老年人多重用藥評(píng)估與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

老年人多重用藥評(píng)估與管理

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024)學(xué)習(xí)筆記PPTAgenda多重用藥定義01多重用藥的現(xiàn)狀與危害02老年患者多重用藥評(píng)估原則03老年患者多重用藥評(píng)估內(nèi)容和工具04老年患者多重用藥處方精簡(jiǎn)05多重用藥居家管理06老年人多重用藥宣教07PART01多重用藥定義老年人多重用藥在臨床上非常普遍，不僅危害老年患者的身體健康，影響生活質(zhì)量，而且增加醫(yī)療開(kāi)支。本共識(shí)總結(jié)了老年人多重用藥的現(xiàn)狀，并從用藥評(píng)估、處方精簡(jiǎn)、居家管理、用藥宣教等方面給出了相關(guān)共識(shí)意見(jiàn)，為醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識(shí)老年人多重用藥、并進(jìn)行評(píng)估和有效的干預(yù)及管理提供指導(dǎo)意見(jiàn)。一、多重用藥定義老年人多重用藥不僅危害老年人的身體健康，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用、浪費(fèi)醫(yī)療資源。70.8%多重用藥率老年人29%不良反應(yīng)發(fā)生率藥物平均服藥數(shù)8.6種總體藥費(fèi)30%+我國(guó)老年人多重用藥數(shù)據(jù)我國(guó)60歲及以上老年患者多重用藥率高達(dá)70.8%，每日平均服用藥物數(shù)量達(dá)8.6種多重用藥負(fù)擔(dān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)29%，使得只占人口總數(shù)12%的老年患者，其總體藥費(fèi)卻占全人口藥費(fèi)總支出的30%以上一、多重用藥定義共識(shí)意見(jiàn)1：多重用藥是指在同一名患者同時(shí)使用多種藥物或過(guò)多數(shù)量的藥物，通常是指同時(shí)使用5種及以上的不適當(dāng)用藥。多重用藥概述01同一名患者同時(shí)應(yīng)用多種藥物或過(guò)多數(shù)量的藥物多重用藥的界定02將使用5種及以上藥物定義為多重用藥，使用10種及以上藥物即定義為過(guò)度多重用藥用藥合理性03多重用藥分為適當(dāng)多重用藥和不適當(dāng)多重用藥適當(dāng)多重用藥04基于患者角度評(píng)估后的最佳藥物治療方案，用藥指征明確，同時(shí)可以達(dá)到理想的治療效果不適當(dāng)多重用藥05多重用藥一般是指不適當(dāng)多重用藥，即使用的藥物超過(guò)了患者的臨床指征范圍，如非治療必需的、缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的和重復(fù)用藥不適當(dāng)用藥的風(fēng)險(xiǎn)06使患者因過(guò)度或不適當(dāng)?shù)奶幏蕉斐梢恍撛诘牟涣寂R床后果，包括藥物不良反應(yīng)(ADR)、藥物相互作用(DDI)等多重用藥管理07以實(shí)踐證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少不適宜的多藥治療為目標(biāo)PART02多重用藥的現(xiàn)狀與危害臨床實(shí)踐中，老年人多重用藥非常普遍，且全球范圍內(nèi)老年人用藥數(shù)量呈現(xiàn)持續(xù)增加的態(tài)勢(shì)，老年人是藥品的主要消費(fèi)人群二、多重用藥的現(xiàn)狀與危害共識(shí)意見(jiàn)2：老年人多重用藥非常普遍，且與老年人共病數(shù)量正相關(guān)。>80老人多重用藥64.8%北京市>80老人多重用藥82.4%安徽市臨床實(shí)踐中，老年人多重用藥非常普遍，且全球范圍內(nèi)老年人用藥數(shù)量呈現(xiàn)持續(xù)增加的態(tài)勢(shì)，老年人是藥品的主要消費(fèi)人群老年人多重用藥現(xiàn)狀服用>5種藥物30%發(fā)達(dá)國(guó)家10%發(fā)達(dá)國(guó)家約30%的65歲及以上的老年人服用5種或更多的藥物，而服用超過(guò)10種藥物的老年患者約為10%，且共病數(shù)量和治療藥物數(shù)量之間具有正相關(guān)性發(fā)達(dá)國(guó)家的老年人用藥情況北京市80歲及以上老年人多重用藥比例達(dá)64.8%，安徽省更是高達(dá)82.4%中國(guó)老年人多重用藥數(shù)據(jù)2022年我國(guó)一項(xiàng)多中心的橫斷面研究中，納入研究的住院患者中用藥超過(guò)10種的比例高達(dá)50.4%住院患者用藥情況41.2%的老年人接受了5種或5種以上的藥物治療，且年齡越大多重用藥比例越高瑞士老年人用藥研究服用>10種藥物50.4%住院患者服用>10種藥物二、多重用藥的現(xiàn)狀與危害共識(shí)意見(jiàn)3：多重用藥顯著增加老年患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低老年患者生命質(zhì)量，增加住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，增加醫(yī)療成本。1.多重用藥與藥物不良反應(yīng)和醫(yī)療費(fèi)用2.多重用藥對(duì)老年人的健康危害多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)多重用藥使老年人更容易發(fā)生DDI，發(fā)生潛在性藥物毒性和ADR的風(fēng)險(xiǎn)大大增加藥物相互作用在一項(xiàng)美國(guó)的多中心研究中發(fā)現(xiàn)，老年衰弱患者中，藥物-疾病相互作用的發(fā)生率為15%~40%，藥物-疾病相互作用的風(fēng)險(xiǎn)隨藥物數(shù)量的增加而增加醫(yī)療費(fèi)用的影響多重用藥增加藥品費(fèi)用支出，瑞典的一項(xiàng)研究報(bào)告稱(chēng)，服用5種或5種以上藥物的患者處方藥支出增加了6.2%，服用10種或10種以上藥物的患者相應(yīng)支出增加了7.3%健康危害老年人多重用藥可引發(fā)ADR，加重病情，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低緊急住院風(fēng)險(xiǎn)多重用藥是老年人因不良事件緊急住院常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素死亡風(fēng)險(xiǎn)多重用藥可通過(guò)多種途徑增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，包括不適當(dāng)?shù)乃幬锾幏健⑺幬锊涣际录?、DDI和藥物依從性降低等認(rèn)知功能損害芬蘭一項(xiàng)對(duì)294名老年人進(jìn)行為期3年的前瞻性研究結(jié)果顯示，非多重用藥、多重用藥和過(guò)度多重用藥患者組認(rèn)知功能損害的比例為22%、36%和54%其他風(fēng)險(xiǎn)能加重患者的尿失禁癥狀，增加老年人跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量PART03老年患者多重用藥評(píng)估原則三、老年患者多重用藥評(píng)估原則共識(shí)意見(jiàn)4：多重用藥評(píng)估是老年綜合評(píng)估的重要組成部分，以患者為中心的老年綜合評(píng)估有助于制定個(gè)體化的藥物治療方案，降低藥源性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者用藥安全性。共識(shí)意見(jiàn)5：老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)定期評(píng)估患者的用藥方案，聚焦老年患者的用藥安全性和有效性，以期獲得最佳的臨床治療效果。以患者為中心以患者為中心的綜合評(píng)估以患者為中心的綜合評(píng)估可使醫(yī)師正確理解患者的用藥需求，直接影響醫(yī)生的治療選擇CGA在老年醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用老年綜合評(píng)估(CGA)是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)。CGA可以對(duì)老年人健康問(wèn)題進(jìn)行全面完整的評(píng)估，并提出相應(yīng)的解決方案，包括以識(shí)別和預(yù)防潛在藥物相關(guān)問(wèn)題以及提高處方質(zhì)量為目標(biāo)的藥物評(píng)價(jià)CGA的實(shí)際效果美國(guó)退伍軍人醫(yī)院的834名衰弱老年患者中，CGA使門(mén)診患者發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)下降35%，住院患者不必要用藥、不恰當(dāng)用藥和未充分用藥情況顯著減少CGA對(duì)復(fù)雜病情的評(píng)估CGA對(duì)病情復(fù)雜的老年患者進(jìn)行全面整體地評(píng)估能極大簡(jiǎn)化患者用藥，以及區(qū)分患者用藥和健康服務(wù)需求的優(yōu)先順序CGA對(duì)患者合理用藥的影響減少了發(fā)生藥源性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的合理用藥水平1.以患者為中心進(jìn)行綜合評(píng)估三、老年患者多重用藥評(píng)估原則循證依據(jù)的作用單一疾病的臨床指南并不一定適用于共病患者結(jié)合循證信息和患者臨床實(shí)際情況整體考慮01多重用藥有效性的整體評(píng)估有效性評(píng)估需基于循證信息和患者臨床實(shí)際情況整體考慮，基于多藥治療和共病患者的臨床研究證據(jù)尤為重要02安全性評(píng)估的核心核心在于要及時(shí)識(shí)別藥物不良事件并盡量減少藥物的治療風(fēng)險(xiǎn)03老年患者的ADR風(fēng)險(xiǎn)老年患者是ADR的高風(fēng)險(xiǎn)人群，在同時(shí)使用多種藥物時(shí)，必須評(píng)估DDI和ADR風(fēng)險(xiǎn)04不適當(dāng)用藥的識(shí)別老年患者用藥盡可能地識(shí)別潛在的不適當(dāng)用藥情況05工具與軟件在安全性評(píng)估中的應(yīng)用多重用藥安全性評(píng)估常需合理利用現(xiàn)有的或新興的理論、工具及軟件，改善藥物優(yōu)化干預(yù)的證據(jù)基礎(chǔ)06臨床治療團(tuán)隊(duì)的角色建議臨床治療團(tuán)隊(duì)借助此類(lèi)工具，定期檢查多重用藥患者的用藥方案072.基于循證依據(jù)評(píng)估多重用藥的有效性和安全性藥物相關(guān)的信息、實(shí)際服用藥物的完整清單、患者依從性和潛在的用藥問(wèn)題的評(píng)估用藥咨詢(xún)的內(nèi)容老年人多重用藥有效管理的核心前提是定期的審查和評(píng)估，以確認(rèn)藥物方案的持續(xù)需要、有效性和安全性。處方優(yōu)化的重要性建議所有多重用藥患者應(yīng)攜帶一份隨時(shí)更新的、完整的且易于理解的用藥清單用藥清單的作用至少每年接受1次系統(tǒng)的用藥咨詢(xún)系統(tǒng)用藥咨詢(xún)定期多重用藥評(píng)估應(yīng)成為處方優(yōu)化的常態(tài)工作，最大限度地降低老年患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)多重用藥評(píng)估常態(tài)化三、老年患者多重用藥評(píng)估原則3.多重用藥評(píng)估應(yīng)成為處方優(yōu)化的常態(tài)性工作PART04老年患者多重用藥評(píng)估內(nèi)容和工具四、老年患者多重用藥評(píng)估內(nèi)容和工具1.多重用藥適宜性評(píng)估多重用藥在老年人中非常普遍，處方中常會(huì)存在如DDI等潛在不適當(dāng)用藥(PIM)問(wèn)題，成為誘發(fā)老年患者出現(xiàn)ADR的主要危險(xiǎn)因素之一。第一類(lèi)是基于客觀標(biāo)準(zhǔn)的明確(explicit)方法于1989年制定的Beers標(biāo)準(zhǔn)，先后于1997、2003、2012、2015、2019和2023年進(jìn)行了修訂，由老年人PIM、特定疾病狀態(tài)下PIM、慎用藥物、應(yīng)避免的非感染性藥物相互作用及基于腎功能應(yīng)避免或減量服用的非感染性藥物5個(gè)列表組成，是目前運(yùn)用最廣泛的老年人多重用藥和合理用藥的評(píng)價(jià)工具（1）美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)2008年愛(ài)爾蘭科克大學(xué)組織老年醫(yī)學(xué)、老年精神病學(xué)、臨床藥學(xué)、臨床藥理學(xué)及社區(qū)醫(yī)療等相關(guān)專(zhuān)業(yè)的18名專(zhuān)家共同商議并通過(guò)德?tīng)柗品ㄟ_(dá)成共識(shí)而制定的STOPP/START準(zhǔn)則，于2014年更新至第2版，其中包括PIM標(biāo)準(zhǔn)和潛在遺漏處方(PPOs)標(biāo)準(zhǔn)，主要用于老年患者PIM的評(píng)估（2）愛(ài)爾蘭科克大學(xué)我國(guó)于2018年2月發(fā)布了《中國(guó)老年患者潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)(2017版)》。（3）我國(guó)第二類(lèi)是基于主觀判斷的模糊(implicit)方法該方法是針對(duì)患者所用藥物提出10個(gè)問(wèn)題：(1)藥物的適應(yīng)證是否正確?(2)藥物對(duì)病情的治療是否有效?(3)藥物劑量是否正確?(4)藥物用法是否正確?(5)藥物使用給藥途徑是否適宜?(6)是否有臨床意義的藥物-藥物相互作用?(7)是否有臨床意義的藥物-疾病相互作用?(8)是否存在重復(fù)用藥?(9)藥物治療療程是否適宜?(10)是不是最經(jīng)濟(jì)的藥物?該方法以患者為中心，可以使多重用藥評(píng)估過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化；但要求具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，更需要患者的配合和時(shí)間的投入。四、老年患者多重用藥評(píng)估內(nèi)容和工具2.老年患者用藥依從性評(píng)估老年患者用藥依從性評(píng)估老年患者由于多重用藥、認(rèn)知功能減退、主觀性強(qiáng)等因素，導(dǎo)致其服藥依從性較差，主要表現(xiàn)為誤服、忘服以及隨意增減藥物種類(lèi)或劑量等，不僅影響藥物療效，還會(huì)加重病情、導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)老年患者依從性問(wèn)題直接評(píng)估法與間接評(píng)估法，見(jiàn)表1；自我報(bào)告和某些非客觀的衡量標(biāo)準(zhǔn)(通常只評(píng)估對(duì)藥物的態(tài)度，而不是行為)是評(píng)估口服藥物依從性的主要手段用藥依從性的評(píng)估方法主觀評(píng)估是基于個(gè)人(患者、護(hù)理者、提供者)的報(bào)告，或者包括審查關(guān)于患者依從性的圖表文檔或書(shū)寫(xiě)的處方，并整合數(shù)據(jù)以形成依從性判斷主觀評(píng)估方法參考上述量表結(jié)合自己研究需求設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估工具的定制化要求測(cè)評(píng)個(gè)人執(zhí)行的與依從性相關(guān)的行為(打開(kāi)瓶子或攝入帶有電子數(shù)據(jù)捕獲的藥丸或填寫(xiě)處方)，或者檢測(cè)生物樣本(如血漿、尿液)客觀測(cè)量方法建議在應(yīng)用前進(jìn)行亞組人群的信效度考評(píng)，必要時(shí)可根據(jù)具體情況同時(shí)采用主觀評(píng)估方法與客觀測(cè)量方法評(píng)估工具的選擇與應(yīng)用Morisky依從性量表漢化版Morisky依從性量表ARMS量表常用的依從性評(píng)估工具四、老年患者多重用藥評(píng)估內(nèi)容和工具2.老年患者用藥依從性評(píng)估評(píng)估方式描述適用人群優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)直接評(píng)估法

生物檢測(cè)測(cè)定血、尿中藥物或其代謝產(chǎn)物、生物標(biāo)志物水平，通過(guò)檢測(cè)結(jié)果，推測(cè)藥物濃度，評(píng)估患者用藥行為小樣本研究精確、客觀不同患者存在藥動(dòng)學(xué)方面變異；如長(zhǎng)期使用，價(jià)格昂貴

直接觀察洽療測(cè)定直接觀察患者服藥行為短期或一次性服藥對(duì)象直接、客觀不適合長(zhǎng)期洽療人群間接評(píng)估法

自我報(bào)告通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、訪談或每日日記詢(xún)問(wèn)患者的治療依從性。常用問(wèn)卷有Morisky依從性量表、藥物依從性評(píng)定量表(MARS)、日常服藥量表(TRQ)、簡(jiǎn)明依從性評(píng)定量表(BARS)、藥物依從性問(wèn)卷(MAQ)、Hil-Bone依從性問(wèn)卷等適用范圍廣，各問(wèn)卷信效度不同、各自的適用對(duì)象不同簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，可收集社會(huì)、環(huán)境及

行為因素的所有信息，易于臨床實(shí)踐主觀，易出現(xiàn)回憶偏差和報(bào)告偏倚

藥物事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(MEMS)通過(guò)藥盒上安裝的藥物電子信息監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者打開(kāi)藥盒的時(shí)間、次數(shù)以及取藥數(shù)量主要用于臨床研究計(jì)數(shù)器所存儲(chǔ)的記錄能被特定計(jì)算機(jī)軟件識(shí)別及分析，并繪制詳盡服藥曲線，供醫(yī)護(hù)人員客觀迅速判斷服藥者依從程度較新的方法，相關(guān)設(shè)備昂貴

剩余藥量計(jì)數(shù)通過(guò)直接計(jì)數(shù)患者剩余藥物數(shù)量，計(jì)算患者已服用的藥物數(shù)量臨床試驗(yàn)最傳統(tǒng)的做法，直觀要求醫(yī)護(hù)人員熟知患者醫(yī)囑處方藥量、服用方法及每次給藥日期，不能證實(shí)減少的藥物是否真正全部被患者所服用，可能高估依從性

電子藥物記錄通過(guò)電子醫(yī)療系統(tǒng)計(jì)算藥物購(gòu)買(mǎi)率(MPR)或藥物天數(shù)覆蓋率(PDC)慢性疾病患者長(zhǎng)期依從性監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)不能記錄其他途徑購(gòu)買(mǎi)藥物及買(mǎi)后未服用藥物；存在數(shù)據(jù)滯后性表1

常用用藥依從性評(píng)估工具四、老年患者多重用藥評(píng)估內(nèi)容和工具3.藥物不良反應(yīng)評(píng)估和判別共識(shí)意見(jiàn)6：老年人多重用藥評(píng)估包括潛在不適當(dāng)用藥、用藥依從性、DDI和ADR等內(nèi)容。共識(shí)意見(jiàn)7：老年患者多重用藥評(píng)估可借助Beers標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)評(píng)估工具，重點(diǎn)評(píng)價(jià)潛在不適當(dāng)。01老年多重用藥患者是ADR的高風(fēng)險(xiǎn)人群ADR的高風(fēng)險(xiǎn)人群02ADR因果關(guān)系的判別是ADR報(bào)告過(guò)程中的一個(gè)重要步驟，以評(píng)估發(fā)生的藥物不良事件是否與目標(biāo)藥物相關(guān)，需評(píng)估相關(guān)程度有多少，是否與其他藥物疾病緊密相關(guān)等，以避免處方級(jí)聯(lián)的發(fā)生ADR因果關(guān)系判別的重要性03世衛(wèi)：WHO-UMC評(píng)定法我國(guó)：藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法法國(guó)：NADRPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)ADR因果關(guān)系評(píng)估方法四、老年患者多重用藥評(píng)估內(nèi)容和工具4.藥物間相互作用評(píng)估共識(shí)意見(jiàn)8：老年患者多重用藥評(píng)估可借助用藥依從性評(píng)估工具，評(píng)價(jià)患者的用藥依從性，并以此為基礎(chǔ)有針對(duì)性地提高患者用藥的依從性，保障患者的精準(zhǔn)、規(guī)律用藥。共識(shí)意見(jiàn)9：老年患者多重用藥所致的藥物不良反應(yīng)事件可借助ADR因果關(guān)系評(píng)估方法進(jìn)行判別，評(píng)價(jià)多重用藥與患者不適癥狀間的關(guān)系，避免處方瀑布，減少多重用藥。DDI級(jí)別策略X級(jí)避免使用D級(jí)調(diào)整方案C級(jí)監(jiān)測(cè)下使用B級(jí)無(wú)需調(diào)整A級(jí)未報(bào)道相互作用國(guó)內(nèi)外DDI評(píng)估數(shù)據(jù)庫(kù)02Drug-Reax、Drug

InteractionsFacts、Lexi-Interact、Pharmavista等DDI評(píng)估01DDI評(píng)估更多關(guān)注2種或者2種以上的藥物同時(shí)使用時(shí)發(fā)生的藥效學(xué)或者藥動(dòng)學(xué)方面的改變，因此多重用藥中針對(duì)DDI進(jìn)行評(píng)估對(duì)保障老年患者的安全用藥尤為重要。信息化技術(shù)在DDI評(píng)估中的應(yīng)用04可借助信息化技術(shù)手段，將老年人多重用藥評(píng)估工具融入處方前置審核系統(tǒng)和醫(yī)師工作站，規(guī)范臨床合理用藥，做到老年人多重用藥管理的同質(zhì)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。藥物相互作用評(píng)估的實(shí)施流程03利用Lexicomp數(shù)據(jù)庫(kù)查詢(xún)循證依據(jù)的文獻(xiàn)調(diào)研臨床醫(yī)生溝通與反饋建議參照DDI數(shù)據(jù)庫(kù)(如UpToDate軟件中Lexicomp數(shù)據(jù)庫(kù))的標(biāo)準(zhǔn)，采用信息化的手段將DDI級(jí)別分為5級(jí)PART05老年患者多重用藥處方精簡(jiǎn)五、老年患者多重用藥處方精簡(jiǎn)共識(shí)意見(jiàn)10：老年患者處方精簡(jiǎn)是在老年綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，考慮患者的實(shí)際用藥情況和治療效果，以患者為中心進(jìn)行用藥方案的優(yōu)化。此過(guò)程需要患者的配合，醫(yī)患共同的決策，以期提高患者的用藥適宜性和安全性。指導(dǎo)與監(jiān)督：在醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行考慮因素：患者的醫(yī)療狀況、機(jī)體功能和藥物使用偏好目的：減少或停用不恰當(dāng)或不再獲益的藥物1.處方精簡(jiǎn)定義2003年，Woodward首次引入處方精簡(jiǎn)(deprescribing)的概念，并提出了處方精簡(jiǎn)的五項(xiàng)原則2.處方精簡(jiǎn)的歷史檢查所有服用藥物確定停用藥物種類(lèi)制定停用藥物方案與患者和護(hù)理人員合作制定計(jì)劃隨訪并監(jiān)護(hù)記錄精簡(jiǎn)結(jié)果3.處方精簡(jiǎn)的五項(xiàng)原則處方精簡(jiǎn)的重要性處方精簡(jiǎn)是一個(gè)權(quán)衡利弊的系統(tǒng)性工作，不僅考慮每種藥物的治療風(fēng)險(xiǎn)，還應(yīng)考慮因藥物-藥物之間藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相互作用導(dǎo)致的多種藥物累積風(fēng)險(xiǎn)患者的健康狀況、護(hù)理目標(biāo)及對(duì)目前治療方案的依從性均是處方精簡(jiǎn)過(guò)程中需要考慮的因素處方精簡(jiǎn)考慮因素以患者為中心：積極干預(yù)過(guò)程患者配合：需要患者的積極參與醫(yī)患：共同參與決策過(guò)程監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)以評(píng)估效果處方精簡(jiǎn)的實(shí)施五、老年患者多重用藥處方精簡(jiǎn)關(guān)鍵步驟詳細(xì)過(guò)程1.明確患者目前正在服用的藥物以及服用的原因要求患者(及其護(hù)理人員)攜帶所有的藥物(包括處方藥物、補(bǔ)充藥物、替代藥物和非處方藥物)，或者進(jìn)行家訪；客觀地詢(xún)問(wèn)患者是否遵醫(yī)囑服用，是否有任何未常規(guī)服用的處方藥，若有，則詢(xún)問(wèn)未服藥的理由(如價(jià)格高、藥物不良反應(yīng)等)2.根據(jù)藥物的整體風(fēng)險(xiǎn)，確定處方精簡(jiǎn)干預(yù)的程度根據(jù)以下兩點(diǎn)明確并評(píng)估藥物誘導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)：(1)藥物因素：藥物總數(shù)(最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素)、使用高危藥物、曾出現(xiàn)過(guò)藥物毒性；(2)患者因素：80歲以上、認(rèn)知障礙、多種并發(fā)癥、物質(zhì)濫用、多重處方、依從性差3.評(píng)估每種藥物被精簡(jiǎn)的可行性：不具有有效指征的藥物；處方聯(lián)級(jí)的藥物；弊大于利的藥物；無(wú)法控制疾病或癥狀已經(jīng)緩解的藥物；無(wú)法帶來(lái)更多獲益的預(yù)防性藥物；患者無(wú)法承擔(dān)治療負(fù)擔(dān)的藥物診斷模糊的藥物；診斷明確但無(wú)明顯獲益證據(jù)的藥物(如伊伐布雷定用于治療穩(wěn)定性心絞痛，隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)無(wú)獲益)；連續(xù)服藥(如雙膦酸鹽服用5年以上)或超過(guò)一定年齡(如70歲以上患者的激素治療)不再獲益的藥物；用來(lái)抵抗其他藥物不良反應(yīng)的藥物(如鉀補(bǔ)充劑用來(lái)對(duì)抗利尿劑的不良反應(yīng))；老年人慎用的藥物；特殊人群禁用的藥物(如非選擇性β受體阻滯劑禁用于哮喘患者)；具有典型不良反應(yīng)的藥物(如鈣通道阻滯劑引起便秘)；詢(xún)問(wèn)患者“從你服用這種藥物以后，有沒(méi)有感覺(jué)到什么改變?”，若否，則考慮停藥；詢(xún)問(wèn)患者“你是否還有不適癥狀?如咳嗽、頭疼等，你感覺(jué)是否需要繼續(xù)服用藥物?”，如果藥物的目標(biāo)是自我限制性、輕度、間歇性的，或者通過(guò)非藥物干預(yù)(如改變飲食、禁酒)可以實(shí)現(xiàn)，則考慮停藥；終末期患者不可能獲益的藥物；具有特殊治療負(fù)擔(dān)的藥物(如吞咽困難、自付費(fèi)用、監(jiān)測(cè)要求)4.考慮精簡(jiǎn)藥物的優(yōu)先級(jí)決定藥物停用順序可能取決于以下3點(diǎn)：(1)危害最大、獲益最低的；(2)最容易停止的，即停藥反應(yīng)或疾病反跳的可能性最??；(3)患者停藥意愿最強(qiáng)的。建議可從高危害/低獲益到低危害/高獲益將藥物進(jìn)行排序，并依次停藥，見(jiàn)圖15.實(shí)施并監(jiān)測(cè)停用藥物方案向患者解釋管理計(jì)劃并征得同意。一次停止1種藥物，使損傷(停藥反應(yīng)或疾病復(fù)發(fā))和益處(藥物不良反應(yīng)的解決)可以歸因于特定的藥物，必要時(shí)可以加以糾正。對(duì)于停藥可能引起的戒斷反應(yīng)，應(yīng)指導(dǎo)患者(或監(jiān)護(hù)人)關(guān)注并報(bào)告此類(lèi)事件。同所有醫(yī)務(wù)人員和其他相關(guān)人員(護(hù)工、家人)溝通計(jì)劃和突發(fā)情況。詳細(xì)記錄處方精簡(jiǎn)的理由和結(jié)果表2處方精簡(jiǎn)的五步法五、老年患者多重用藥處方精簡(jiǎn)圖1處方精簡(jiǎn)流程圖1.無(wú)獲益：明顯毒性、無(wú)適應(yīng)證、明顯禁忌證或處方聯(lián)級(jí)?3.癥狀或疾病藥物：癥狀穩(wěn)定或消失?4.預(yù)防藥物：由于預(yù)期壽命有限，潛在的收益不太可能實(shí)現(xiàn)?繼續(xù)藥物治療停止藥物治療2.弊大于利：不良反應(yīng)大于療效或者潛在未來(lái)的獲益?如果停止藥物治療，停藥癥狀或疾病復(fù)發(fā)是否有可能出現(xiàn)?減少藥物劑量并監(jiān)測(cè)停藥反應(yīng)癥狀穩(wěn)定或消失?重新開(kāi)始藥物治療是是是是是是否否否否否否共識(shí)意見(jiàn)11：處方精簡(jiǎn)是管理多重用藥和不恰當(dāng)用藥的重要措施,“五步法”是目前業(yè)界較為認(rèn)可的處方精簡(jiǎn)方法。處方精簡(jiǎn)的好處減少不恰當(dāng)藥物使用優(yōu)化處方減少藥物不良反應(yīng)處方精簡(jiǎn)的挑戰(zhàn)處方因素：缺乏指南和循證醫(yī)學(xué)支持醫(yī)師擔(dān)憂：對(duì)停藥后患者健康狀況的擔(dān)憂患者因素：患者可能不愿意改變長(zhǎng)期服用的藥物社會(huì)因素：患者、家屬及護(hù)理人員的接受度阻礙處方精簡(jiǎn)的因素時(shí)間與資金限制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通交流不足醫(yī)學(xué)信息不足：無(wú)法解決患者對(duì)停藥的擔(dān)憂處方精簡(jiǎn)的潛力與核心保障用藥安全：對(duì)老年患者尤其重要核心：確定用藥適宜性，權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)未來(lái)方向加強(qiáng)指南制訂：提供更多指導(dǎo)和支持加大宣教力度：向患者及家屬普及處方精簡(jiǎn)知識(shí)廣泛應(yīng)用：解決老年患者多重用藥問(wèn)題共識(shí)意見(jiàn)12：受處方、患者和社會(huì)等諸多因素的影響,處方精簡(jiǎn)仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn),尚缺乏統(tǒng)一的精簡(jiǎn)方法和指南,處方精簡(jiǎn)后臨床效果評(píng)價(jià)也是一個(gè)難點(diǎn)。PART06多重用藥居家管理六、多重用藥居家管理共識(shí)意見(jiàn)13：老年人用藥居家管理是老年人多重用藥管理的重要環(huán)節(jié)，其主要內(nèi)容以藥物治療管理為中心，以家庭藥師和家庭醫(yī)師為主,為老年患者提供MTM服務(wù)。家庭醫(yī)師和家庭藥師的興起新模式：在社區(qū)中逐漸開(kāi)展發(fā)展背景：國(guó)家政策推進(jìn)藥師服務(wù)質(zhì)量提升01老年多重用藥患者的管理主力軍：家庭醫(yī)師和家庭藥師研究結(jié)果：患者用藥依從性和合理用藥情況顯著改善02藥物治療管理（MTM）藥師角色：參與慢病治療，促進(jìn)患者自我管理主要工作模式：MTM服務(wù)03MTM服務(wù)的重要性目標(biāo)患者：慢性病患者，用藥療程長(zhǎng)，用藥種類(lèi)多，依從性不佳服務(wù)需求：對(duì)藥師的MTM服務(wù)需求高04MTM服務(wù)內(nèi)容藥物重整藥品宣教用藥教育生活方式教育等六、多重用藥居家管理現(xiàn)用藥物、保健品、疾病和藥物相關(guān)的癥狀、相關(guān)檢查結(jié)果、既往史和個(gè)人史評(píng)估用藥治療方案收集用藥相關(guān)信息分析問(wèn)題原因處方精簡(jiǎn)，藥物重整提出建議用藥指導(dǎo)用藥咨詢(xún)隨訪評(píng)估以說(shuō)明書(shū)為依據(jù)，結(jié)合指南、專(zhuān)家共識(shí)，查閱書(shū)籍及文獻(xiàn)，使用檢索工具對(duì)患者目前使用藥物的適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性進(jìn)行評(píng)估對(duì)患者目前存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、整理，考慮優(yōu)化方案具體精簡(jiǎn)和重整方案見(jiàn)前文巧妙地對(duì)患者的用藥提出建議，避免寫(xiě)醫(yī)生的醫(yī)囑出現(xiàn)明顯對(duì)立導(dǎo)致患者理解混亂，采用簡(jiǎn)單易懂的方法讓患者理解藥物重整的必要用藥指導(dǎo)最主要的目的是提高患者的用藥依從性，需根據(jù)患者依從性不伴的具體原因針對(duì)性地進(jìn)行用藥指導(dǎo)，就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)宣教確認(rèn)患者是否存在用藥疑問(wèn)對(duì)于用藥復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病多，多重用藥問(wèn)題嚴(yán)重的患者需要定期隨訪評(píng)估存在問(wèn)題沒(méi)有問(wèn)題隨訪圖2家庭藥師藥物治療管理服務(wù)流程7步用藥評(píng)估家庭藥師可以根據(jù)2018年蘇格蘭關(guān)于多重用藥的指南中7步來(lái)對(duì)患者的用藥進(jìn)行評(píng)估:(1)確定什么對(duì)患者重要;(2)確定必需的用藥;(3)確定不必要的用藥;(4)判定藥物的療效;