癥癥狀

B、阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩?/p>

2、手術(shù)宜早，抗生素治療48—72h后，癥狀不能控制采用。

延遲手術(shù)只能達(dá)到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢

性演變。

鉆孔引流：

在干斷端壓痛最明顯處作縱行切口，切開(kāi)骨膜，放出骨

膜下膿腫內(nèi)高壓膿液。如無(wú)膿液，向兩端各剝離骨膜2cm,

不宜過(guò)廣，以免破壞骨密質(zhì)的血液循環(huán)，在干箭端以4mm

口徑鉆頭鉆孔數(shù)個(gè)，如有膿逸出，可“開(kāi)窗”。一般有骨膜

下膿腫存在時(shí)，必然還有骨內(nèi)膿腫。即使鉆孔后未發(fā)現(xiàn)有

骨內(nèi)膿腫損傷亦不大。不論有無(wú)骨內(nèi)膿腫，不要用探針去

探髓腔及刮匙刮入髓腔

傷口的處理：

1、閉式灌洗引流：在骨髓腔內(nèi)放置兩根引流管作連續(xù)沖

洗與吸引，關(guān)閉切口。置于高處的引流管以1500ml-2000ml

抗生素溶液作連續(xù)24h滴注；置于低位的引流管接負(fù)壓吸

引瓶。引流管留置3周，或體溫下降，引流液連續(xù)三次培

養(yǎng)陰性即可拔除。

2、單純閉式引流：?jiǎn)胃迂?fù)壓注液

3、傷口不縫，填充碘仿紗條，5—10天延遲縫合。

慢性期

慢性附骨疽必須等待死骨周?chē)鼩こ浞中纬桑艽嫠?/p>

骨干的作用后，方可進(jìn)行手術(shù)?？蛇x用死骨摘除、單純骨

病灶清除術(shù)、碟形手術(shù)、帶蒂肌瓣填充術(shù)、骨腔植骨術(shù)。

10年以上或數(shù)1年慢性骨髓炎，周?chē)つw惡變或不可能徹

底清除病灶，或慢性消耗、全身衰竭，須行截肢術(shù)。

環(huán)跳疽

概述

I、定義

疽毒發(fā)生于酸部環(huán)跳穴者一一環(huán)跳疽。

化膿性馥關(guān)節(jié)炎

2、不同部位

疵疽足踝疽肩中疽（過(guò)肩疽）肘疽兌

疽

3、特征

A、好發(fā)于男性?xún)和?/p>

B、局部漫腫疼痛，關(guān)節(jié)屈伸障礙

C、全身癥狀嚴(yán)重

D、潰膿后難于收斂，容易造成殘廢。

病因病機(jī)

臨床表現(xiàn)與診斷

1、好發(fā)于兒童，男〉女，嵌關(guān)節(jié)。

2、初期

A、

全身：起病急，惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛、舌紅苔黃、

脈滑數(shù)。

局部：髓部筋骨隱隱作痛、皮色不變、活動(dòng)受限（旋

轉(zhuǎn)），關(guān)節(jié)腫脹疼痛不劇烈，局部稍熱。

B、

全身：較前加重。

局部：繼而出現(xiàn)疼痛加劇，局部腫脹加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)明

顯受限，不能屈伸，處于半屈曲、外展、外旋位。

3、中期（1一2月）

全身：較前更加明顯，呈毒血癥反應(yīng)。體溫可達(dá)40—41

°C,WBCt,口渴、煩燥、便結(jié)、淺赤，舌紅苔黃燥或黃

膩，脈滑數(shù)。

局部：皮膚掀熱，皮色微紅，疼痛劇烈，常有沿